Climacteric years

The change of life : the years of definitive changes taking place in a womans body, linked to the ageing
process of the ovaries. The physical changes are often accompanied by changes in family and social
environment which may have a profound influence on psychosocial functioning
Perubahan hidup: tahun-tahun perubahan definitif yang terjadi dalam tubuh wanita, terkait dengan
proses penuaan ovarium. Perubahan fisik sering disertai dengan perubahan dalam keluarga dan
lingkungan sosial yang mungkin memiliki pengaruh besar pada fungsi psikososial.
Perimenopause
The period of time around the menopause in which marked menstrual cycle changes occur, usually
accompanied by hot flushes, and in which no 12 consecutive months of amenorrhoea have yet occurred.
Periode waktu sekitar menopause di mana ditandai perubahan siklus menstruasi terjadi, biasanya
disertai dengan rasa panas, dan di mana tidak ada 12 bulan berturut-turut amenorea belum terjadi.
Menopause
The point in time of the last vaginal bleeding induced by the influence of ovarian hormones on the
endometrium . Natural menopause can only be established in retrospect , after 12 consecutive months
of amenorrhoea. The median age of menopause is 51 years . In the American literature the term
menopause is also being used with reference to the postmenopausal period.
Titik di waktu perdarahan vagina yang terakhir disebabkan oleh pengaruh hormon ovarium pada
endometrium. Menopause alami hanya dapat didirikan dalam retrospeksi, setelah 12 bulan berturut-
turut amenorea. Usia rata-rata menopause adalah 51 tahun. Dalam literatur Amerika menopause Istilah
ini juga digunakan dengan mengacu pada periode pascamenopause.
Hormone Replacement Therapy
Medication with oestrogens or a combination of oestrogens and progesterons (including
perimenopausal use of oral contraceptives) for the treatment of climacteric symptoms or for the
prevention of osteoporosis and cardiovascular disease.
Obat dengan estrogen atau kombinasi estrogen dan progesterons (termasuk penggunaan
perimenopause kontrasepsi oral) untuk pengobatan gejala klimakterik atau untuk pencegahan
osteoporosis dan penyakit kardiovaskular.
Pelayanan Kesehatan Haji
Tanya : Apakah terdapat indikasi untuk penatalaksanaan yang simptomatik?
Jawab :
strong indications
Hot flushes and night sweats (berkeringat di malam hari)
Urogenital atrophy (atrofi urogenital)
Perimenopausal cycle disorders (gangguan siklus perimenopause)
Possible indications
Other climacteric complaints and symptoms
Atypical complaints and lack of well being (keluhan yang atipikal)
Depressive mood changes (perubahan mood terdepresif)
Joint and muscle complaints (keluhan otot dan sendi)
Epithelial atrophy of skin, mouth and eyes (atrofi epitel kulit, mulut, dan mata)
Penatalaksanaan untuk Hot flushes and night sweats
Jika terdapat gejala-gejala tersebut dapat dipertimbangkan pemberian preparat HRT
Drug of Choice : estrogen jika ada kontraindikasi pemberian estrogen seperti (riwayat kanker
payudara, riwayat kanker endometrium, disfungsi liver yang serius, dan porfiria) dapat
diberikan terapi alternative yakni
Clonidine 2 dd 2 3 tablets
Progesterone (MPA 10 mg daily)
Paced respiration
Preparat dapat diberikan peroral, transdermal, ataupun parenteral
Regimen :
Premenopausal : ( OC ) atau oral contraceptive monofasik dosis rendah khususnya, juga bila
kontrasepsi juga dibutuhkan.
Postmenopausal : non histerektomi : kombinasi dengan progesterone sedang untuk yang
histerektomi cukup ERT.
Durasi :
Diberikan selama 3 bulan dievaluasi kembali, jika keluhan berkurang, bisa dilanjutkan 1-2 tahun
kemudian evaluasi ulang. Namun, jika tidak ada perbaikan dapat dilakukan pemeriksaan untuk
penyakit lainnya seperti hipertiroid, parkinsonism, carcinoid, feokromositoma, alcohol abuse,
dan perokok berat
Peringatan : pemberian tamoxifen justru memperberat flushes.
Penatalaksanaan untuk urogenital atrophy
Ada berbagai lubrikans yang tersedia untuk mengatasi masalah vaginal dryness dan
dyspareunia namun efeknya hanya sementara dan sebentar.
Pemberian estrogen adalah pilihan utama untuk wanita dengan gejala menetap kearah
urogenital atrofi.
Preparat dapat diberikan dengan rute per vaginal, transdermal, ataupun per oral.
Indikasi rute per vaginal : atrofi epitel vagina, keluhan yang menyangkut urogenital, perempuan
sebelum dilakukan tindakan pembedahan pada tr.genitalia bawah, perempuan dengan HRT
sistemik namun dengan gejala persisten dari atrofi tr.urogenital.
Secara pervaginal:
17 -estradiol vaginal ring yang mengandung estradiol (digunakan 7,5 g estradiol/24
h selama 3 bulan); atau vaginal tablet dengan sediaan 25 g
Conjugated equine oestrogens estriol vaginal cream (0,625 mg/g), vaginal tablets (0,5
mg/tablet), vaginal cream (0,1 %)
Dienestrol vaginal cream (0,01%)
Secara Transdermal
17 -estradiol (patch 12,5 g)
Secara peroral
Estriol tablets (0,25;1 mg; 2 mg); dengan dosis yang biasa, tidak berpengaruh pada
endometrium atau metabolism lipid adalah diharapkan.
Standard systemic HRT
Durasi penatalaksanaan
Perbaikan dari dinding vagina yang atrofi baik dari sitoogi vagina maupun aliran darah yang
memperdarahi vagina, biasanya terlihat dalam beberapa minggu. Bahkan terkadang keluhan
tentang vaginal dryness atau dyspareuniakadang baru menghilang setelah 6-12 bulan
terapi.
Untuk gejala atrofi vagina durasi paling minimum adalah 3 bulan. Untuk hasil optimal,
penatalaksanaan dapat dilanjutkan untuk periode yang lebih lama.
Selain itu, untuk inkontinensia , dapat diberikan oestrogen replacement therapy (ERT). Bila
sudah Nampak perbaikan tersebut, dapat dapat dipilih ERT untuk pemakaian jangka panjang.
Dapat ditambahkan -adrenergik pada penggunaan ERT ini.
Bahkan ERT ini, dapat digunakan pula untuk pencegahan pada infeksi tr.urinarius yang rekuren
karena dianggap mampu memodifikasi vaginal flora dan memulihkan mukosa yang atrofi.
Penatalaksanaan untuk Gangguan siklus Perimenopause
1. Berhentikan perdarahan yang sedang terjadi, kalau seandainya terdapat anemia, koreksi
terlebih dahulu.
Untuk memberhentikan perdarahan pervaginam perimenopause, terdapat 2
pendekatan yang dapat dilakukan
Hormonal intervention
Dapat diberikan progesterone oral (misalnya, noretihestron, 5 mg tds/10 hari). Pada
pasien yang anovulasi perdarahan biasanya mulai berkurang dalam 8-12 jam dan
berhenti dalam 48 jam. Pemberian tetap dilanjutkan sampai setidaknya 10 hari untuk
mengubah endometrium yang proliferative dan hiperplastik menjadi endometrium yang
sekretorik.
D&C (Dilatation and Curettage)
Jika perdarahan tetap muncul setelah terapi hormonal, pada kebanyakan kasus,
prosedur ini dapat memberhentikan perdarahan.
2. Cegah rekurensi
Hormonal
Kontrasepsi Oral
Penggunaan kontrasepsi oral dapat menghasilkan 1) pola siklus haid yang reguler 2)
penurunan kehilangan darah yang signifikan (>50 %) dan, 3) kontrasepsi adekuat.
Kontrasepsi oral adalah pilihan utama untuk gangguan siklus menstruasi perimenopause.
Pemakaian kontrasepsi oral jangka panjang
Bahkan dosis rendah regimen etinil estradiol (EE) 20g EE, kontrasepsi oral mampu
mempertahankan level estrogen serum untuk mencegah jangka pendek maupun panjang
dari sekuele deficit estrogen.
Kontrasepsi oral dengan kandungan aktivitas progesterone yang tinggi dapat bermanfaat
untuk wanita dengan perdarahan pervaginam yang berkaitan dengan adenomyosis atau
endometryosis
Penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang adalah kontraindikasi pada wanita 40 tahun
keatas dengan resiko penyakit kardiovaskuler (seperti perokok, DM, hipertensi, dan
hiperlipidemia) atau yang menggunakan sex steroids karena berkaitan dengan peningkatan
resiko thrombosis.
Efek samping
Efek samping paling umum dari penggunaan kontrasepsi oral ini adalah penambahan berat
badan, abdominal discomfort, spotting, breast tenderness. Dan efek dapat muncul pada 3
bulan pertama dari penggunaan.
Pemberhentian penggunaan kontrasepsi oral, dapat dilanjutkan dengan HRT post
menopause ketika pasien merasa mulai ada keluhan flushing.
Progesteron
Progesteron adalah yang paling sering diresepkan untuk penatalaksanaan perdarahan
pervaginam ketika masa perimenopause. Progesterone akan menginduksi perubahan
biokimia dan morfologis dari estrogen-primed endometrium, sebagai hasil , endometrium
akan mengalami transformasi sekretorik. Yang sampai sejauh mana transformasi tersebut
adalah tergantung dari tipe progeteron, dosis, dan durasi pemberian.
Penatalaksanaan untuk wanita pada masa perimenopause dengan siklus ovulasi yang
regular dengan gangguan perdarahan pervaginam yang menggunakan substitusi
progesterone efisiensinya belum terbukti. Walau demikian juga terdapat data yang
mengatakan kecenderungan kearah lebih banyak manfaat dari pemberian progesterone
pada wanita perimenopause yang anovulasi.
Terapi dapat diberikan dan dilanjutkan sampai setidaknya 4 siklus untuk memungkinkan
endometrium beradaptasi.
Pemberian progesterone
Regimen Purpose Route of Administration
Day 16-25 Luteal supplementation oral
Day 5-25 Inhibition of endometrial
proliferation
oral
Continuous Endometrial suppression Oral, intrauterine,
intramuscular,transdermal
OC Combined oral contraceptive oral

Progesteron IUD dapat menjadi alternative untuk terapi jangka panjang. Efek sistemik yang
minimal karena kuantitas kecil dari progesterone yang diabsorbsi secara sistemik.
Non Hormonal
Prostaglandin Synthetase Inhibitors (PGSIs)
Prostaglandin Sintetase Inhibitors (PGSIs) adalah non steroid, anti inflamasi analgetik yang
menginhibisi sintesa dari prostaglandin.
Pemakaian PGSIs hanya pada saat menstruasi sebagai keuntungan tambahannya,
pemakaian PGSIs adalah juga untuk dismenore. PGSIs penggunaannya pada banyak studi
sangat berhubungan dengan penurunan jumlah kehilangan darah
Namun tidak berefek pada wanita dengan leiomyomata. Obat-obatan yakni, asam
mefenamat, naproxen, ibuprofen, dan diklofenak.
Obat Antifibrinolitik
Dikarenakan telah ditemukannya pada dinding endometrium seorang wanita dengan
menorrhagia mengandung plasminogen activator levelnya lebih tinggi pada akhir fase
sekretorik daripada wanita normal. Asam traneksamat akan mencegah aktivasi plasminogen
dan sudah digunakan dalam berbagai pengelolaan baik gangguan hemorrhagic maupun non
hemorrhagic. Pada menorrhagia ini menurunkan kehilangan darah hingga 50 %. Dan
bermanfaat pula untuk pasien yang kontraindikasi dengan pemberian estrogen, serta pasien
dengan idhiopathic von-willebrands disease dan kasus menorrhagia yang berasosiasi
dengan penggunaan IUD
Asam Traneksamat 1-1,5 g tds
Danazol
Efeknya adalah secara langsung pada dinding endometrium dan myometrium karena
menginterfensi pertumbuhan dinding endometrium yang berespons terhadap sirkulasi level
hormone steroid. Karena danazol akan menghambat aktivitas enzim sulfatase dam sel
endometrium yang berfungsi mengubah estron sulfat menjadi estrogen yang lebih poten
dan estradiol dan dengannya, reseptor estradiol dan progesterone tak bisa bekerja.
Penurunan kehilangan darah >75% pada perdarahan pervaginam pada pasien yang
mengkonsumsi danazol cukup dengan dosis rendah yakni 200 mg. Danazol adalah non-
kontraseptive. Dan bersifat teratogenik.

GnRH analogues
Analog GnRH akan mengurangi dirilisnya FSH/LH sehingga juga ikut mensupresi produksi
hormone steroid ovarium. Dengan begini, periode Amenore dapat langsung muncul ketika
bulan pertama penggunaan.
Pemberian, baik dengan nasal spray atau implant subkutan GnRH analog dapat mengontrol
perdarahan uterus. Namun durasi pemberiannya tetaplah terbatas karena berasosiasi
dengan resiko osteoporosis, keluhan-keluhan subjektif dari penurunan estrogen dan
penggunaannya secara terus menerus membutuhkan dana yang cukup mahal sebagai
penatalaksanaan menorrhagia.
Atau, dapat pula ditambahkan pemberian estrogen replacement therapy untuk
menghindarkan dari kebanyakan masalah tersebut dan memungkinkan untuk penggunaan
analog GnRH jangka panjang .
Surgical treatment of vaginal Bleeding Disorders
Dilatasi dan kuretase
Dapat menjadi prosedur diagnostic dan terapeutik . walaupun kehilangan darah dapat
berkurang dalam satu kali siklus post operatif, namun dapat kembali seperti preoperative
setelah 2-3 bulan. Artinya prosedur Dilatasi dan kuretase tidak berhubungan dengan
keparahan dari besarnya kehilangan darah.
Endometrial Ablation
Metode ini dapat menjadi alternative yang cukup bernilai selain histerektomi dalam
beberapa kasus. Angka kesuksesan hingga 85 % . dengan prinsip menghancurkan dinding
endometrium sebagai sumber perdarahan serta, menurunkan aliran darah menstrual.
Histerektomi
Masih dapat dipilih karena mortalitas yang rendah. Beberapa menunjukkan keluhan
keluhan masa klimakterik yang muncul lebih awal pada wanita pasca histerektomi.