STATUS PSIKIATRI

Nama WBS : Nn. JA

Dokter Muda : Shannaz
Masuk Panti tanggal : 16 juni 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Rujukan

IDENTITAS WBS
Nama : Nn.JA
Tempat & tanggal lahir : Bangka,30 Mei 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Nikah
Alamat : Tangerang
Tanggal masuk panti : 16 Juni 2014

I. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Selasa, 22 Juli 2014 : Jam 12.00 WIB; di Aula

A. Keluhan Utama :
WBS dijemput oleh polisi pamong praja karena tidak membawa
identitas diri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang
WBS dijemput oleh polisi pamong praja karena tidak membawa identitas
diri. WBS mengatakan sedang berbelanja bersama teman-temannya di suatu
pusat perbelanjaan di daerah kemayoran. Pada saat itu WBS merasa dirugikan
karena dijemput paksa oleh polisi pamong praja setempat. WBS merasa
pusing karena tidak punya uang. Menurut pengakuan WBS kedua orangtuanya
sibuk. Ayahnya bekerja sebagai tukang bengkel dan ibunya menjadi ibu rumah

tangga yang suka arisan. WBS juga memiliki tanggung jawab untuk mengurus
keenam orang adiknya.
Ketika WBS berumur 2 tahun, WBS sering mendengarkan suara-suara
aneh yang mengajaknya untuk bermain. Gejala ini masih terus berlangsung
hingga sekarang dimana WBS masih sering mendengar suara-suara aneh
tersebut. Ketika mendengar suara-suara aneh WBS berjalan sendirian tanpa
tujuan. WBS sering pergi ke pusat perbelanjaan dengan menggunakan kartu
identitas diri WBS untuk berbelanja. WBS mengatakan sekarang WBS merasa
nyaman tinggal di panti karena WBS telah menyewa panti sebagai tempat
tinggalnya dengan harga sewa cukup mahal. WBS ingin memiliki kartu
identitas yang baru karena, kartu identitas yang lama telah hilang, karena
dengan adanya kartu identitas yang baru WBS dapat melakukan aktivitas pusat
perbelanjaan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Tidak ada
2. Riwayat gangguan medik
WBS memiliki riwayat menderita DBD pada tahun 2008 dan dirawat
selama 1 minggu.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Jenis Zat Penggunaan
Pertama Kali
Cara
Penggunaan
Frekuensi
Penggunaan
Alasan
Penggunaan
Pertama kali
Merokok 2013 Hisap 3 batang sehari Diajak teman



D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik
WBS terlahir sebagai anak pertama dari tujuh bersaudara. Anak yang
diharapkan oleh kedua orangtuanya. WBS lahir cukup bulan, lahir spontan
di rumah sakit oleh bidan, langsung menangis dengan berat badan lahir
Normal, jenis kelamin perempuan, tidak ada komplikasi selama proses
persalinan. Saat mengandung WBS menyangkal mengalami sering sakit
atau kecelakaan yang menyebabkan trauma pada janin. WBS mendapat
ASI sampai usia 1 tahun dan mendapat imunisasi lengkap sesuai
waktunya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak awal (0-3 tahun):
Sejak lahir WBS tinggal bersama dengan kedua orangtua dan
WBS memiliki 3 orang kakak perempuan, di rumah yang mereka
tempati sampai saat ini. Jarak usia antara WBS dengan kakaknya
adalah 3 tahun, 2 tahun dan, 5 tahun.
Usia 2 tahun WBS sudah diajarkan toilet training. WBS adalah
seorang anak yang penurut, tidak pernah rewel dan tidak pernah
menyusahkan kedua orangtuanya. WBS mulai dapat bicara pada usia
11 bulan dan berjalan pada usia 13 bulan. Secara keseluruhan tumbuh
kembang WBS sesuai dengan usianya.
b. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun):
Usia 5 tahun WBS mulai bersekolah di Taman Kanak-Kanak
(TK). Ia selalu diantar dan ditunggui oleh ibu.
Selama duduk di bangku SD, Pergaulan dengan teman-teman
baik.

c. Masa kanak akhir dan remaja:
Ketika duduk di bangku SMP, prestasi WBS cukup baik tidak
pernah tertinggal kelas. Pergaulan dengan temannya baik karena WBS
sering bermain kerumah temannya hampir setiap pulang sekolah.
WBS juga memiliki kebiasaan suka jalan jalan keluar terutama ke
pusat perbelanjaan.


3. Riwayat pendidikan
Setelah lulus SMA dengan baik, dan WBS tidak melanjutkan kuliah.
Prestasi WBS selama sekolah memiliki nilai rata-rata cukup.


4. Riwayat pekerjaan
WBS sempat bekerja di toko aksesoris kalung sebagai penjaga toko
selama kurang lebih sekitar 1 bulan, WBS berhenti bekerja karena dipecat.

5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam. WBS tidak terlalu rajin melaksanakan shalat
lima waktu dan mengaji. Walaupun Menurut WBS menjalankan shalat dan
mengaji adalah kewajiban sebagai seorang muslim yang harus dijalankan.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS tidak ikut serta dalam organisasi yang berada dalam lingkungan
rumah. Hubungan WBS dengan tetangga dan teman-teman lingkungan
rumah baik. WBS belum menikah. WBS pernah berpacaran sebanyak 3
kali.

E. Riwayat Keluarga






Pohon Keluarga :
1. Ayah WBS,sehat, berumur 58 tahun
2. Ibu WBS, sehat, berumur 53 tahun
3. WBS perempuan, sehat, berumur 20 tahun
4. Adik laki-laki WBS, sehat , berumur 17 tahun
5. Adik laki-laki WBS,sehat,berumur 14 tahun
6. Adik laki-laki WBS,sehat,berumur 9 tahun
7. Adik perempuan WBS,sehat,berumur 7 tahun
8. Adik laki-laki WBS,sehat,berumur 5 tahun
9. Adik laki-laki WBS, sehat berumur 9 bulan

Keterangan
Laki-laki Perempuan WBS Meninggal
Dunia

Hubungan dengan keluarga WBS baik.

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang
WBS sekarang tinggal bersama keluarganya, dirumah WBS sering
membantu ibu dalam kerjaan rumah tangga,dan sering berpergian untuk arisan
bersama teman-temannya. Ayah WBS bekerja di bengkel mobil. dilingkungan
rumah WBS selalu bertegur sapa dengan tetangga, di lingkungan kerja WBS
kurang baik dengan teman kerjanya.

II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita adalah seorang perempuan usia 20 tahun, tampak sesuai
usia, penampilan kurang rapih, kulit sawo matang, rambut kemerahan tidak
terawat, pakaian berwarna ungu tua dengan celana jeans.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS tenang dan ramah.
b. Selama wawancara : WBS duduk tenang didepan pemeriksa dan
menjawab pertanyaan dengan baik.
c. Sesudah wawancara : WBS bersalaman dan mengakhiri percakapan
dengan pewawancara lalu pergi ke kamarnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa
a. Bersifat cukup kooperatif setiap pertanyaan dijawab dengan baik dan
sopan.

5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume suara biasa.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada dan artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)
Suasana perasaan (mood) : hipertim
1. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Tidak terputus-putus
b. Stabilisasi : tidak stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Normal
e. Keserasian : Tidak Serasi
f. Pengendalian impuls : Cukup
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (WBS tahu jam berapa saat dilakukan wawancara)
b. Tempat : Baik (WBS tahu dimana WBS berada)
c. Orang : Baik (WBS tahu sedang diwawancara oleh dokter muda)
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
1) Jangka panjang : Baik (WBS konsisten saat menyebut tanggal lahir)
2) Jangka pendek : Baik (WBS dapat mengingat menu makan pagi tadi)
3) Segera : Baik (WBS tahu nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Buruk (WBS tidak dapat menjawab peribahasa)
8. Visuospasial : Buruk (WBS tidak bisa menggambarkan jam dan
waktu sesuai dengan apa yang diminta pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS masih dapat makan dan
minum sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus pikir :
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : inkoheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
d. Asosiasi longgar : ada


2. Isi pikir :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada


F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara WBS dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik (WBS mengatakan bermusuhan itu tidak baik)
2. Uji daya nilai : Baik (WBS mengatakan jika menemukan dompet di
jalan akan mengembalikannya)
3. Daya nilai realitas : Tidak Terganggu (Tidak ada waham)

H. Tilikan
Derajat 1 : WBS menyangkal seluruhnya

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 78 x/menit
5. Suhu badan : 36,5
0
c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Atlektikus
8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -
9. Sistem respiratorius :Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-
10. Sistem gastro-intestinal : Perut datar, Bising usus (+), nyeri tekan (-),
massa (-), defans muscular (-).
11. Sistem musculo-sceletal : Deformitas (-), hambatan gerak (-), nyeri saat
bergerak (-), nyeri tekan (-).
12. Sistem urogenital : BAK lancar, nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), warna jernih kekuningan,

B. Status Neurologikus
1. Saraf kranial : Dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal : tidak tampak
3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor
5. Opthalmoscopy : tidak diperiksa
6. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+
7. Sensibilitas : +/+
8. Sistem saraf vegetatif : tidak diperiksa
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : tidak ada


IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
WBS perempuan berumur 18 tahun datang ke panti diantar oleh BNN (Badan
Narkotika Nasional) dan keluarga karena penggunaan ganja dan shabu-shabu.
Pertama kali memakai narkoba pada tahun 2000 adanya pengaruh dari teman dan
saudara sepupunya. Pada saat WBS memakai narkoba, menurutnya ia sering
mendengar suara-suara yang tidak diketahui asal suara dari mana. WBS mengeluh
adanya gangguan susah tidur. WBS mempunyai riwayat penggunaan alkohol sejak
tahun 2001, selama penggunaan alkohol WBS merasa melayang dan emosinya
mudah terpancing. Sesi awal pertemuan WBS mengeluh sakit kepala setelah
mengkonsumsi obatnya dan ia merasa sangat mengantuk dan ingin tidur. WBS
terakhir menggunakan jenis shabu pada hari sabtu tanggal 12 april 2014 sore hari,
sedangkan pemakaian terakhir ganja pada tanggal 15 april 2014 senin malam. WBS
belum menikah dan tinggal bersama ibunya. WBS jarang tidur pada malam hari dan
cepat tersinggung. Pada saat wawancara dengan WBS didapatkan WBS cukup tenang.
Pemeriksaan dengan pembicaraan spontan, volume dan intonasi biasa. Afek tidak
serasi, taraf pendidikan sesuai dengan pengetahuan. Orientasi baik, Terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Sikap WBS cukup kooperatif.
Pengendalian impuls cukup. Tilikan derajat 6 dan dalam taraf dapat dipercaya.


V. FORMULASI DIAGNOSTIK WBS

AKSIS I : F31.2 Gangguan afektif bipolar,episode kini manik dengan gejala
psikotik.
WBS dikatakan afektif bipolar episode kini manik karena didapatkan pernah
mengalami depresi berat dalam hidupnya namun sekarang WBS tampak manik karena
WBS berpergian jauh dan jarang pulang kerumah serta sering berbelanja berlebihan.
WBS juga didapatkan gejala psikotik karena WBS sering mendengar suara-suara
berbisik mengajaknya dia bermain,tetapi WBS tidak tahu siapa yang berbicara.
AKSIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis axis II
Karena WBS tidak menunjukkan kelainan kepribadian yang spesifik
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
Karena dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan fisik yang bermakna
pada WBS
AKSIS IV : Masalah keuangan, WBS tidak memiliki pekerjaan
WBS mengatakan sedang pusing karena sudah tidak bisa berbelanja lagi yang
disebabkan karena WBS kehabisan uang.
AKSIS V : GAF sedang : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedangh

VI. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL:
1. F15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein.
WBS mempunyai riwayat penggunaan ganja serta ada gejala halusinasi auditorik
keluhan sulit tidur dan mudah tersinggung. Sesi awal pertemuan WBS mengeluh
sakit kepala setelah mengkonsumsi obatnya dan ia merasa sangat mengantuk dan
ingin tidur.
2. F12 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabinoida
WBS mempunyai riwayat penggunaan ganja serta ada gejala halusinasi auditorik
keluhan sulit tidur dan mudah tersinggung.
3. F10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
WBS mempunyai riwayat penggunaan alkohol sejak 2001 serta ada gejala mudah
tersinggung dan mudah marah.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : Gangguan afektif bipolar,episode kini manik dengan gejala psikotik.
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Tidak ada pekerjaan
AKSIS V : GAF current : 90-81 gejala minimal, berfungsi baik cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian biasa

VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang mendukung prognosis baik:
- Keluarga mau menerima kondisi WBS dan mendukung kesembuhan.
- Kemauan untuk berhenti menggunakan dari WBS sendiri.
2. Faktor yang mendukung prognosis buruk:
- Usia muda
- Faktor promorbid buruk (pekerjaan, seksual, sosial).
- Tidak ada kemauan untuk berhenti menggunakan dari WBS sendiri.

Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

IX. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik : Gejala putus zat
B. Psikologi / psikiatrik : Halusinasi auditorik, emosi tidak stabil (mudah
tersinggung / cepat marah)
C. Sosial / keluarga : Pergaulan WBS

X. TERAPI
Indikasi Rawat Inap:
A. Farmakoterapi
1. Risperidon 1x1 tablet 2-6mg/hari
Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran dan dinaikkan tiap 2-
3 hari sampai tercapai dosis efektif secara klinis. Evaluasi tiap 2 minggu
dan tapering off lalu terapi dihentikan.
2. Trihexyphenidyl (THP) 2x1 tablet 1mg
Dapat mencegah sindrom Parkinson yang merupakan efek samping
penggunaan antipsikotik.
B. Psikoterapi
1. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi pendekatan
yang bisa dilakukan adalah dengan cara:
- Ventilasi : Memberi kesempatan kepada residen untuk
mengeluarkan isi hatinya.
- Sugesti : Menanamkan kepada residen bahwa dia mampu untuk
berhenti menggunakan ganja dan shabu. Memberitahu bahaya
penggunaan zat tersebut dan dampak bagi kesehatan residen.
- Reassurance : Meyakinkan kembali kemampuan residen bahwa
dia sanggup mengatasi masalahnya (sanggup lepas dari
penggunaan ganja dan shabu).
- Bimbingan : Membimbing atau memberikan arahan kepada
residen untuk mampu menjalani hidupnya lebih produktif (mencari
pekerjaan yang bisa membuat residen lebih sibuk sehingga dapat
melupakan penggunaan zat).
2. Psikoterapi re-edukatif
Mengubah pola perilaku residen dengan cara mendukung keinginan
residen untuk berhenti menggunakan ganja dan shabu, mendorong residen
untuk mau sedikit demi sedikit mencoba untuk mengurangi kebiasaan
merokoknya (misalnya 1 minggu dikurangi 1 batang), menyadarkan
residen tentang bahaya ganja, shabu, dan rokok.

3. Psikoterapi keluarga
- Memberi penjelasan tentang keadaan penyakit WBS agar keluarga
dapat menerima dan mengerti keadaan WBS. Juga agar keluarga
mendukung kesembuhan WBS, mengontrol keteraturan minum
obat WBS, serta menjaga agar tidak kambuh.
- Jika bisa menjauhkan WBS dari pergaulan dengan teman-temannya
dan sepupu WBS yang membuat WBS kembali jatuh lagi
mengkonsumsi obat-obatan.
C. Sosioterapi
- Mengajarkan dan memotivasi WBS untuk berinteraksi secara baik kepada
orang lain.
- Memotivasi WBS agar tetap rajin sholat.