STATUS PSIKIATRIKUS

A. Identitas Pasen
Nama :
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Tempat / tgl lahir :
Agama\
Bangsa / suku :
Status pernikahan : Menikah / Belum menikah / Pisah / Janda / Duda
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMA / D... / S ...; tamat / tidak tamat
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :

B. Alloanamnesis
Sumber :
Hubungan dengan pasien :
Kualitas informasi : kurang dapat dipercaya / dapat dipercaya

C. Keluhan
Utama :
Tambahan :

D. Wawancara Psikiatrik / Autoanamnesis
Pemeriksa Pasien












































E. Wawancara Psikiatrik / Alloanamnesis
Pemeriksa Pasien












































Riwayat Penyakit Sekarng
i. Onset :
ii. Faktor presipitasi :
Riwayat Pribadi
i. Prenatal dan perinatal
ii. Masa kanak 0 3 th
iii. Masa kanak 0 11 th
iv. Masa pubertas remaja
v. Dewasa
Riwayat pekerjaan
Riwayat pernikahan
Riwayat militer
Riwayat pendidikan
Akrtivitas religius
Aktivitas sosiaal
Situasi kehidupan saat ini
Riwayat keterlibatan masalah hukum
vi. Riwayat Seksual
vii. Fantasi dan Impian
viii. Filosofi / Prinsip / Norma-norma

F. Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatrik dan terapi
Medis dan terapi
Penyalahgunaan zat
G. Riwayat Keluarga
Psikiatrik
Medik
Genogram
H. PSIKODINAMIKA

I. Pemeriksaan Status Mental
Kesan Umum
i. Kesan sakit : ringan / sedang / berat
ii. Penampilan :
iii. Perilaku :
Kesadaran :
Kontak dan Rapport :
Sensorium
i. Perhatian :
ii. Orientasi
Orang :
Waktu :
Tempat :
iii. Konsentrasi :
iv. Memori :
Jangka pendek :
Jangka Menengah :
Jangka panjang :
v. Pengetahuan :
vi. Berpikir abstrak :
Persepsi :
Bicara :
Pikiran
i. Proses / bentuk :
ii. Isi :
Emosi
i. Mood :
ii. Afek :
Insight / Wawasan diri :
Pertimbangan / penilaian :

J. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : Berat Badan :
Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah :
ii. Nadi :
iii. Suhu :
iv. Pernafasan :
Kepala
i. Mata :
ii. Hidung :
iii. Telinga :
iv. Mulut :
Leher :\
Dada
i. Jantung :
ii. Paru-paru :
Abdomen :
Genitourinary :
Kulit :
Ekstremitas :
i. Atas :
ii. Bawah :
Defisit Neurologik :
K. Pemeriksaan Penunjang
Psikiatrik
Medik Fisik
L. Kesimpulan / Resume


M. Diagnosis Kerja Multi Aksis
Aksis Diagnosis ICD 10
I

II

III

IV

V GAF Masuk :
GAF Keluar :

N. Diagnosis Banding
O. Prognosis
P. Rencana Terapi
Medikamentosa :
Psikososial :
Q. Nama Pemeriksa :
R. Tanda tangan :