BAB I

PENDAHULUAN

Impetigo adalah penyakit kulit superfisial yang disebabkan infeksi piogenik
oleh bakteri Gram positif. Impetigo lebih sering terjadi pada usia anak-anak walaupun
pada orang dewasa dapat terjadi. Penularan impetigo tergolong tinggi, terutama
melalui kontak langsung. Individu yang terinfeksi dapat menginfeksi dirinya sendiri
atau orang lain setelah menggaruk lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat di
sekolah, tempat penitipan anak atau pada tempat dengan hygiene buruk atau juga
tempat tinggal yang padat penduduk
1,2,3
Impetigo krustosa merupakan jenis infeksi piogenik yang paling banyak
ditemukan di dunia (70% dari kasus impetigo).
2,3,4
Impetigo krustosa harus diobati
secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan beberapa komplikasi terutama
glomerulonefritis akut.
5
Terapi antibiotik topikal merupakan pilihan pertama impetigo
terutama bila lesi yang terbatas, tanpa gejala sistemik atau komplikasi sementara
terapi sistemik dipertimbangkan bila diperlukan.
1,5

1.2 DEFINISI
Impetigo krustosa merupakan penyakit infeksi piogenik kulit superfisial
yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus group A beta-
hemolitikus (GABHS), atau kombinasi keduanya dan digambarkan dengan perubahan
vesikel berdinding tipis, diskret, menjadi pustul dan ruptur serta mengering
membentuk krusta Honey-colored. dengan tepi yang mudah dilepaskan.
1,5

1.3 ETIOLOGI
Pada negara maju, impetigo krustosa banyak disebabkan oleh Staphylococcus
aureus dan sedikit oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus (Streptococcus
pyogenes).

Banyak penelitian yang menemukan 50-60% kasus impetigo krustosa
penyebabnya adalah Staphylococcus aureus dan 20-45% kasus merupakan kombinasi
Staphylococcus aureus dengan Streptococcus pyogenes. Namun di negara
berkembang, yang menjadi penyebab utama impetigo krustosa adalah Streptococcus
pyogenes.
4,5,6
Staphylococcus aureus banyak terdapat pada faring, hidung, aksila dan
perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit impetigo krustosa
2
1.4 PATOFISIOLOGI

Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal
sebagai portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan
pasien atau dengan seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang biak
dikulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu.
6
Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi
sekunder.
Infeksi Primer
Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kuman menyebar
dari hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi
lesi pada kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar
lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma.
4


Infeksi sekunder
Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya
(impetiginisasi) seperti dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris,
SLE kronik, pioderma gangrenosum, herpes simpleks, varisela, herpes zoster,
pedikulosis, skabies, infeksi jamur dermatofita, gigitan serangga, luka lecet,
luka goresan, dan luka bakar, dapat terjadi pada semua umur
2,7
.
Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan
pada epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu
protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi
impetigo krustosa
2
. Keluhan biasanya gatal dan nyeri
4

Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak
langsung dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca
yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku
tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan
pada dewasa sumbernya yaitu tukang cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan dari
anak-anak yang telah terinfeksi
5
.




1.5 GEJALA KLINIS

Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada
bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas.
Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm
yang dengan cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis. Kemudian
vesikel, bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen
mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan
dapat meluas lebih dari 2 cm. Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas
secara irreguler. Pada kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat disertai hipopigmentasi
atau hiperpigmentasi. Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang
eritema tanpa pembentukan jaringan scar.
1,4,5,8
Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa
minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam 2-
3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada
iklim panas dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus
(ektima).
1,4

Gambar 1. impetigo krustosa di ekstremitas superior pada anak-anak
1
.

Gambar 2. impetigo krustosa di sekitar lubang hidung dan mulut pada anak- anak
4
.

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada
suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang
berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeniksaan sebagai
berikut:
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pewarnaan gram,
Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman
coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok.
Kultur cairan.
Pada pemeriksaan mi umuinnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus.
aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus
beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri.

b. Pemeriksaan Lain:
Titer anti-streptolysin-O (ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif
lemah untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan.
Streptozyme, menunjukkan hasil positif untuk Streptococcus, tetapi
pemeriksaan ini jarang dilakukan
Pemeriksaan kultur dan sensitifitas bakteri
8,6


1.7 DIAGNOSIS
Diagnosis impetigo krustosa ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik dengan mengidentifikasi tanda dan gejala yang ada dan dapat dibantu dengan
pemeriksaan penunjang seperti pewarnaan Gram, biakan kuman, dan tes serologi serta
histopatologi.
2,8

Pada pulasan gram, ditemukan coccus Gram positif yang lebih terlihat bila
pemeriksaan dilakukan saat lesi masih berupa vesikel. Biasanya diperlukan
pemeriksaan biakan kuman dan sensitivitas bila terapi tidak menghasilkan respon baik
yang menunjukkan sudah terjadi resistensi kuman. Pada pemeriksaan serologi
didapatkan ASO titer positif lemah pada pioderma streptococcus. Leukositosis
ditemukan pada sebagian penderita impetigo krustosa.
2,8

1.8 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari:

a. Dermatitis Atopik
Terdapat riwayat atopik seperti asma, rhinitis alergika. Lesi pruritus kronik
dan kulit kering abnormal dapat disertai likenifikasi.
3,9
b. Dermatitis Kontak
Gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan bahan iritan.
3

c. Herpes Simpleks
Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta.
Umumnya terdapat demam, malaise, disertai limfadenopati.
3,9
d. Ektima
Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa
minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis.
3

e. Gigitan serangga
Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri.
3


1.9 PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan
kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan
kekambuhan.
3

1. Non medikamentosa
Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.
9

Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit
yang terkena untuk mencegah infeksi.
9

Mengurangi kontak dekat dengan penderita
9

Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan
dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa:
9

- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air
mengalir serta membalut lesi.
- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak
menggunakan peralatan harian bersama-sama.
- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah
itu mencuci tangan sampai bersih.
- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat
lesi.
- Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.

2. Medika Mentosa

Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat
lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.
1

a. Pilihan Pertama (Golongan Lactam)
Golongan Penicilin (bakterisid)
Amoksisilin+ Asam klavulanat
Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.
3
Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)
Sefaleksin
Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10
hari.
3
Kloksasilin
Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.
3
b. Pilihan Kedua
Golongan Makrolida (bakteriostatik)
Eritromisin
Dosis 30-50mg/kgBB/hari.
4
Azitromisin
Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk
hari ke-2 sampai hari ke-4.
4
2.Terapi Topikal

Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada
wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat
sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan
aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3
kali sehari selama 7-10 hari.
5,6
Mupirocin
Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari
Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu
menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-
tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif
seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap
mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang
disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.
10
Asam Fusidat
Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium
coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis
protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram
positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal.
11

Bacitracin
Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari
Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat
sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan
membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif
seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Bacitracin topikal efektif
untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo.
10

Retapamulin
Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan
dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil
transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug
Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada
remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan
aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat
seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin.
6


PROGNOSIS
Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo
krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati
impetigo krustosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta
menyebabkan komplikasi berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau
bakteriemi.
4,7





























DAFTAR PUSTAKA
1. Hay R.J, B.M Adriaans. Bacterial Infection. In: Burns T, Brethnach S, Cox N,
Griffiths C (eds). Rooks Text Book of Dermatology. 7
th
ed. Turin: Blackwell.
2004. p.27.13-15.
2. Heyman W.R, Halpern V. Bacterial Infection. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini
RP (eds). Dermatology. 2
nd
ed. Spain: Mosby Elsevier. 2008. p.1075-77.
3. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and Treatment of Impetigo. American
Academy of Family Physician. Vol.75. No.6. 2007. p.859-864. Diunduh dari:
http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10524.pdf
4. Craft N, Peter K.L, Matthew Z.W, Morton N.S, Richard S.J. Superficial
Cutaneous Infection and Pyodermas. In: Wolff K et all (eds). Fitzpatricks
Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7
th
Ed. New York: McGraw Hill.
2008. p.1695-1705.
5. Arnold, Odom, James. Bacterial Infection. In: James W.D, Berger T.G, Elston
D.M (eds). Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10
th
Ed.
Canada: Saunders Elsevier. 2006. p.255-6.
6. Amini Sadegh. Impetigo. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1109204-treatment. Last update: May
20, 2010.
7. Norrby A, Teglund, Kotb M. Host Microbe Interactions in The Pathogenesis
of Invasive Group A Streptococcal Infections. Journal Medical Microbiology.
Vol.49. 2000. p.849-52.
8. Trozak D.J, Tennenhouse D.J, Russel D.J. Impetigo (Impetigo Crustosa). In:
Skolnik N.S (eds). Dermatology Skills For Primary Care: An Ilustrated Guide.
New Jersey: Humana Press. 2006. p.317-23.
9. Wolff K, Richard Allen Johnson. Color Atlas and Sypnosis Of Clinical
Dermatology. Part 3 . 9
th
Ed. New york: McGraw Hill. 2009. p.597-604.
rd
10. Bonner M.W, Benson P.M, James W.D. Topical Antiboiotics. In: Wolff K et
all (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7
th
Ed. New
York: McGraw Hill. 2008. p.2113-15.
11. Koning S at all. Fusidic Acid Cream in The Treatment of Impetigo in General
Practice: Double Blind Randomised Placebo Controlled Trial. British Medical
Journal. 2002. Vol.324. p.203.
IDENTITAS PASIEN
Nama : An.S
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 2 th 9 bl
Alamat : Siteba, Padang
Pekerjaan : -
Agama : Islam

ANAMNESA

Keluhan Utama

Muncul bercak kemerahan yang gatal disertai borok sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Muncul bercak kecoklatan sejak 4 hari yang lalu,
10 hari yang lalu pasien demam, tidak terlalu tinggi.
Bercak awalnya hanya 1 dan berukuran kecil, namun bertambah luas dan
banyak, bercak awalnya hanya berupa perubahan warna, namun berubah
menjadi berisi cairan dan meledak sehingga meninggalkan bekas
Lesi awalnya 1 di bagian kaki, namun bertambah menjadi 7 tersebar pada
bagian kaki, tangan, ketiak, dan hidung
Pasien seorang anak yang sering bermain di rumah, hanya sesekali keluar
Pasien tidak pernah bermain pada air yang tergenang
Pasien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore
Tidak ada teman/ tetangga pasien yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah penah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, 10 hari yang
lalu, sudah berobat ke poliklinik, sudah diberikan pengobatan sistemik dan
topical, lesi sembuh, namun lesi timbul lagi 4 hari yll ibu pasien memberikan
obat oral yang sama namun tidak disertai dengan obat topical



Riwayat Penyakit Keluarga/Atopi/Alergi

Ibu pasien memiliki riwayat alergi telur
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : CMC
Nadi : diharapkan dalam batas normal
Nafas : diharapkan dalam batas normal
Status gizi : Baik
Mata: Anemis (-), ikterik (-)
Thoraks : Dalam batas normal
KGB regional : ?/?
Status Dermatologikus
Lokasi : Kaki, tangan, wajah
Distribusi : Bilateral, Terlokalisir
Bentuk : Tidak khas
Susunan : Diskret
Batas : Tegas
Ukuran : Lentikuler Numuler
Efloresensi : Plak eritem, Erosi, krusta, dan skuama
Status Venereologikus : Tidak diperiksa
Kelainan Selaput Lendir : Tidak diperiksa
Kelainan kuku : Tidak diperiksa
Kelainan rambut : Tidak diperiksa





PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Kultur dan sensitifitas
RESUME
Seorang pasien laki laki berusia 2 tahun 9 bulan, dating ke poliklinik RSUP Dr
M Djamil Padang pada tanggal 20 agustus 2014 dengan keluhan munculnya bercak
kemerahan yang gatal pada bagian kaki sejak 4 hari yang lalu, bercak awalnya hanya
berjumlah 1 namun kemudian bertambah banyak menjadi 7 dan tersebar pada kaki,
tangan, dan wajah dalam 3 hari, bercak juga awalnya berukuran kecil, namun lama
kelamaan semakin besar dan berisi cairan, yang kemudian pecah sehingga
meninggalkan keropeng,
Pada anamnesis didapatkan 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan demam,
tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 2 hari, demam dibarengi dengan
timbulnya lesi pada betis, namun lesi tersebut telah diobati dan sembuh, pasien Pasien
seorang anak yang sering bermain di rumah, hanya sesekali keluar
Pasien tidak pernah bermain pada air yang tergenang, pasien mandi 2 kali sehari, pagi
dan sore dan tidak ada keluarga/teman/ tetangga pasien yang menderita penyakit
seperti ini.
Pasien mengaku telah berobat 1 kali ke ??/ ,sekitar 10 hari yang lalu dan
diberikan obat ??????, setelah pemberian obat selama ?? hari , lesi sembuh, namun 4
hari yang lalu timbul lagi bercak yang sama pada bagian kaki(paha) dan bertambah
banyak, pasien diberikan obat yang sama namun tidak disertai obat topical karena
habis.

DIAGNOSIS KERJA
Impetigo Bulosa
Diagnosis Banding
Ektima
PENATALAKSANAAN
Umum
Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.
Mengurangi kontak dekat dengan penderita
Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air
mengalir serta membalut lesi.
Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak
menggunakan peralatan harian bersama-sama.
Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu
mencuci tangan sampai bersih.
Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi.
Sering mencuci tangan
Khusus
Syrup amoxicillin 250mg/5ml 3x sehari 1 sendok teh
Krim Mupirocin 2% 2-3 x sehari oleskan pada lesi
CTM tab 3x sehari
Prognosis
Quo ad sanam : Bonam
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad kosmetikum : Bonam