Anda di halaman 1dari 25

1

BAB I PENDAHULUAN

Lambung sebagai reservoir makanan berfungsi menerima makanan/
minuman, menggiling, mencampur dan mengosongkan makanan kedalam
duodenum. Lambung yang selalu berhubungan dengan semua jenis makanan,
minuman dan obat-obatan akan mengalami iritasi kronik.
1
Di USA, ada 4 juta pasien yang mengalami gangguan asam-pepsin dengan
prevalensi 12% pada pria dan 10% pada wanita. Secara klinis ulkus
duodenum lebih sering terjadi dibandingkan ulkus

gaster.
2
Data penelitian klinis di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi ulkus
peptikum pada pasien yang diendoskopi berkisar antara 5,78% di Jakarta
sampai 16,9% di Medan, dengan prevalensi infeksi H.pylori diatas 90%.
3
Peningkatan prevalensi dihubungkan dengan beberapa faktor agresif seperti
penggunaan dari OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid). obat ini
merupakan salahsatu obat yang paling sering digunakan dalam berbagai
keperluan, seperti antipiretik, anti inflamasi, analgetik, antitrombotik yang
sebagian besar dijual bebas di pasaran. Budaya masyarakat Indonesia yang
sering mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter ditambah dengan
munculnya obat alternative berbagai merek yang mengandung zat aktif
OAINS ini meningkatkan risiko terjadinya ulkus peptikum.
1, 3









2
BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI ULKUS PEPTIKUM
Menurut The American Collage of Gastroenterology, ulkus peptikum berasal
dari kata ulcer yang berarti luka berlubang dan kata peptic yang mengacu
pada masalah yang disebabkan oleh asam lambung.
5
Secara anatomis, ulkus
peptikum merupakan defek mukosa/ submukosa yang berbatas tegas dapat
menembus lapisan muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat
menyebabkan perforasi. Secara klinis, ulkus adalah hilangnya epitel dengan
diameter 5mm yang dapat diamati secara endoskopu atau radiologi.
6

terminologi ulkus harus dibedakan dengan erosi, erosi adalah kerusakan
mukosa yang tidak meluas hingga lapisan di bawah mukosa.
3

Ulkus Peptikum didefinisikan sebagai kerusakan intergritas mukosa pada
gaster dan/atau duodenum yang menyebabkan terjadinya inflamasi aktif.
7


Ulkus yang mengenai mukosa gaster disebut Ulkus Gaster sedangkan ulkus
yang terjadi pada duodenum disebut sebagai Ulkus Duodenum yang masing-
masing memiliki ciri khas masing-masing.
2


B. ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI LAMBUNG
Secara anatomi, lambung dibagi menjadi empat bagian, yaitu cardia, fundus,
corpus, dan pylorus. Cardia merupakan bagian atas yang langsung
berhubungan dengan esofagus, tepat di bawah sphincter esofagus setinggi
vertebrae torakal ke-10 dan berada di bagian posterior yang menghadap ke
costae ke-7. Bagian kiri cardia yang disebut Fundus merupakan bagian
kubah di daerah sinistra yang langsung bersentuhan dengan diafragma dan
letaknya setinggi sulcus inercostal ke-5. Corpus merupakan bagian
tengah dari lambung yang berukuran paling besar. Corpus dibatasi oleh
pankreas dan bagian descenden diafragma. Sementara pylorus merupakan
bagian berbentuk saluran/ cerobong pada bagian ujung dari lambung.
3
Sphincter pylorus merupakan otot sirkular yang termodifikasi pada ujung
pylorus yang bersambungan dengan usus halus. Pylorus berada setinggi
vertebrae lumbal ke-1 dan 2,5 cm kanan dari midline. Persambungan ini
mengatur pergerakan chyme menuju usus halus dan menghambat aliran
balik ke arah lambung. Pylorus terbagi menjadi bagian antrum
(menghubungkan corpus dari gaster), canal (menghubungkan gaster ke
duodenum), dan sphincter (otot polos yang menghubungkan pylorus ke
duodenum).
4

Secara Histologi, lambung dilapisi oleh epitel selapis silindris yang
menghasilkan mucus yang tebal serta mengandung bikarbonat untuk
mencegah terjadinya autodigestive dari asam lambung. Mukosa lambung
membentuk cekungan ke arah dalam yaitu Faveola gastric/ gastric pits
(sumur lambung) yang memperluas area penghasil enzim dan zat lainnya.
8

Gaster memiliki Kelenjar Tubuloalveolar yang terdiri beberapa sel yang
antaralain
9
:
Sel Mukus (Sel leher/neck cell) menghasilkan mucus yang bersifat asam
Sel Parietal (Sel HCl) menghasilkan HCl dan faktor intrinsik vit. B12
Sel Zimogen (Chief Cell) menghasilkan pepsinogen yang akan diubah
menjadi pepsin di lumen lambung
Sel Arginafin (enteroendokrin) menghasilkan hormon pengatur yaitu
sekretin, gastrin dan kolesistokinin
Secara skematis, susunan kelenjar
Tubuloalveolar dapat dilihat pada Gambar I.

Gambar 1. Gambaran skematis sel pada
kelenjar Tubuloalveolar (diadaptasi dari
4
S Ito, RJ Winchester: Cell Biol 16:541, 1963)
Sel Parietal (Sel HCl / Oxytic cell) dalam keadaan tidak terstimulasi,
sitoplasmanya didominasi oleh vesikel tubular dan kanalikuli intraselular
dengan mikrovili yang pendek pada permukaan apikalnya. Dalam keadaan
terstimulasi, sel ini akan mengekpresikan H
+
,K
+
- ATPase pada membran
vesikel tubular dan kanalikuli intraselular akan bertranformasi dengan
membentuk mikrovili yang panjang.
2
Gambar 2 menunjukkan perbandingan
antara sel parietal pada keadaan istirahat dengan keadaan terstimulasi.










Gambar 2. Sel Parietal dalam keadaan istirahat dan terstimulasi
(diadaptasi dari SJ Hersey, G Sachs:Physiol Rev 75:155, 1995)

Hidroclorida (HCl) dan Pepsinogen merupakan produk dari sekresi gaster
yang mampu menginduksi kerusakan pada mukosa. Sekresi asam pada gaster
terjadi dalam dua keadaan yakni pada keadaan basal dan pada keadaan
terstimulasi. Pada keadaan basal, produksi asam dipengaruhi oleh irama
sirkadian impuls kolinergik melalui nervus vagus dan impuls histaminergik
yang berasal dari sumber gaster itu sendiri. Pada keadaan ini, asam lambung
mencapai level puncak pada malam hari dan menurun hingga level terendah
pada pagi hari.
2

5
Produksi asam lambung yang terstimulasi melalui tiga fase antaralain fase
sefalik, fase gastrik dan fase intestinal. Bentuk, aroma dan rasa makanan
merupakan komponen dari fase sefalik yang mampu mempengaruhi sekresi
gaster melalui stimulasi nervus vagus. Fase gastrik teraktivasi ketika
makanan mencapai lambung, dimana komponen nutrient menstimulasi Sel
Arginafin untuk mensekresikan gastrin yang mampu menstimulasi aktivasi
dari sel parietal. Fase intestinal diinisiasi ketika makanan mencapai
duodenum. Fase penghasilan asam ini dapat dihambat oleh hormone
somatostatin yang dihasilkan oleh sel endokrin pada mukosa gaster.
Somatostatin dapat menghambat secara langsung (menghambat kerja sel
parietal) dan secara tidak langsung (menurunkan produksi histamin dan
pelepasan hormone gastrin dari sel argifinin).
10
Fase sekresi asam lambung
secara skematis dijelaskan pada Gambar 3.









Gambar 3. Fase Sekresi Gaster dan Regulasinya (diadaptasi dari Guyton &
Hall. 2006. Textbook of Medical Physiol 11
th
ed. USA: Mc Graw-Hill
Companies)

6




C. PERTAHANAN MUKOSA GASTRODUODENAL

Mukosa gaster dan duodenum memiliki peran penting untuk melindungi dari
berbagai zat agresif baik endogen (HCl, Pepsin, garam empedu) maupun
eksogen (obat-obatan, bakteri dan alkohol). sistem pertahanan mukosa terdiri
dari 3 level, yaitu:
2, 11
1. Pertahanan Pre-Mukosa
Pertahanan ini terdiri dari lapisan mucus bikarbonat yang melindungi
mukosa dari beberapa molekul salahsatunya H+. mucus dihasilkan oleh
sel epitel permukaan, dengan komposisi 95% air dan 5% campuran
antara lipid dan glikoprotein. Bikarbonat disekresikan ke lapisan mucus
untuk menciptakan gradient pH antara 1-2 pada lumen gaster dan 6-7
pada permukaan sel epitel.
2
bikarbonat dihasilkan oleh sel epitel
permukaan melalui stimulasi dari prostaglandin, pakreas dan juga garam
empedu. Bikarbonat juga berperan dalam menetralisir asam pada
makanan sebelum menuju duodenum karena proses di duodenum
membutuhkan suasana pH netral. Adapun reaksi bikarbonat adalah
sebagai berikut
11
:
HCO
3
-
+ H
+
CO
2
+ H
2
O

2. Pertahanan Mukosa
Mukosa memberikan pertahanan antaralain produksi mucus, transport ion
untuk menjaga pH intraselular, produksi bikarbonat, dan tight junction
intraselular. Ketika system pertahanan preepitel rusak, sel-sel epitel yang
berbatasan dengan daerah cidera akan bermigrasi dan mengganti sel
daerah yang rusak. Proses ini diikuti dengan pembelahan sel yang
7
membutuhkan suasana pH basa, pembuluh darah yang tidak terganggu
serta melibatkan beberapa factor pertumbuhan (EGF, TGF, FGF) guna
memodulasi proses resusitasi. Untuk kerusakan dengan ukuran yang lebih
besar, dibutuhkan proses proliferasi sel dengan regenerasi sel epitel.
Proses ini dimodulasi oleh prostaglandin dan factor pertumbuhan EGF,
TGF. Proses ini juga diikuti dengan proses angiogenesis dengan factor
pertumbuhan VEGF.
2,10,11

3. Pertahanan Submukosa
Sistem mikrovaskular pada lapisan submukosa merupakan komponen
kunci dari pertahanan subepitel. Mikrovaskular memberikan suplai
karbonat yang menetralkan H
+
dari sel parietal, menyediakan nutrisi dan
oksigen serta mengeluarkan metabolik berbahaya.
11
Sistem pertahanan gastroduodenal yang kompleks di atas, diringkas secara
skematis pada Gambar 4 di bawah ini.










Gambar 4. Pertahanan Mukosa Gastroduodenal (Stefan Silbernagl.
2000. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme)
8




D. PATOFISIOLOGI ULKUS PEPTIKUM

1. Infeksi Helicobater Pylori
Helicobater pylori merupakan bakteri gram negatif berbentuk basil.
Bakteri ini pertama kali dapat dikultur tahun 1982 di Perth Australia.
Pada tahun 1993 nama bakteri ini diganti menjadi Helicobacter Pylori.
12
Bakteri ini mampu menghasilkan urease yang menyebabkan bakteri ini
mampu bertahan dalam pH asam gaster. Urease dihasilkan 6% dari total
protein bakteri. Bakteri ini juga menghasilkan VacA (Vacuolating
Cytotoxin) yang menyebabkan apoptosis pada sel eukariotik dengan cara
pembentukan vakuola sitoplasma multipel berukuran besar.
12,

13

Gambar 5. Reaksi enzim Urease yang menetralisir pH lambung
(Prescott, Harley. Microbiology 5
th
edition. 2002. USA: The
McGraw Hill Companies)


Helicobater pylori terkolonisasi pada sel gaster yang memproduksi
mukus. Gambar 6 merupakan gambaran mikroskop electron dari bakteri
Helicobacter pylori. Bakteri ini melekat pada glikoprotein yang terdapat
di permukaan dari sel epitel dengan menggunakan fimbriae. Selanjutnya
bakteri akan berpindah ke lapisan mukosa. Urease yang dihasilkan bakteri
ini mampu memproduksi ammonia, berperan dalam menciptakan suasana
netral bagi pertumbuhan bakteri. Ketika bakteri melakukan aktivitas pada
lapisan mukosa gaster, mengakibatkan terjadinya reaksi inflamasi dengan
9
adanya infiltrasi dari sel-sel mononuclear pada lapisan lamina propria.
Reaksi ini akan terus meningkat hingga mampu memicu terjadinya
inflamasi hebat dengan munculnya netrofil, limfosit serta terbentuknya
mikroabses. Inflamasi yang terjadi dapat disebabkan oleh efek dari urease
dan VacA. Selain itu, adanya bakteri ini pada mukosa mampu
menstimulasi NAP (Neutrophil Activating Protein). Proses inflamasi
yang terus menerus ini mengakibatkan terjadinya kematian pada sel epitel
dan memicu terjadinya ulkus.
12, 13



Gambar 6. Helicobacter pylori pada mukosa gaster
menggunakan mikroskop electron (Prescott, Harley.
Microbiology 5
th
edition. 2002. USA: The McGraw Hill
Companies)


Infeksi primer Helicobacter Pylori tidak memberikan gejala spesifik.
Gejala mual dan nyeri abdomen bagian atas mulai dirasakan pada minggu
kedua. Namun nyeri abdomen bersifat intermitten dengan kualitas yang
rendah. Dalam waktu 1 tahun, nyeri semakin jelas, frekuensi dan
intensitas meningkat, disertai dengan mual, muntah, anoreksia dan nyeri
epigatrium. Beberapa pasien bahkan tidak mengeluhkan gejala apapun
10
selama hampir satu decade. Infeksi bakteri ini mampu menyebabkan
terjadinya perforasi gaster dengan perdarahan serta menimbulkan
terjadinya peritonitis.
12, 13

Penegakkan diagnosis paling sensitif untuk mengetahui keterlibatan dari
Helicobater pylori adalah dengan menggunakan endoskopi. Pada
endoskopi dilakukan biopsi dan kultur pada mukosa gaster. Metode non
invasive adalah dengan menggunakan pemeriksaan Urea Breath Test.
Pada pemeriksaan ini pasien diminta untuk mengkonsumsi
13
C -
14
C yang
telah dilabel urea. Jumlah urea pada gaster akan dihitung sesuai dengan
jumlah CO
2
pada pernapasan.
2, 12, 13
2. Penggunaan NSAID
Nonsteroid Anti-Inflammatory Drug (NSAID) merupakan golongan obat
yang memiliki kegunaan klinis sebagai antipiretik, analgesic dan anti
inflamasi. Obat ini mampu menurunkan suhu tubuh pada keadaan demam
sehingga efektif sebagai antipiretik. Obat golongan ini berguna untuk
analgesic pada nyeri ringan hingga sedang seperti myalgia, sakit gigi,
dysmenorrhea dan sakit kepala. Berbeda dengan analgesic opioid, obat ini
tidak menimbulkan depresi SSP. Sebagai agen anti inflamasi, NSAID
digunakan secara luas dalam pengobatan nyeri kronik seperti artritis
rheumatoid, osteoarthritis, arthritis gout, dan ankhilosing spondylitis.
14

NSAID bekerja dengan menghambat kerja dari COX (Cyclooxigenase)
baik COX-1 maupun COX-2. COX-2 adalah COX dominan yang
memproduksi prostaglandin selama proses inflamasi. Prostaglandin
menimbulkan beberapa manifestasi inflamasi local maupun sistemik
seperti vasodilatasi, hyperemia, peningkatan permeabilitas pembuluh
darah, tumor dan dolor.
14
Prostaglandin memiliki peran penting dalam
menjaga integritas dan perbaikan mukosa gastroduodenal. Cidera pada
mukosa terjadi karena adanya paparan dengan NSAID. NSAID dalam
lingkungan gaster yang asam bersifat lipofilik terionisasi, sehingga
mampu bermigrasi melintasi membran lipid sel epitel dan menimbulkan
11
kerusakan pada intraselular. NSAID yang berada pada gaster juga mampu
menimbulkan difusi kembali dari ion H dan Pepsin yang menyebabkan
kerusakan lebih lanjut.
2
Pada gambar di bawah ini, secara singkat faktor-
faktor yang berkaitan dengan pathogenesis ulkus peptikum.


3. Faktor pathogenesis yang tidak berhubungan dengan NSAID dan
Helicobater pylori pada Ulkus Peptikum
Kebiasaan merokok memiliki keterlibatan dalam pathogenesis ulkus
peptikum. Pada perokok insidensi ulkus peptikum terjadi lebih sering
dibandingkan pada orang yang bukan perokok, menurunkan tingkat
penyembuhan, mengganggu respon terapi serta meningkatkan komplikasi.
Beberapa hipotesis menyebutkan rokok mampu menurunkan produksi
bikarbonat pada duodenum proksimal, peningkatan risiko infeksi
Helicobater pylori dan menginduksi pembentukan radikal bebas yang
berbahaya terhadap mukosa.
2, 5

Factor psikologis dipikirkan memiliki keterkaitan terhadap terjadinya
ulkus peptikum namun studi menunjukkan factor psikologis tidak
memiliki hubungan bermakna terhadap insiden ulkus. Factor psikologis
ini lebih dikaitkan dengan insiden Dyspepsia Non Ulcer.
2, 5


Pola diet memiliki keterkaitan dengan terjadinya ulkus peptikum. Dari
penelitian didapatkan bahwa konsumsi alcohol dan kafein memiliki
hubungan bermakna dengan insidensi ulkus peptikum.
2, 5

Gambar 7. Gambaran Skematik faktor yang
mempengaruhi terjadinya Ulkus Peptikum (Stefan
Silbernagl. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. New
12








E. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

1. Gejala Klinis
Nyeri abdomen adalah gejala umum yang ditemukan pada pasien dengan
gangguan pencernaan. Nyeri epigatrium pada ulkus peptikum dirasakan
seperti terbakar atau seperti digerogoti. Pola nyeri khas pada Ulkus
duodenum yaitu nyeri muncul 90 3 jam setelah makan dan berkurang
dengan makanan serta konsumsi antasida. Pada Ulkus Gaster, nyeri dipicu
oleh makanan dan mual serta ditemukan penurunan berat badan.
2
Nyeri yang
terus menerus, menjalar hingga punggung tidak berkurang dengan makanan
atau antasida mengindikasikan adanya penetrasi ke pancreas. Nyeri yang
muncul tiba-tiba pada semua regio abdomen menunjukkan adanya perforasi.
Pada gejala nyeri yang disertai dengan muntah makanan yang belum tercerna
mengindikasikan adanya obstruksi lambung. BAB yang berwarna hitam
menunjukkan adanya perdarahan pada gaster.
2, 5

2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan regio epigatrium.
Pemeriksaan fisik amat penting guna menegakkan adanya komplikasi dari
ulkus. Takikardi menunjukkan adanya dehidrasi sekunder akibat muntah atau
13
kehilangan darah aktif melalui saluran cerna. Nyeri tekan yang ditemukan
pada semua regio abdomen menunjukkan adanya perforasi lambung.
2, 5, 7


3. Diagnosis
Dengan gejala klinis yang tidak khas pada ulkus peptikum, dibutuhkan
pemeriksaan penunjang yang berperan dalam penegakkan diagnosis.
Modalitas yang dapat digunakan yaitu radiografi (barium enema) dan
endoskopi. Radiografi dengan barium paling umum digunakan untuk
menegakkan ulkus peptikum. Tingkat sensitivitas mencapai 90%. Sensitivitas
ini menurun jika terdapat ulkus dengan ukuran < 0,5 cm, adanya jaringan
parut, atau pada pasien pasca operasi. Endoskopi lebih sensitif dan spesifik
dalam menilai gangguan gastrointestinal. Gambaran radiologi pada ulkus
peptikum dapat dilihat pada Gambar 8. Dengan endoskopi, memungkinkan
untuk melihat visualisasi langsung dari mukosa gaster dan duodenum, serta
mampu mengambil sampel jaringan untuk mengesampingkan kemungkinan
keganasan. Pemeriksaan endoskopi mampu mengidentifikasi lesi berukuran
kecil yang tidak dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi.
2, 5, 7
Gambar 9
memperlihatkan adanya ulkus peptikum pada gaster dan duodenum.








Gambar 8. Gambaran Radiologi Barium pada Ulkus Peptikum (Harrison's
Principles of Internal Medicine 17
th
. Braunwald. McGraw-Hill. 2008)
14








Gambar 9. Gambaran ulkus Dueodenum dan Ulkus Gaster pada
Ulkus menggunakan Endoskopi (Harrison's Principles of Internal
Medicine 17
th
. Braunwald. McGraw-Hill. 2008)
Untuk mendeteksi penyebab dari ulkus peptikum dapat menggunakan
beberapa modalitas. Deteksi infeksi Helicobater pylori dapat memanfaatkan tes
serologi, Urea Breath Test, dan Tes antigen Helicobater pylori fekal.
2, 5

F. Terapi
I. Non Farmakologi
Penderita ulkus peptikum harus mulai memperhatikan pola dan asupan
makanan. Pola makan dengan jumlah besar harus mulai dihindari karena
mampu membebani lambung. Menghindari makan malam 3-4 jam
sebelum tidur karena dapat memicu pelepasan gastrin dan HCl yang lebih
banyak. Pola makan yang diajurkan adalah pola makan dengan jumlah
kecil namun dengan intensitas yang ditingkatkan. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi beban kerja gaster dan menurunkan sekresi asam lambung
yang mampu menimbulkan sensasi nyeri. Pasien diminta untuk
mengurangi konsumsi alcohol, kafein, kopi yang memiliki keterikatan
dengan kejadian ulkus peptikum.
7

15
II. Farmakologi
Ada beberapa obat-obatan yang menjadi modalitas dalam pengobatan
ulkus peptikum antaralain:

1. Penetralisir Asam (Antasida)
Antasida merupakan basa lemah yang bereaksi dengan HCl
menghasilkan garam dan air. Ia juga memiliki sifat protektif
terhadap mukosa dengan menstimulasi produksi prostaglandin.
Kemampuan atau kapasitas netralisasi asam lambung bervariasi
bergantung pada derajat disolusi (tablet vs cairan), kelarutan dalam
air, laju reaksi dengan asam, dan laju pengosongan lambung.
14

Semua antasida menghambat penyerapan sejumlah obat seperti
digoxin, phenytoin, cimetidine, fluoroquinolone. Mekanismenya
adalah dengan berikatan pada obat tersebut atau meningkatkan
pH lambung sehingga mempengaruhi kelarutan obat (terutama
obat-obat basa lemah atau asam lemah).
14

Efek samping penggunaan antasida bervariasi sesuai dengan bentuk
dan sediaan dari antasida, antaralain:
14
Natrium bikarbonat (NaHCO3)
NaHCO3 + HCl CO2 + NaCl
Karbon dioksida menyebabkan distensi lambung dan sendawa.
Senyawa alkali ini langsung diserap tubuh sehingga berpotensi
menyebabkan alkalosis metabolik.

Kalsium karbonat (CaCO3)
CaCO3 + HCl CO2 + CaCl2
Kelarutan kalsium karbonat kurang dan reaksinya lebih lambat dari
natrium bikarbonat. Kalsium karbonat juga menyebabkan sendawa.
Dosis berlebih NaHCO3 atau CaCO3 ditambah dengan makanan
16
kaya kalsium dapat menyebabkan hiperkalsemia, insufisiensi renal
dan alkalosis metabolik (milk-alkali syndrome).

Magnesium Hidroksida[Mg(OH)2]/ Aluminium hidroksida[Al(OH)3]
Mg(OH)2 + HCl MgCl2 + H2O
Al(OH)3 + HCl AlCl3 + H2O
Kedua senyawa ini bereaksi lama dengan HCl. Namun, tidak
menyebabkan sendawa karena tidak menghasilkan gas. Alkalosis
metabolik juga jarang terjadi. Hal ini disebabkan garam Mg yang
tak diserap dapat menyebabkan diare osmotik diimbangi dengan
garam Al yang memberikan efek konstipasi. Dengan demikian,
disimpulkan bahwa kombinasi keduanya menghasilkan efek
netralisasi yang seimbang dan lama. Baik Mg maupun Al akan diserap
untuk kemudian dieksresi melalui ginjal maka dari itu tidak
dianjurkan pemberian jangka panjang pada pasien insufisiensi renal.

2. Antagonis Reseptor H
2

Obat-obat ARH
2
adalah cimetidine, ranitidine, famotidine (paling
poten), dan nizatidine. Antagonis reseptor H
2
diserap di lumen
intestinal kecuali nizatidine. Selanjutnya akan mengalami
metabolisme first pass di hati sehingga bioavailabilitasnya (F)
menurun hingga 50%. Nizatidine hanya sedikit mengalami
metabolisme sehingga bioavailabilitasnya hampir 100%. Waktu
paruh di serum berkisar 1-4 jam, bergantung pada dosis yang
diberikan. Antagonis H
2
dieliminasi melalui metabolisme hati, filtrasi
glomerulus, dan sekresi tubular. Obat ini dapat melewati plasenta dan
juga dapat disekresikan ke dalam ASI.
15

Manusia memiliki 4 jenis reseptor histamin dalam tubuh, yaitu
reseptor H
1
, H
2
, H
3
dan H
4
. Reseptor H
2
di lambung salahsatunya
berfungsi meningkatkan sekresi gastrin yang pada akhirnya akan
menstimulus produksi asam lambung. Antagonis H
2
bekerja sebagai
17
inhibitor kompetitif pada reseptor H
2
di sel parietal sehingga menekan
sekresi asam. Volume sekresi gastrin dan pepsin juga ikut menurun.
15

Antagonis H
2
sangat efektif menginhibisi sekresi asam pada malam
hari, sekitar 90%, yang mana sekresinya sangat bergantung terhadap
histamin. Namun pengaruhnya menurun menjadi sekitar 60-80%
pada siang hari karena sekresi asam di siang hari utamanya
dipengaruhi oleh gastrin dan Asetilkolin akibat adanya makanan yang
masuk.
15

Sebaiknya obat ini tidak diberikan kepada wanita hamil dan menyusui
bila tidak mendesak. Antagonis H
2
ini dapat melintasi plasenta dan
disekresikan ke dalam ASI. Walaupun belum ditemukan adanya data
yang menyatakan ARH
2
berbahaya, kewaspadaan harus
dipertahankan.
14

3. Proton Pump Inhibitors (PPI)
Yang termasuk obat-obat PPI adalah Omeprazole, esomeprazole,
lansoprazole, pantoprazole, dan rabeprazole. PPI merupakan prodrug
yang membutuhkan suasana asam untuk dapat teraktivasi. Dengan
demikian, beberapa jenis PPI diproduksi dengan lapisan pelindung
untuk mencegah zat aktif yang berada di dalamnya terdegradasi oleh
pH asam lambung. Setelah masuk ke lumen intestinum yang alkali,
lapisan tersebut akan larut. Prodrug diabsorpsi enterosit dan
mengalami metabolisme fase 1 di hati (first pass hepatic metabolism)
dan kemudian masuk ke sirkulasi sistemik. Obat ini dimetabolisme di
hati oleh sitokrom P450 (CYP) terutama CYP2C19 dan CYP3A4.
15

Waktu paruh PPI sekitar 1,5 jam, namun efek inhibisi asamnya
berlangsung hingga 24 jam. PPI sangat kuat berikatan dengan protein.
Ia tidak mengalami eliminasi di renal. PPI diberikan 30 menit sebelum
makan. Obat ini dapat pecah bersama makanan di lambung pecah di
18
lambung kemudian akan berikatan dengan berbagai gugus sulfihidril
yang ada di makanan sehingga bioavailabilitasnya akan menurun
sampai 50%.
14, 15

Dari sirkulasi sistemik, PPI berdifusi ke kompartemen asam sel
parietal lambung. Di sini, prodrug terprotonasi (adisi proton atau H+)
dan mengalami aktivasi insitu menjadi sulfonamid tetrasiklik. PPI
bekerja dengan memblokir jalur akhir sekresi asam lambung. Bentuk
aktif Sulfonamid akan berikatan kovalen dengan gugus sulfihidril
enzim H
+
/K
+
ATPase (enzim pompa proton). Ikatan tersebut
menyebabkan produksi asam lambung terhenti 80-95%.
Penghambatan bersifat ireversibel dan produksi asam baru dapat
terjadi kembali setelah 3-4 hari setelah pengobatan dihentikan.
15



Golongan Obat Contoh Obat Dosis
Penekan Sekresi Asam
1. Antasida Mylanta, Maalox 100-140meq 1 3
jam setelah makan
2. Antagonis reseptor
H
2

Cimetidin
Ranitidin
Famotidin
Nizatidine
400 mg
300 mg
40 mg
300 mg
3. Penghambat
Pompa Proton
Omeprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
20 mg/ hari
30 mg/ hari
20 mg/ hari
40 mg/ hari
20 mg/ hari
19
Agen Proteksi Mukosa
1. Sukralfat
2. Prostaglandin
Analog

Sukralfat
Misoprostol

1 gram q/d
200 pikogram q/d
Tabel I. Golongan Obat dan Dosis yang digunakan dalam
Terapi pada Ulkus Peptikum
(John Del Valle. Acid Peptic Disorder, on Harrison's Principles
of Internal Medicine 17
th
. Braunwald. McGraw-Hill. 2008)

4. Agen Protektif Mukosa
a. Sukralfat
Merupakan kompleks garam sukrosa dengan Al(OH)
3
yang
tersulfatasi. Sukralfat dipecah menjadi sukrosa sulfat serta garam
Al. Obat ini hampir tak dapat diserap tubuh dan dikeluarkan
bersama feses.
14

Di dalam lambung, sukralfat dan air akan membentuk pasta
kental yang melindungi ulkus atau erosi hingga 6 jam. Sukrosa
sulfat yang bermuatan sangat negatif akan berikatan dengan dasar
ulkus/ erosi yang bermuatan positif. Terbentuk barrier fisik
sehingga mencegah kerusakan lebih lanjut. Barier ini akan
memberi kesempatan sel dibawahnya untuk mensekresikan
Prostaglandin dan HCO
3
untuk perbaikan mukosa.
14, 15

Walaupun sukralfat dengan selektif menutupi ulkus, namun ia
juga dapat berikatan dengan berbagai obat lain, seperti, digoxin,
phenytoin, cimetidine, fluoroquinolone.
14

b. Analog Prostaglandin
20
Mukosa saluran cerna mensintesi sejumlah prostaglandin terutama
PGE dan PGF. Misoprostol adalah senyawa metil yang analog
dengan PGE1. Obat ini diserap dan dimetabolisasi menjadi bentuk
metabolit yang aktif . Waktu paruhnya sekitar 30 menit, sehingga
butuh 3-4 kali minum per hari. Walaupun Misoprostol
dieksresikan melalui urin, tidak perlu penurunan dosis pada pasien
insufisiensi renal.
15

Misoprostol memiliki fungsi ganda, sebagai penghambat sekresi
asam sekaligus pelindung mukosa. Obat ini menstimulasi sekresi
mukus dan HCO
3
dan meningkatkan laju darah di mukosa. Selain
itu, obat ini juga berikatan dengan reseptor Prostaglandin di sel
parietal, menurunkan cAMP yang distimulasi histamin, sehingga
memberikan efek inhibisi asam walaupun hanya sedikit.
14, 15

Efek samping pada sejumlah pasien dilaporkan mengalami diare
dan nyeri abdomen. Prostaglandin juga memiliki fungsi lain
seperti merangsang kontraksi uterus, sehingga misoprostol
menjadi kontraindikasi pada wanita hamil. Namun setelah
melahirkan, obat ini dapat diberikan karena mampu menghentikan
perdarahan post-partum. Sampai saat ini belum ditemukan adanya
interaksi signifikan misoprostol dengan obat lain.
14, 15









21








Selain obat-obatan di atas, untuk ulkus peptikum yang disebabkan oleh
infeksi Helicobater pylori digunakan beberapa antibiotic yang berfungsi
mengeradikasi bakteri tersebut. Penggunaan antibiotik tunggal pada infeksi
memberikan hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan pemberian
antibiotic kombinasi. Adapun antibiotic yang digunakan antaralain
metronidazole, tetrasiklin, klaritromisn, dan senyawa Bismuth. Triple therapy
yang digunakan diawal adalah penggunaan 2 antibiotik ditambah dengan satu
diantara PPI, Antagonis H
2
memiliki tingkat keberhasilan yang lebih baik.
Penggunaan obat-obat yang menekan produksi asam bertujuan untuk
mengurangi gejala dan meningkatkan proses eradikasi bakteri. Dalam
pemilihan antibiotic perlu diperhatikan beberapa faktor seperti efikasi obat,
toleransi pasien serta resistensi obat.
15
Meskipun Triple Therapy efektif dalam eradikasi Helicobater pylori, namun
dapat menimbulkan penurunan dari kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi
obat. Terapi ini harus dikonsumsi selama 14 hari, dua kali dalam sehari. Oleh
sebab itu, edukasi kepada pasien amat dibutuhkan agar tidak terjadi resistensi
dan mampu mencapai target eradikasi.
2
tabel di bawah ini merupakan
regimen yang direkomendasi untuk eradikasi Helicobacter pylori.
Obat Dosis
Gambar 10. Ringkasan Mekanisme Kerja Obat-obatan pada
Ulkus Peptikum (Laurence, L. Bruton. Goodman & Gilmans,
22














Tabel II. Regimen
yang
direkomendasikan untuk eradikasi Helicobater pylori
(John Del Valle. Acid Peptic Disorder, on Harrison's Principles of
Internal Medicine 17
th
. Braunwald. McGraw-Hill. 2008)

Triple Therapy
1. Bismuth subsalisilat
plus
Metronidazol plus
Tetrasiklin
2. Ranitidin Bismuth
citrate plus
Tetrasiklin plus
Claritromisin
3. Omeprazole plus
Claritromisin plus
Metronidazol atau
amoksisilin

2 tablet 4x sehari
250 mg 4x sehari
500 mg 4x sehari
400 mg, 2x
sehari
500 mg , 2x
sehari
500 mg, 2x
sehari
20 mg, 2x sehari
250-500 mg, 2x
sehari
500 mg , 2x
sehari
1 gram, 2x sehari
Quadruple Therapy
Omeprazol
Bismuth subsalisilat
Metronidazol
Tetrasiklin

20 -30 mg/hari
2 tablet 4x sehari
250 mg 4x
sehari
500 mg 4x
sehari
23
Untuk kasus ulkus peptikum yang diinduksi oleh NSAID, intervensi yang
harus dilakukan adalah menghentikan penggunaan NSAID yang
menyebabkan ulkus. Jika tidak mungkin, NSAID dapat diganti dengan
rejimen lain yang lebih selektif terhadap COX-2 (celecoxib, rofecoxib) yang
digunakan secara bersamaan dengan misoprostol, atau Antagonis H
2
dosis
tinggi.
2, 15



BAB III KESIMPULAN

Ulkus Peptikum merupakan penyakit yang memiliki tingkat insidensi cukup tinggi.
Penyakit ini berkaitan dengan berbagai faktor yang ditemukan dalam masyarakat
seperti pola makan yang kurang baik, konsumsi obat-obatan yang mampu
meningkatkan risiko ulkus peptikum sampai kebiasan buruk seperti merokok.
Penyakit ini kadang tidak disadari oleh pasien bahkan hanya dianggap sakit perut
biasa. Penyakit ini perlu mendapatkan perhatian serius karena menyangkut prognosis
yang buruk jika tidak ditangani dengan baik.
Dalam penatalaksanaan sendiri, diperlukan kecermatan dalam mengidentifikasi dan
mengenali tanda dan gejala dari ulkus peptikum. Ulkus peptikum ini dapat bermula
dari Sindrom Dispepsia yang tidak dikontrol dengan baik. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik, penyakit ini sulit dibedakan dengan penyakit lain yang berkenaan
dengan gaster. Pasien sebagian besar datang ke dokter ketika telah terjadi perdarahan
atau bahkan perforasi.
Penegakkan diagnosis Ulkus Peptikum definitif adalah melalui pemeriksaan
endoskopi. Dari pemeriksaan tersebut, dapat diketahui kedalaman ulkus dan dapat
juga diambil contoh jaringan yang selanjutnya dapat diperiksa untuk menilai ada atau
tidak infeksi dari H. Pylori. Untuk pengobatan ulkus peptikum menggunakan
24
berbagai golongan obat yang bertujuan untuk mengontrol sekresi asam lambung,
perlindungan terhadap mukosa lambung dan antibiotic jika terbukti adanya infeksi H.
Pylori. Tatalaksana yang baik memberikan prognosis yang lebih baik untuk kasus
ulkus peptikum.






DAFTAR PUSTAKA


1. Tarigan, P. Tukak Gaster, dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi V Jilid
I. Editor Aru. W Sudoyo, dkk. Interna Publising. 2009
2. John Del Valle. Acid Peptic Disorder, on Harrison's Principles of
Internal Medicine 17
th
. Braunwald. McGraw-Hill. 2008
3. Akil HAM. Tukak Duodenum dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi 5.
Interna Publishing. Jakarta. 2010. P 523-8
4. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology. 12
th

edition. Asia: John Wiley & Sons, 2009. p. 921 950
5. Schafer, TW. Peptic Ulcer Disease. The American College of
Gastroenterology, Bethesda, Maryland. 2008.
6. Price, A Sylvia. Patofisiologi Edisi 6 Volume II. EGC. Jakarta. 2007 Hal
1388
7. Shyne, P. Gastritis and Peptic Ulcer Disease. Departement of Emergency
Medicine, Emory University School of Medicine. 2009[diunduh 14 Januari
2013] diakses dari www. Emedicine.org
8. Junqueira, Carlos. Histologi Dasar Teks dan Altas Edisi X. 2007. Jakarta:
EGC. Hal 196-197; 213-216
25
9. Histologi bloom fawset
10. Guyton & Hall. 2006. Textbook of Medical Physiol 11
th
ed. USA: Mc
Graw-Hill Companies page 795-800
11. Stefan Silbernagl. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. New York:
Thieme. Page 142-147
12. Prescott, Harley. Microbiology 5
th
edition. 2002. USA: The McGrawHill
Companies. Page 918-919
13. Ryan, Kenneth J. Sherris Medical Microbiology an Introduce to Infection
Disease 4
th
Edition. 2004. The McGrawHill Companies. Page 380-384
14. Modern pharmacology with Clinical Applications 425-428
15. Laurence, L. Bruton. Goodman & Gilmans, The Pharmacological Basis
of Theurapeutics 11
th
edition. USA: The McGraw-Hill Companies. Page
967-972