Anda di halaman 1dari 6

NASKAH KERJASAMA

ANTARA
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN
Nomor : 2867/UN37.1.6/KS/2014
Nomor : ..
Ten!n"
KERJASAMA DALAM #ELAKSANAAN TRI DHARMA #ERGURUAN TINGGI
$AGI #ROGRAM STUDI STRATA I ILMU KESEHATAN MAS%ARAKAT
Pada hari ini , tanggal ., bulan .., tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Dr. Harry Pramono, M.Si
NIP : 1!1"1#"$1""1
%abatan : De&an 'a&ultas Ilmu (eolahragaan
Dalam hal ini bertinda& untu& dan atas nama )ni*ersitas Negeri Semarang
+ang selan,utnya disebut sebagai #IHAK #ERTAMA
-. Nama : dr.Setya Pinardi,M.(es
NIP : 1.11-"- 1#"1 1 ""-
%abatan : Dire&tur /umah Sa&it )mum Daerah )ngaran
Dalam hal ini bertinda& untu& dan atas nama /umah Sa&it )mum Daerah 0/S)D1
)ngaran
+ang selan,utnya disebut sebagai #IHAK KEDUA
Dengan ini &edua piha& bersepa&at untu& mengada&an per,an,ian &er,asama tentang Pela&sanaan
2ri Dharma Perguruan 2inggi Program Studi Strata I Ilmu (esehatan Masyara&at %urusan Ilmu
(esehatan Masyara&at 'a&ultas Ilmu (eolahragaan )ni*ersitas Negeri Semarang di ling&ungan
/umah Sa&it )mum Daerah 0/S)D1 )ngaran, menurut &etentuan3&etentuan sebagaimana
ter4antum dalam pasal3pasal sebagai beri&ut:
$A$ I
DASAR HUKUM
#!&!' (
1. )ndang 5 )ndang /I no. -" tahun -""$ tentang Sistem Pendidi&an Nasional.
-. )ndang 5 )ndang No.$- tahun -""6 tentang Pemerintahan Daerah
$. )ndang 5 )ndang No. $$ tahun -""6 tentang Perimbangan (euangan antara Pemerintah
Pusat dan Daerah
6. )ndang 5 )ndang no 6! tahun -""! tentang 7uru dan Dosen
!. )ndang 5 )ndang No.$. tahun -"" tentang (esehatan.
.. )ndang 5 )ndang No.66 tahun -"" tentang /umah Sa&it
8. Peraturan Pemerintah No. $- tahun 1. tentang 2enaga (esehatan.
#. Peraturan Pemerintah No. ." tahun 1 tentang Pendidi&an 2inggi.
. Peraturan Pemerintah No. -! tahun -""" tentang (ewenangan Pemerintah dan (ewenangan
Propinsi sebagai Daerah 9tonom.
1". Peraturan Pemerintah No. $8 2ahun -"" 2entang Dosen
11. Surat (eputusan :ersama Menteri (esehatan dan Menteri Pendidi&an Nasional
No."18a;);1#
tentang Penyelenggaraan Pendidi&an Program Pendidi&an di

No. 1"#;M<N(<S;S(:;II;1#
:idang (esehatan yang diselenggara&an oleh masyara&at.
1-. (epmen&es No. 1#!a;(ep;Di&na&es;=;1#8 tentang Pola Pengembangan Institusi
Pendidi&an Sebagai Se&tor Pengembangan Pendidi&an 2enaga (esehatan 0SPPP(1.
1$. Peraturan :upati Semarang Nomor .6 2ahun -"1$ 2entang 2ari> Pra&ti&, Magang,
Penelitian dan Studi :anding Pada :adan ?ayanan )mum Daerah /umah Sa&it )mum
Daerah (abupaten Semarang.
$A$ II
KETENTUAN UMUM
#!&!' 2
Dalam Nas&ah (er,asama ini, yang dima&sud dengan :
1. Fakultas Ilmu Keolahragaan, Uniersitas Negeri Semarang, !erke"u"ukan "i Sekaran, #unung$ati,
Semarang %ang memiliki em$at &urusan %aitu &urusan $en"i"ikan &asmani kesehatan "an rekreasi,
$en"i"ikan ke$elatihan, &urusan ilmu keolahragaan "an &urusan ilmu kesehatan mas%arakat.
-. /umah Sa&it )mum Daerah 0/S)D1 )ngaran merupa&an institusi pelayanan &esehatan yang
menyelenggara&an pelayanan &esehatan perorangan se4ara paripurna yang menyedia&an
pelayanan rawat inap, rawat ,alan dan gawat darurat@
$. 'ekan Fakultas Ilmu Keolahragaan, Uniersitas Negeri Semarang, !erke"u"ukan "i Sekaran,
#unung$ati, Semarang, "alam hal ini !ertin"ak untuk "an atas nama Uniersitas Negeri Semarang.
6. Dire&tur /S)D )ngaran adalah ,abatan stru&tural tertinggi di ling&ungan /S)D )ngaran
yang bertanggung ,awab atas pengelolaan /umah Sa&it yang dipimpinnya.
!. 2ri Dharma Perguruan 2inggi adalah &egiatan institusi perguruan tinggi yang meliputi
pendidi&an, penelitian, dan pengabdian &epada masyara&at
.. Pendidi&an adalah usaha sadar dan teren4ana untu& mewu,ud&an suasana bela,ar dan proses
pembela,aran agar peserta didi& se4ara a&ti> mengembang&an potensi dirinya untu&
memili&i &e&uatan spiritual &eagamaan, pengendalian diri, &epribadian, &e4erdasan, a&hla&
mulia, serta &etrampilan yang diperlu&an dirinya, masyara&at, bangsa dan negara.
8. Penelitian adalah bagian dari &egiatan a&ademi& pada Perguruan 2inggi yang mempunyai
&egiatan telaah taat &aidah dalam upaya untu& menemu&an &ebenaran dan; atau
menyelesai&an masalah dalam ilmu pengetahuan, te&nologi, dan; atau &esenian.
#. Pengabdian masyara&at mempunyai &egiatan yang meman>aat&an ilmu pengetahuan dalam
upaya memberi&an sumbangan demi &ema,uan masyara&at.
. Dosen adalah tenaga pendidi&an atau &ependidi&an pada Perguruan 2inggi yang &husus
diang&at dengan tugas utama menga,ar.
1". Pembimbing lapangan adalah tenaga pembimbing dari /S)D )ngaran dan pembimbing
a&ademi adalah pembimbing yang berasal dari >a&ultas ilmu &eolahragaan uni*ersitas negeri
semarang. (edua pembimbing yang se4ara langsung membimbing mahasiswa &egiatan
pra&te&;magang.
11.(oordinator pela&sana pra&te& &lini& adalah pembimbing &lini& yang ditun,u& oleh /S)D
)ngaran untu& meng&oordinir &egiatan pra&te& &lini& mahasiswa.
1-. (oordinator pra&te& institusi adalah dosen yang ditun,u& oleh (etua %urusan; (etua Program
Studi untu& meng&oordinir &egiatan pra&te& mahasiswa.
1$. 'asilitator adalah sta> /S)D )ngaran yang ditetap&an oleh /S)D )ngaran untu&
mem>asilitasi &egiatan pra&te& &lini&
16. (er,asama ini bertu,uan untu& mening&at&an serta memupu& hubungan &elembagaan,
&emitraan serta saling membantu antara para piha& dalam mela&sana&an &egiatan
Pendidi&an, Penelitian dan Pengabdian (epada Masyara&at dibidang Ilmu (esehatan
Masyara&at.
Nas&ah &er,asama adalah &esepa&atan antara /S)D )ngaran dengan Polite&ni& (esehatan
(emen&es Semarang untu& men,alin &er,asama untu& &epentingan pendidi&an dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan te&nologi di bidang &esehatan .
1!. %urusan adalah pela&sana &egiatan bela,ar menga,ar di >a&ultas ilmu &eolahragaan uni*ersitas
negeri semarang.
1.. Mahasiswa >a&ultas ilmu &eolahragaan adalah peserta didi& yang terda>tar dan bela,ar pada
>a&ultas ilmu &eolahragaan uni*ersitas negeri semarang.
18. (e&ayaan intele&tual adalah hasil pemi&iran yang berupa &arya3&arya ilmiah bai& dari
pertemuan; seminar3seminar atau penelitian dimana &ualitas &arya3&aryanya sesuai dengan
&emampuan intele&tualitas, sema&in tinggi &ualitas &emampuan intele&tual manusia, ma&in
tinggi pula &ualitas &arya3&aryanya
$A$ III
RUANG LINGKU#
#!&!' )
1. /uang ling&up.
/uang ling&up nas&ah &er,a sama ini adalah pela&sanaan 2ri Dharma Perguruan 2inggi
%urusan ilmu (esehatan Masyara&at 'a&ultas Ilmu (eolahragaan )ni*ersitas Negeri
Semarang dan pening&atan pelayanan &esehatan di /S)D )ngaran.
S( Pendirian )nnes (eppres /I No 1-6 tahun 1.
-. (egiatan:
Pela&sanaan (er,asama meliputi:
a. Pra&te& &lini&, Pra&te& :imbingan, Penelitian dan Pengabdian &epada Masyara&at di
/S)D )ngaran sesuai dengan tata 4ara yang disepa&ati oleh &edua belah piha&.
b. Pendayagunaan mahasiswa pra&ti&an, pembimbing &lini&, dan Dosen untu&
mening&at&an &ualitas pelayanan &esehatan /umah Sa&it dengan 4ara yang diatur
bersama &edua belah piha&.
#!&!' *
#en"or"!n+&!&+!n
Pengorganisasian (er,a Sama yang disepa&ati #IHAK #ERTAMA ,!n #IHAK KEDUA
di&elola oleh tim yang ditun,u& oleh masing3masing piha&
$A$ IV
DASAR DAN TUJUAN #ERJANJIAN KERJA SAMA
#!&!' -
D!&!r
1. Nas&ah (er,asama ini disusun atas dasar &esamaan tu,uan, &epentingan, ha& dan
&ewa,iban dari masing3masing piha& sesuai dengan &etentuan yang ditetap&an dalam Nas&ah
(er,asama ini.
-. Nas&ah (er,asama ini disusun dengan semangat &er,a sama dan saling menghormati.
#!&!' 6
T./.!n
1. Nas&ah (er,asama ini bertu,uan untu& mengatur segala aspe& mana,emen penggunaan
sumber daya manusia, sarana dan prasarana dalam rang&a per,an,ian ini.
-. Mening&at&an pengetahuan dan &etrampilan Ai*itas B&ademi&a #IHAK #ERTAMA melalui
pelayanan &esehatan di wilayah &er,a #IHAK KEDUA.
$. Mening&at&an mutu dan &eterampilan pembimbing &edua belah piha&.
$A$ V
HAK DAN KE0AJI$AN
#!&!' 7
H!1 #IHAK #ERTAMA
1. Semua pra&ti&an berha& menerima bimbingan dan mengguna&an >asilitas dan sarana yang
ada di wilayah /umah Sa&it sesuai dengan &ebutuhan dan &etentuan #IHAK #ERTAMA.
-. Semua pembimbing B&ademi& dapat mengguna&an >asilitas dan sarana /S)D )ngaran untu&
mela&sana&an pra&te& dan bimbingan &epada pra&ti&an.
$. Semua Dosen >a&ultas Ilmu (eolahragaan uni*ersitas negeri semarang dapat mela&sana&an
Penelitian dan Pengabdian &epada Masyara&at sesuai &esepa&atan &edua piha&.
H!1 #IHAK KEDUA
1. Menugas&an pra&ti&an, pembimbing &lini& dalam rang&a pening&atan mutu pelayanan dengan
tetap mempertimbang&an tu,uan pembela,aran PIHB( P</2BMB.
-. Mengatur ,adual, wa&tu dan tempat pra&te& berdasar&an &esepa&atan PIHB( P</2BMB
#!&!' 8
Ke2!/+3!n #IHAK #ERTAMA
1. Semua pra&ti&an, Pembimbing &lini& dan Dosen ber&ewa,iban untu& :
a1 Men,aga nama bai& &edua piha&.
b1 I&ut mening&at&an mutu pelayanan &esehatan #IHAK KEDUA sesuai dengan &etentuan
yang berla&u.
41 2undu& dan patuh &epada peraturan yang di&eluar&an &edua piha&.
-. :ertanggung,awab atas &erusa&an alat3alat yang dia&ibat&an selama &egiatan pra&te&,
penelittian dan pengabdian &epada masyara&at serta bersedia mengganti sesuai dengan
&esepa&atan &edua belah piha&
Ke2!/+3!n #IHAK KEDUA
1. Menyedia&an >asilitas dan sarana serta Sumber Daya Manusia 0SDM1 yang dibutuh&an
sesuai dengan &emampuan.
-. Pembimbing &lini& ber&ewa,iban memberi in>ormasi, bimbingan, e*aluasi terhadap
pra&ti&an dan melapor&an hasilnya &epada #IHAK #ERTAMA.
$. 2enaga yang dimili&i /S)D )ngaran, Pembimbing &lini& dan penanggung ,awab instalasi ;
ruangan yang ter&ait sebagai >asilitator pra&te& &lini& di /S)D )ngaran untu& dapat
diman>aat&an oleh #IHAK #ERTAMA dengan tata 4ara yang diatur bersama &edua belah
piha&
$A$ VI
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
#!&!' 4
1. Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat menyurat, tata tertib dan
&oordinasi men,adi tanggung ,awab #IHAK #ERTAMA.
-. Segala biaya yang timbul sebagai a&ibat pela&sanaan &er,a sama ini dibeban&an &epada
#IHAK #ERTAMA sesuai dengan &esepa&atan.
$A$ VII
#EN%ELESAIAN #ERSELISIHAN
#!&!' (5
1. Bpabila ter,adi perselisihan dalam pela&sanaan nas&ah &er,asama ini, &edua belah piha&
sepa&at untu& menyelesai&an se4ara musyawarah untu& men4apai mu>a&at.
-. Selama pra&te& apabila pra&ti&an, pembimbing &lini& dan Dosen dalam mela&sana&an 2ri
Dharma Perguruan 2inggi di /S)D )ngaran ditemu&an &esalahan ringan sampai dengan
berat, #IHAK #ERTAMA dan #IHAK KEDUA memberi&an ad*o&asi.
$. Bpabila penyelesaian sebagaimana dima&sud ayat 1 pasal ini tida& ter4apai, ma&a
penyelesaian selan,utnya &edua belah piha& sepa&at untu& menyelesai&an melalui prosedur
hu&um yang berla&u dan memilih tempat &edudu&an; domisili yang tetap di Pengadilan
Negeri (abupaten Semarang.
$A$ VIII
KEKA%AAN INTELEKTUAL
#!&!' ((
1. (e&ayaan intele&tual yang dibuat se4ara bersama antara PIHB( P</2BMB dan PIHB(
(<D)B, dapat diguna&an oleh &edua belah piha& untu& &eperluan sendiri, pendidi&an,
penga,aran, &eperluan riset dan non &omersial.
-. Piha& yang berpartisipasi dalam pembuatan &e&ayaan intele&tual a&an mendapat&an
pengelolaan &omersial dari &e&ayaan intele&tual.
$. (edua belah piha& harus mengi&uti prosedur dalam pembuatan &e&ayaan intele&tual sesuai
dengan per,an,ian dan masing5masing mempunyai ha& untu& memutus&an semua usulan
yang ber&aitan dengan &e&ayaan intele&tual yang dibuat berdasar&an nas&ah ini.
$A$ I6
LAIN7LAIN
#!&!' (2
Ke,.,.1!n 8 S!.& #er/!n/+!n Ker/! &!m!
1. Nas&ah &er,asama merupa&an a4uan dalam pengambilan &eputusan atau &ebi,a&an yang
disetu,ui dan ditetap&an oleh &edua belah piha&.
-. Nas&ah &er,asama ini mengi&at &edua belah piha&.
#!&!' ()
1. Hal3hal yang belum diatur dalam nas&ah &er,asama ini a&an ditentu&an &emudian
berdasar&an &esepa&atan &edua belah piha&@
-. :ila timbul perbedaan atau perselisihan antara &edua belah piha& mengenai i&atan &er,asama,
ma&a penyelesai&annya diutama&an se4ara musyawarah@
$. Surat per,an,ian &er,a sama ini berla&u selama - 0dua1 tahun se,a& ditanda tangani &edua
belah piha&.
#!&!' (*
1. Nas&ah &er,asama ini dibuat dalam rang&ap - 0dua1 dengan masing 5 masing dibubuhi
materai /p. ..""",3 0enam ribu rupiah1 yang ditanda tangani oleh PIHB( P</2BMB dan
PIHB( (<D)B yang masing 5 masing mempunyai &e&uatan hu&um yang sama.
-. Masing 5 masing piha& mendapat&an 1 0satu1 lembar bermaterai.
$. Nas&ah &er,a sama ini dianggap sah ; berla&u setelah ditandatangani oleh &edua belah piha&.
#!&!' (-
Bpabila nas&ah &er,asama ini terdapat &esalahan dan atau &e&eliruan a&an ditin,au &embali dan
ditetap&an oleh &edua belah piha&.
PIHB( P</2BMB
De&an
'a&ultas Ilmu (eolahragaan
Dr. Harry Pramono, M.Si
NIP. 1!1"1#"$$1""1
PIHB( (<D)B
Dire&tur
/umah Sa&it )mum Daerah 0/S)D1 )ngaran
dr.S<2+B PINB/DI,M.(es
NIP. 1.11-"- 1#"1 1 ""-
S!1&+ 9 &!1&+ :
1. <ddie Prasetyo, SH, MM
1..
(epala :agian 2ata )saha
/S)D )ngaran
-. Bli Imron, S. (ep, MM
-..
(epala :idang (eperawatan dan
Penun,ang Non Medi&
/S)D )ngaran
$. Dr. dr. 9&tia Coro (H, M.(es
$..
(etua %urusan Ilmu (esehatan Masyara&at
'a&ultas ilmu &eolahragaan

Anda mungkin juga menyukai