Status Pediatric

RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, Klaten

Universitas Muhammadiyah Semarang


I. Identitas Pasien
Nama : By.Ny. T
Umur : 4 hari
Jenis kelamin :
Alamat : JL. Juwiring VII no.34
Tanggal lahir : 27 Juni 2014
Tanggal masuk : 2014
No.CM : 433310

Nama ayah : Tn. S
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : -

Nama Ibu : Ny. T
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. Anamnesis
a. Keluhan utama : lahir tak langsung menangis
b. RPS :
Ibu G4P2A1, umur 37 tahun, hamil ini, 39 minggu, HPHT 22 Oktober 2014 , HPL 29
Juni 2014, keluar air warna jernih sejak pukul 18.00, lendir darah.Tanggal 27 Juni
2014, lahir bayi , persalinan normal dengan VE a.i KPD dan partus macet. Bayi lahir
tidak langsung menangis, gerak kurang aktif, sianosis di ekstremitas. Setelah
dilakukan rangsangan bayi menangis namun lemah. BBL : 3100gr, HR : 130x/menit,
RR : 30x/menit, apgar skor : 7-8-9
c. Riwayat Penyakit Ibu :
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat prenatal
Rutin memeriksakan kehamilan dibidan, imunisasi TT 2x
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu G4P2A1
a. Anak 1 : abortus tahun 1998
b. Anak 2 : , 3000gr, lahir normal spontan dibidan, 13 th, keadaan sekarang
anak sehat.
c. Anak 3 : , 2500 gr, lahir normal spontan dibidan, usia 8 th, keadaan sekarang
anak sehat
d. Anak 4 : hamil ini, 39 mgg, , lahir normal dengan VE a.i KPD dan lilitan tali
pusat, lahir tidak langsung menangis, kurang aktif, kulit tampak kebiruan di
ekstremitas, A : 7-8-9, BBL : 3100gr, PB : 44 cm.
e. Selama hamil ibu tidak sakit, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau
jamu, hanya minum vitamin dari bidan
f. Riwayat postnatalBayi dirawat di perinatologi
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
i. Berat lahir : 3100gr lingkar dada : 32 cm
ii. Panjang badan : 49 cm LILA : 9 cm
iii. Lingkar kepala : 34 cm
APGAR Score

TANDA 1 menit 5 menit 10 menit
Denyut Jantung 2 2 2
Pernafasan 2 2 2
Tonus Otot 1 2 2
Refleks 1 1 2
Warna Kulit 1 1 1
TOTAL 7 8 9
Kesan : Asfiksia Ringan

h. Perkembangan
Rambut mudah dipilah
Tulang rawan telinga sudah terbentuk
Areola mamae > 0,5 cm
Rajah tangan >
Genitalia : decensus testikulorum
i. Riwayat Sosial Ekonomi
pasien anak ke 4 dari 3 bersaudara. Biaya persalinan menggunakan JAMPERSAL.
j. Riwayat Imunisasi belum mendapat munisasi
k. Riwayat nutrisi ASI belum keluar ibu dirawat di bugenvil persiapan untuk MOW,


Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan cukup aktif, tangisan kuat
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Nadi :130x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 30x/menit, reguler
Suhu : 36,5 C , Axiller
Status Interna
Kulit : lanugo (-), kemerahan (+), pucat (-), sianosis (-), turgor kulit (+) N,
ikterus (+) kramer 2
Kepala : Mesocephal, UUB (+), CS (-), CH (-)
Mata : pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+. Ca(-/-), SI (-/-),
Hidung : simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : nafas cuping (-), simetris, secret (-/-) low set ears(-), septum deviasi (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), labioschisis (-), palatoschicic (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-), leher pendek (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba V linea midclav sinistra, kuat angkat (-)
Auskultasi : bunyi jantung I-II,reguler, suara tambahan (-), bisisng (-)
Pulmo
Inspeksi : gerak simetris (statis dan dinamis), retraksi suprasternal (-) subcotal (-)
Palpasi : stem fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -, wheezing
Abdomen
Inspeksi : datar, tali pusat menonjol
Auskultasi : bising usus + N
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Punggung : spina bifida -, meningokel
Genitalia : anus +, decensus testikulorum
Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
CRT <2 / <2 <2 / <2
tonus Eutoni eutoni
Refleks primitive
Reflek
Rooting +
Sucking +
Morro +
Plantar grasping +
Palmar grasping +
Tonick neck +
babinsky +
New Ballarad Score
a. Neuromuscular
Postur : 3
Arm window : 2
Arm recoil : 3
Poplitea angel : 5
Scarf sign : 4
Heal to ear : 4
Total : 21
b. Maturasi Fisik
Kulit : 2
Lanugo : 2
Plantar surface : 2
Dada : 2
Mata dan telinga: 3
Genitalia : 3
Total : 14
TOTAL BALLARAD : 35 -> 38 minggu
Kurva LUBCHENCO


Diagnosis Banding
1. Asfiksia
a. Faktor ibu :
i. Preeklampsia-eklampsia
ii. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
iii. Partus lama atau macet
iv. Kehamilan postterm
b. Faktor janin
i. Prematur
ii. Persalinan dengan tindakan ex : SC, VE
iii. Kelainan bawaan
iv. Aspirasi mekonium
c. Faktor plasenta
d. Lilitan tali pusat
e. Tali pusat pendek
f. Prolaps tali pusat
2. Derajat Asfiksia
2. Derajat asfiksia
a. Ringan : apgar skor 7
b. Sedang : apgar skor 4-6
c. Berat : apgar skor < 4
3. Ikterik
Fisiologismuncul setelah 24 jam dan menurun setelah 7 hari
Patologismuncul , 24jam bertahan > 2 minggu
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : asfiksia ringan, observasi ikterik
Diagnosis pertumbuhan : sesuai massa kehamilan
Diagnosis gizi : kesan gizi cukup
Diagnosis perkembangan : neonatus cukup bulan
Diagnosis imunisasi : imunisasi belum dilakukan



Penatalaksanaan
Initial Plan
a. Diagnosis : darah rutin, kadar bilirubin, GDS.
b. Terapi : infus RL 12 tpm
O2 1-2L
injeksi Vitamin K1 1x1mg IM (1x saja)
inkubator 32 C
ASI ad libitum
rawat perinatologi
c. Monitoring : keadaan umum, tanda vital, hasil laboratorium
d. Edukasi :
i. Menjelaskan tentang penyakit kepada keluarga
ii. Menjelaskan tentang pentingnya ASI bagi bayi
iii. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam




















Dokter Muda Penanggung Jawab SMF



Reza Arnedi Syahrul H dr. Vita Susianawati, SpA