BAB I

STATUS PASIEN
I. IdentitasPasien
a. Nama : Ny. Sri Haryati
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 40 Tahun
d. Pekerjaan : !T
e. "lamat : #$r$n% H.&adar !T.'(
). "%ama : slam
II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga
a. Status Perka*inan : +enikah
b. Jumlah anak : , $ran%
c. &iaya Kesehatan : Umum
d. K$ndisi !umah : Pasien tin%%al dirumah semi permanen den%an
ukuran - . / meter0 lantai terbuat dari semen den%an dindin% terbuat
dari semen dan papan0 dan beratap sen%. +emiliki , ruan% tamu0 '
kamar tidur0 , ruan% ruan% makan dan dapur. +empunyai , kamar
mandi. Sumber air dari sumur yan% cukup bersih0 jernih dan tidak
berbau. Kamar mandi men%%unakan *c j$n%k$k.
K$ndisi lin%kun%an rumah : baik
e. K$ndisi #in%kun%an Keluar%a: baik
III. Aspek Psikologis di Keluarga : baik
IV. i!a"at Pen"akit #a$ulu%keluarga :
!i*ayat men%alami keluhan penyakit yan% sama '001.
!i*ayat keluar%a menderita kanker payudara 234
!i*ayat menarche pada usia ,( tahun.
!i*ayat siklus haid teratur tiap , bulan.
!i*ayat pen%%unaan k$ntrasepsi 234 memakai pil k$ntrasepsi dan K&
suntik.
V. i!a"atPen"akitSekarang : 2aut$anamnesa4
,
Pasien datan% ber$bat ke Puskesmas den%an keluhan mengeluh
ada benjolan di payudara kiri sebesar telur ayam kampung kurang
lebih sejak 4 tahun yang lalu. Mula mula benjolan itu sebesar biji
kacang tanah, makin lama makin membesar sebesar telur ayam
kampung. Puting susu kanan tertarik ke dalam. Pasien sering
mengeluh cepat merasa lelah dan lemas. nafsu makan seperti biasa.
Os jarang menyusui anaknya terutama payudara sebelah kiri.
Nyeri tekan pada benjolan negatif.
Pemeriksaan &isik :
Ke adaanUmum
,. Keadaan Umum : &aik
'. Kesadaran : 5$mp$s +entis
(. Suhu : (60175
4. Tekanan darah : ,,08/0 mmH%
-. Nadi : 10 98menit
6. Perna)asan : '0 98menit
/. Kulit
: Tur%$r : baik
: #embab 8 kerin% : lembab
: #apisan lemak : ada
Pemeriksaan 'rgan
,. Kepala &entuk: n$rm$cephal
'. +ata 5$njun%ti;a : anemis 23834
Sklera : ikterik 2:8:4
(. Hidun% : tak ada keluhan
4. Telin%a : tak ada keluhan
-. +ulut &ibir : lembab
&au perna)asan : n$rmal
'
6. #eher K<& : tak ada pemben%kakan
Kel.tir$id : tak ada pembesaran
J=P : - : ' cmH
'
>
/. Th$rak :
Paru : simetris kanan dan kiri0 suara napas ;esikuler
n$rmal0 r$nki2:40 *hee?in% 2:4
Jantun% : &J 8 re%uler0 murmur 2:40 <all$p 2:4
1. "bd$men : Nyeri tekan re%i$ epi%astrium 2340 de)ans musculer
2:40 hepat$me%ali 2:40 splen$me%ali 2:40 nyeri ket$k
c$st$;ertebra 2:8:4
@. Akstremitas superi$r et n)eri$r : akral han%at0 edem 2:4
Status Lokalis
- Regio : Mamae lateral superior sinistra
- Inspeksi :
Asimetris, pada payudara, kiri > kanan.
Retraksi papilla mamae sinistra ( + )
Tampak kulit sekitar benjolan seperti kulit jeruk.
- Palpasi :
Konsistensi keras, mobile ( - ), terfksir ke dasar
Ukuran 1,5 x 4 cm
KBG aksila ( - )
- Perkusi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi :
(
Tidak dilakukan pemeriksaan
VI. Pemeriksaan Penun(ang
USG / Mammograf
Foto Thorax AP
VII. #iagnosis
5a mammae sinistra
VIII. Bia%n$sis bandin%
Fibroadenoma mamae
Kist$sark$ma Cil$ides
Mamary displasia
I). *ana(emen
a. Pr$m$ti):
: Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya, pengobatan, resiko penyakit
: +enjelaskan tentan% k$mplikasi penyakit
: +elakukan penyuluhan kepada *ar%a masyarakat men%enai
deteksi dini kanker payudara
b. Pre;enti) :
: Hindari kerja dan akti)itas )isik yan% berat.
: +akan makanan yan% ber%i?i
: +enja%a kebersihan payudara
c. Kurati) :
a. N$n +edikament$sa
stirahat dan +enjalani pen%$batan
&erikan terapi sementara seperti pemberian ;itamin yan%
diberikan a%ar menin%katkan daya tahan tubuh pasien sebelum
dirujuk.
4
Konsul dokter spesialis bedah
b. +edikament$sa
=itamin &.c$m ,9,
S) ,9,
"m$9icilin (9,
c. >bat tradisi$nal
Baun sirsak
5ara: 5uci bersih daun sirsak kemudian rebus den%an ti%a %elas air
dan jadikan satu %elas.+inum ( 9 sehari.
-
#inas Kese$atan Kota +am,i
Puskesmas Pera!atan III Pakuan Baru
Br. Duli N$pita SP. <",060,, ST!.'(0/1@
Jl. Jend. Sudirman N$. /- Jambi Selatan
Tan%%al : ,, desember '0,(
!8 =itamin &:k$mplek n$. =
S,dd,tab
!8 SC n$. =
S,dd,tab
!8 am$9icilin n$. .=
S(dd,tab
Pr$ : Ny. Sri haryati
Umur : 40 Tahun
"lamat : l$r$n% H. &adar !T.'(
d. !ehabilitati)
+enjalankan pen%$batan secara teratur
K$nsul ke d$kter spesialis bedah untuk penan%anan selanjutnya.
BAB II
TIN+AUAN PUSTAKA
-. PEN#A.ULUAN
6
Kanker payudara merupakan kanker yan% san%at menakutkan kaum
*anitaE disampin% kanker mulut rahim. +asalah eti$l$%i yan% belum diketahuiE
masalah usaha usaha pence%ahan yan% sukar untuk dilaksanakan serta
perjalanan penyakit yan% sukar didu%a dan apbila sudah dalam keadaan lanjut
penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yan%
menakutkan menjelan% akhir dari suatu kehidupannya.
,
Namun demikian usaha usaha untuk penemuan dini 2 early detection 4
dapat dilakukan den%an baik den%an men%ikutsertakan masyarakat melalui
penyuluhan penyuluhan 2 health education 4. "pabila ditemukan dalam stadium
dini dan mendapat terapi yan% tepat dan adekuat maka bukan tidak mun%kin
kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan kemajuan dalam penemuan
dini yan% dilen%kapi den%an kemajuan terapi pada dekade dekade akhir0 baik
tehnik $perasi0 radiasi0 h$rm$nal terapi dan kem$terapi serta imun$terapi ataupun
pelaksanaan k$mbinasi terapi dari m$dalitas terapi diatasE yan% didasarkan pada
ketepatan penentuan staging dan pen%enalan si)at si)at bi$l$%is kanker yan%
baikE semakin memba*a harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.
,
/. EPI#E*I'L'0I
nsidens kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan
kecenderun%an menin%kat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya
edukasi dan tehn$l$%i yan% mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit0
semakin tin%%inya keadaan status s$sial ek$n$mi yan% mempunyai dampak pula
terhadap perubahan p$la hidup 2 life style 4.
,
Bi "merika Serikat 2 ,@1( 4 insidens kanker payudara @' kasus baru per
,00.000 penduduk *anita den%an m$rtalitasnya '/ per ,00.000 yaitu F ,1 G dari
an%ka kematian pada *anita. Bi nd$nesia insidens kanker payudara ini belum
ada datanya0 namun suatu data pathological base registration mencatat bah*a
kanker payudara ini menduduki tempat kedua 2 ,-01 G 4 dari ,0 kanker terbanyak
setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Biperkirakan pula insidens kanker
payudara ini di nd$nesia semakin menin%kat di masa yan% akan datan%.
,
Kur;a insidens usia ber%erak naik terus sejak usia (0 tahun. Kanker ini
jaran% sekali ditemukan pada *anita usia diba*ah '0 tahun. "n%ka tertin%%i
/
terdapat pada usia 4- 66 tahun. nsidens karsin$ma mammae pada laki laki
hanya , G dari kejadian pada perempuan.
'
#istri,usi *enurut Lokasi Tumor
&erdasarkan penelitian 2 Haa%ensen 4 kanker payudara lebih serin% terjadi
di kuadran lateral atas0 kemudian sentral 2 subare$lar 4. Payudara sebelah kiri
lebih serin% terkena dibandin%kan den%an sebelah kanan.
,
#istri,usi *enurut Umur
&erdasarkan umur0 kanker payudara lebih serin% ditemukan pada umur 40
4@ tahun 2 dekade = 4 yaitu (00(- G untuk kasus kasus di nd$nesiaE di Jepan%
pun demikian yaitu 4006 G kanker payudara ditemukan pada usia 40 4@ tahun
2 dekade = 4 2 <$i Sakam$t$0 ,@1, 4.
,
1. ETI'L'0I
Bapat dicatat bah*a )akt$r eti$l$%inya sampai saat ini belum diketahui
pasti0 namun dapat dicatat pula bah*a penyebab itu san%at mun%kin multi)akt$rial
yan% salin% mempen%aruhi satu sama lain0 antara lain :
,0'
,. K$nstitusi %enetika :
Bari epidemi$l$%i tampak bah*a kemun%kinan untuk menderita kanker
payudara dua sampai ti%a kali lebih besar pada *anita yan% ibunya atau saudara
kandun%nya menderita kanker payudara. Kemun%kinan ini lebih besar bila ibu
atau saudara kandun% itu menderita kanker bilateral atau premen$pausal0 hal ini
berdasarkan :
a. "danya kecenderun%an pada keluar%a tertentu lebih banyak
kanker payudara daripada keluar%a lain.
b. "danya distribusi predileksi antar ban%sa atau suku ban%sa.
c. Pada kembar m$n$?i%$tE terdapat kanker yan% sama.
d. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada
keluar%a dekat dari penderita kanker buah dada.
e. Se$ran% den%an kline)elter akan mendapat kemun%kinan 66
kali pria n$rmal.
'. Pen%aruh h$rm$nE ini berdasarkan bah*a :
Pertumbuhan kanker payudara serin% dipen%aruhi $leh perubahan
keseimban%an h$rm$n. Hal ini terbukti pada he*an c$ba dan pada penderita
1
karsin$ma mammae. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau
pen%uran%an h$rm$ne yan% meran%san% atau men%hambat pertumbuhan
karsin$ma mammae. +isalnya pada *anita yan% dian%kat $;ariumnya pada usia
muda lebih jaran% ditemukan kanker payudara. Tetapi hal itu tidak membuktikan
bah*a h$rm$ne seperti estr$%en dapat menyebabkan karsin$ma mammae pada
manusia. Namun menarche yan% cepat dan men$pause yan% lambat ternyata
disertai den%an penin%%ian resik$. !esik$ terhadap karsin$ma mammae lebih
rendah pada *anita yan% melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. #aktasi
tidak mempen%aruhi resik$. Kemun%kinan resik$ menin%%i terhadap adanya
kanker payudara pada *anita yan% menelamn pil K& dapat disan%kal berdasarkan
penelitian yan% dilakukan selama puluhan tahun.
a. Kanker payudara umumnya pada *anita
b. Pada usia diatas (- tahun insidensnya jauh lebih tin%%i.
c. Ternyata pen%$batan h$rm$nal banyak yan%
memberikan hasil pada kanker payudara lanjut.
(. =ir$%en :
Terbukti pada penelitian pada kera0 pada manusia belum terbukti. Pada air
susu ibu ditemukan 2 partikel ;irus 4 yan% sama den%an yan% terdapat pada air
susu tikus yan% menderita karsin$ma mammae. Tetapi perannya seba%ai )akt$r
penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan.
4. +akanan :
Terutama makanan yan% men%andun% banyak lemak. Karsin$%en : terdapat
lebih dari '000 karsin$%en dalam lin%kun%an hidup kita. Sampai sekaran% tidak
terbukti bah*a diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resik$
kanker payudara.
-. !adiasi daerah dada :
ni sudah lama diketahui0 karena radiasi dapat menyebabkan muta%en. Pada
he*an c$ba terbukti adanya peran sinar i$nisasi seba%ai )akt$r penyebab kanker
payudara. Bari penelitian epidemi$l$%i setelah ledakan b$m at$m atau penelitian
pada $ran% setelah pajanan sinar r$ent%en peran sinar i$nisasi seba%ai )akt$r
penyebab pada manusia lebih jelas.
@
2. ANAT'*I
Untuk dapat men%enal perjalanan penyakit kanker payudara den%an baik
dan memahami dasar dasar tindakan $perasi pada kanker payudara maka san%at
pentin% men%etahui anat$mi payudara itu sendiri.
,
Payudara terletak pada hemit$raks kanan dan kiri den%an batas batas
seba%ai berikut :
,
,. &atas batas payudara yan% tampak dari luar :
- Superi$r : i%a ' atau (
- n)eri$r : i%a 6 atau /
- +edial : pin%%ir sternum
- #ateral : %aris aksilaris anteri$r
'. &atas batas payudara yan% sesun%%uhnya :
: Superi$r : hampir sampai ke kla;ikula
: +edial : %aris ten%ah
: #ateral : +. #atissimus d$rsi
Struktur Pa"udara
Payudara terdiri dari berba%ai struktur :
,
- Parenkim epithelial.
- #emak0 pembuluh darah0 sara) dan saluran %etah benin%.
- >t$t dan )ascia.
Parenkim epithelial dibentuk $leh F ,- '0 l$bus0 yan% masin% masin%
mempunyai saluran tersendiri untuk men%alirkan pr$duknya0 dan bermuara pada
putin% susu. Tiap l$bus dibentuk $leh l$bulus l$bulus yan% masin% masin%
terdiri dari ,0 ,00 asini %rup. #$bulus l$bulus ini merupakan struktur dasar
dari %landula mammae.
,

Payudara dibun%kus $leh )ascia pekt$ralis super)isialis dimana permukaan
anteri$r dan p$steri$r dihubun%kan $leh li%amentum 5$$per yan% ber)un%si
seba%ai penyan%%a.
,
Vaskularisasi Pa"udara
"rteri payudara mendapat pendarahan dari :
,
a. 5aban% caban% per)$rantes a. +ammaria interna. 5aban% caban% 0
0 dan = dari a. +ammaria interna menembus dindin% dada dekat
pin%%ir sternum pada interk$stal yan% sesuai0 menembus m. Pekt$ralis
may$r dan memberi pendarahan tepi medial %landula mammae.
,0
b. !ami pekt$ralis a. Th$rak$ akr$mialis. "rteri ini berjalan turun
diantara m. Pekt$ralis min$r dan m. Pekt$ralis may$r. Pembuluh ini
merupakan pembuluh utama m. Pekt$ralis may$r. Setelah menembus
m. Pekt$ralis may$r0 arteri ini akan mendarahi %landula mammae
ba%ian dalam 2 deep surface 4.
c. ". Th$rakalis lateralis 2 a. +ammaria eksterna 4. Pembuluh darah ini
jalan turun menyusuri tepi lateral m. Pekt$ralis may$r untuk
mendarahi ba%ian lateral payudara.
d. ". Th$rak$ d$rsalis. Pembuluh darah ini merupakan caban% dari a.
Subskapularis yan% mendarahi m. #atissimus d$rsi dan m. Serratus
ma%nus. Halaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada
%landula mammae0 tetapi san%at pentin% artinya. Karena pada tindakan
radikal mastekt$mi0 perdarahan yan% terjadi akibat putusnya arteri ini
sulit dik$ntr$l0 sehin%%a daerah ini dinamakan The bloody angle
=ena pada daerah payudara0terdapat ( %rup ;ena :
,
a. 5aban% caban% per)$rantes ;. +ammaria interna. =ena ini
merupakan ;ena terbesar yan% men%alirkan darah dari payudara. =ena
ini bermuara pada ;. +ammaria interna yan% kemudian bermuara
pada ;. inn$minata.
b. 5aban% caban% ;. "ksilaris yan% terdiri dari ;. Th$rak$
akr$mialis0 ;. Th$rakalis lateralis dan ;. Th$rak$ d$rsalis.
c. =ena ;ena kecil yan% bermuara pada ;. nterk$stalis. =ena
interk$stalis bermuara pada ;. =ertebralis0 kemudian bermuara pada ;.
"?y%$s 2 melalui ;ena ;ena ini metastase dapat lan%sun% terjadi di
paru 4
Sistem Limfatik Pa"udara
,. Pembuluh %etah benin%
,

a. Pembuluh %etah benin% aksila men%alirkan %etah benin% dari daerah
daerah sekitar are$la mammae0 kuadran lateral ba*ah dan kuadran
lateral atas payudara.
b. Pembuluh %etah benin% mammaria interna men%alirkan %etah benin%
dari ba%ian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan diatas
)ascia pekt$ralis lalu menembus )ascia tersebut dan masuk ke dalam
m. Pekt$ralis may$r. #alu jalan ke medial bersama sama den%an
,,
sistem per)$rantes menembus m. nterk$stalis dan bermuara kedalam
kelenjar %etah benin% mammaria interna. Bari kelenjar mamaria
interna0 %etah benin% men%alir melalui trunkus lim)atikus mammaria
interna. Seba%ian akan bermuara pada ;. Ka;a0 seba%ian akan
ber*arna keduktus t$rasikus 2 untuk sisi kiri 4 dan duktus lim)atikus
dekstra 2 untuk sisi kanan 4.
c. Pembuluh %etah benin% didaerah tepi medial kuadran medial ba*ah
payudara. Pembuluh ini berjalan bersama sama ;asa pi%atrika
superi$r0 menembus )asia rektus dan masuk kedalam m. !ektus
abd$minis. Saluran ini bermuara kedalam kelenjar %etah benin%
preperikardial anteri$r yan% terletak ditepi atas dia)ra%ma diatas
li%amentum )alsi)$rmi. Kelenjar %etah benin% ini ju%a menampun%
%etah benin% dari dia)ra%ma0 li%amentum )alsi)$rmi dan ba%ian anter$
superi$r hepar. Bari kelenjar ini0 lim)e men%alir melalui trunkus
lim)atikus mammaria interna.
'. Kelenjar kelenjar %etah benin%
,

a. Kelenjar %etah benin% mammaria eksternal. Untaian kelenjar ini
terletak diba*ah tepi lateral m. Pekt$ralis may$r0 sepanjan% tepi
medial aksila. <rup ini diba%i dalam ' kel$mp$k :
Kel$mp$k superi$r kel$mp$k kelenjar %etah benin% ini
terletak setin%%i interk$stal .
Kel$mp$k in)eri$r kel$mp$k kelenjar %etah benin% ini
terletak setin%%i interk$stal = : = =.
b. Kelenjar %etah benin% scapula. Kelenjar %etah benin% terletak
sepanjan% ;asa subskapularis dan t$rak$ d$rsalis0 mulai dari
percaban%an ;. "ksilaris menjadi ;.Subskapularis0 sampai
ketempat masuknya ;. T$rak$ d$raslis kedalam m. #atissimus
d$rsi.
c. Kelenjar %etah benin% sentral0 terletak didalam jarin%an lemak
dipusat ketiak. Kadan% kadan% beberapa diantaranya terletak
san%at super)isial0 diba*ah kulit dan )asia pada pusat ketiak0 kira
kira pada perten%ahan lipat ketiak depan dan belakan%. Kelenjar
%etah benin% ini adalah kelenjar yan% relati) palin% mudah diraba.
,'
Ban merupakan kelenjar aksila yan% terbesar dan terbanyak
jumlahnya.
d. Kelenjar %etah benin% interpekt$ral 2 !$tters N$des 40 terletak
diantara m. Pekt$ralis may$r dan min$r0 sepanjan% rami pekt$ralis
;. T$rak$ akr$mialis. Jumlah , sampai 4.
e. Kelenjar %etah benin% ;. "ksilaris0 terletak sepanjan% ;."ksilaris
ba%ian lateral0 mulai dari white tendon m. #atissimus d$rsi sampai
ke sedikit medial dari percaban%an ;. "ksilaris ;. T$rak$
akr$mialis sampai dimana ;. "ksilaris men%hilan% diba*ah tend$
m. Subkla;ius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yan%
tertin%%i dan termedial letaknya. Semua %etah benin% yan% berasal
dari kelenjar kelenjar %etah benin% aksila masuk kedalam
kelenjar ini. Seluruh kelenjar %etah benin% aksila ini terletak
diba*ah )asia k$st$k$rak$id.
). Kelenjar %etah benin% prepekt$ral0 merupakan kelenjar tun%%al
yan% kadan% kadan% terletak diba*ah kulit atau di dalam
jarin%an payudara kuadran lateral atas disebut prepekt$ral karena
terletak diatas )asia pekt$ralis.
%. Kelenjar %etah benin% mammaria interna0 tersebar sepanjan%
trunkus lim)atikus mammaria interna0 kira kira ( cm dari pin%%ir
sternum. Terletak didalam lemak diatas )asia end$t$rasika0 pada
sela i%a. Biperkirakan jumlahnya ada 6 1 buah.
3. KLASI&IKASI
Klasi)ikasi yan% diper%unakan untuk karsin$ma mammae adalah klasi)ikasi
sistem TN+. System TN+ adalah standart internasi$nal untuk penyakit tum$r
yan% dipakai diseluruh dunia0 dan setiap tahun diperbaharui atau ditetapkan $leh
badan internasi$nal yan% bernama U55 2 Uni$n nternati$nalist 5$ntra 5ancrum
4 yan% berkedudukan di Paris Perancis. Setiap d$kter b$leh menjadi an%%$ta0
terutama $leh d$kter d$kter yan% menan%ani kasus kasus kanker jenis apa
saja.
,0(04
,(
&iasanya didalam ?$na ne%ara dimana disebut misalnya secti$n nd$nesia0
!e%i$ "sia Ten%%ara0 I$na "sia. Secara sin%kat TN+ adalah sin%katan dari kata
kata :2T J Tum$r40 2NJ N$di lymphatici402+J +etastase jauh4
Basar besaran tum$r didapat dari klinis 3 ukuran pada mam$%ra)i. Biba%i la%i0
atau ditambah den%an huru) p kecil E berarti pemba%ian hist$m$r)$l$%is
p$st$perati)0 misalnya pT,N0+00! 2 besar 4 untuk residi) misalnya !T ,a.
,0(04
Klasifikasi pen"e,aran TN*
'
T
T. : tum$r primer tidak dapat ditentukan
TS : karsin$ma in situ dan penyakit Pa%et pada papilla tanpa
teraba tum$r
T> : tidak ada bukti adanya tum$r primer
T : tum$r K ' cm
T' : tum$r ' - cm
T ( : tum$r L - cm
T4 : tum$r den%an penyebaran lan%sun% ke dindin% t$raks atau ke
kulit den%an tanda udem0 tukak0 peau atau dorange M
N
N. : kelenjar re%i$nal tidak dapat dtentukan
N> : tidak teraba kelenjar aksila
N, : teraba kelenjar aksila hem$lateral yan% tidak melekat
N' : teraba kelenjar aksila h$m$lateral yan% melekat satu sama
lain atau melekat pada jarin%an sekitarnya
N( : terdapat kelenjar mammaria interna h$m$lateral
+
+. : tidak dapat ditentukan metastasis jauh
+> : tidak ada metastasis jauh
+, : terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraka;ikuler
Keteran%an :
#ekukan pada kulit0 retraksi palila0 atau perubahan lain pada kulit0 kecuali yan%
terdapat pada T40 bisa terdapat pada T,0 T'0 atau T( tanpa men%ubah klasi)ikasi.
Bindin% t$raks adalah i%a0 $t$t interk$stal0 dan m. serratus anteri$r0 tanpa $t$t
pekt$ralis.
4. P'SE#U *ENE0AKAN #IA0N'SIS
Untuk sampai kepada dia%n$sis kanker payudara diperlukan :
,0'0(
,. Pemeriksaan )isik yan% baik
i. "namnesis yan% len%kap
+en%enai keluhan keluhan
Perjalanan penyakit
,4
Keluhan tambahan
Cakt$r )akt$r resik$ tin%%i
Tanda tanda umum ke%anasan yan% berhubun%an
den%an berat badan dan na)su makan
ii. Pemeriksaan )isik yan% sistematis 8 le%eartis dan etis
'. Pemeriksaan penunjan%
(. Pemeriksaan hist$pat$l$%i
Pemeriksaan &isik
,. "namnesis
,0'0(04
Bidahului den%an pencatatan identitas penderita secara len%kap. Keluhan
utama penderita dapat berupa massa tum$r di payudara0 rasa sakit0 cairan dari
putin% susu0 retraksi putin% susu0 adanya ec?ema sekitar are$la0 keluhan kulit
berupa dimplin%0 kemerahan0 ulserasi atau adanya peau dorange, atau keluhan
berupa pembesaran kelenjar %etah benin% aksila atau tanda metastasis jauh.
"danya tum$r ditentukan sejak beberapa lama0 cepat atau tidak membesar0
disertai sakit atau tidak. &iasanya tum$r pada pr$ses ke%anasan atau kanker
payudara E mempunyai ciri den%an batas yan% ire%uler0 umumnya tanpa ada rasa
nyeri0 tumbuh pr$%resi) cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan
tanda tanda yan% tercantum dalam kriteria $perabilitas Haa%ensen0 seba%ai
berikut :
- Terdapat edema luas pada kulit payudara 2 lebih dari seperti%a luas kulit
payudara 4.
- "danya n$dul satelit pada kulit payudara
- Kanker payudara jenis mastitis karsin$mat$sa
- Terdapat n$dul parasternal
- Terdapat n$dul supra kla;ikula
- "danya edema len%an
- "danya metastasis jauh
- Terdapat dua dari tanda tanda locally advanced :
a. Ulserasi kulit
b. Kulit ter)iksir pada dindin% t$raks
c. Kelenjar %etah benin% aksila0 diameternya lebih dari '0- cm.
d. Kelenjar %etah benin% aksila melekat satu sama lain.
Pen%aruh siklus menstruasi terhadap keluhan tum$r dan perubahan ukuran
tum$r0 ka*in atau tidak0 jumlah anak0 disusukan atau tidak0 ri*ayat penyakit
kanker dalam keluar%a0 $bat $bat yan% pernah dipakai terutama yan% bersi)at
h$rm$nal0 apakah pernah $perasi payudara dan $bstetri %inek$l$%i. Hal berikut
ini ter%$l$n% dalam )akt$r resik$ tin%%i kanker payudara yaitu keadaan keaadan
,-
dimana kemun%kinan se$ran% *anita mendapat kanker payudara lebih tin%%i dari
yan% tidak mempunyai )akt$r tersebut yaitu :
- Umur L (0 tahun
- "nak pertama lahir pada usia ibu L (- tahun 2 '9 4
- Tidak ka*in 2 ' 4 9 4
- +enarche K ,' tahun 2 ,0/ (04 9 4
- +en$pause terlambat L -- tahun 2 '0- - 9 4
- Pernah $perasi tum$r jinak payudara 2 ( - 9 4
- +endapat terapi h$rm$nal yan% lama 2 '0- 9 4
- "danya kanker payudara k$ntralateral 2 ( @ 9 4
- >perasi %inek$l$%i 2 ( 4 9 4
- !adiasi dada 2 ' ( 9 4
- !i*ayat keluar%a 2 ' ( 9 4
Ben%an men%etahui adanya )akt$r resik$ pada sese$ran% diharapkan a%ar
ia dapat lebih *aspada terhadap kelainan kelainan yan% ada pada payudara0 baik
den%an rutin melakukan S"B"! maupun secara peri$dik memeriksakan keadaan
payudara. Ban ba%i d$kter perlu melakukan pemeriksaan )isik yan% baik dan
le%eartis serta melakukan pemeriksaan m$m$%ra)i pada penderita den%an high
risk )akt$r tersebut.
Jadi maksudnya hanya untuk lebih *aspada0 tidak untuk menakut : nakuti
dan menimbulkan ke%elisahan pada $ran% $ran% yan% mempunyai )akt$r ini.
Bisampin% itu ada pula beberapa )akt$r resik$ yan% terutama ba%i $ran% yan%
mempunyai kelainan mammary displasia0 tidak ka*in dan seba%ainya. Balam hal
ini tidak dianjurkan untuk memakai $bat $bat pil K& pada *anita *anita
den%an mammary displasia atau pada *anita diatas (- tahun.
0e(ala #an Tanda Pen"akit Pa"udara
Nyeri :
- berubah den%an daur
- tidak ter%antun% daur menstruasi
- penyebab )isi$l$%is seperti pada
te%an%an pramenstruasi atau penyakit
)ibr$kistik
- tum$r jinak0 tum$r %anas0 atau in)eksi.
&enj$lan di payudara :
- yan% keras
- kenyal
- lunak
- permukaan licin pada )ibr$aden$ma atau
kista
- permukaan kasar0 berbenj$l atau melekat
pada kanker atau in)lamasi n$n
in)ekti).
- kelainan )ibr$kistik
,6
- lip$ma
Perubahan kulit :
- berca*ak
- benj$lan kelihatan
- kulit jeruk
- kemerahan
- tukak
- san%at mencuri%akan karsin$ma
- kista0 karsin$ma0 )ibr$aden$ma besar
- di atas benj$lan0 kanker 2 tanda khas 4
- in)eksi 2 jika panas 4
- kanker lama 2 terutama $ran% tua 4
Kelainan putin% 8 are$la :
- retraksi
- in;ersi baru
- eksema
- )ibr$sis karena kanker
- retraksi )ibr$sis karena kanker 2 kadan%
)ibr$sis karena pelebaran duktus 4
- unilateralE penyakit Pa%et 2 tanda khas
kanker 4
Keluarnya cairan :
- seperti susu
- jernih
- hijau
- hem$rar%ik
- kehamilan atau laktasi
- n$rmal
- perimen$pause0 pelebaran duktus0
kelainan )ibr$kistik
- karsin$ma0 papil$ma intraduktus
<ambar %ejala pada mammae :
". 5a*ak kulit
&. 5a*ak kulit den%an retraksi putin% dan are$la kearah kranial
5. Kulit jeruk dan in;ersi putin%
B. 5ekun%an di kulit karena retraksi
A. Tampak benj$lan
C. Kulit jeruk
<. Kemerahan l$cal
H. Pen%erutan 8 pen%ecilan
. Tukak
J. n;ersi putin% karena retraksi
K. Pen%eluaran cairan hem$rar%ik
#. Aksema are$la
+. !etraksi are$la
'. Pemeriksaan Cisik
,0'0(04
Karena $r%an payudara dipen%aruhi $leh )akt$r h$rm$nal antara lai
estr$%en dan pr$%ester$n maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat
pen%aruh h$rm$nal ini seminimal mun%kin0 yaitu setelah menstruasi lebih kuran%
satu min%%u dari hari pertama menstruasi. Ben%an pemeriksaan )isik yan% baik
,/
dan teliti0 ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup
tin%%i.
Penderita diperiksa den%an badan ba%ian atas terbuka :
,. P$sisi te%ak 2 duduk 4
Penderita duduk den%an tan%an bebas kesampin%0 pemeriksa berdiri didepan
dalam p$sisi yan% lebih kuran% sama tin%%i. Pada inspeksi dilihat
simetrisitas payudara kiri kanan0 kelainan papilla0 letak dan bentuknya0
adakah retraksi putin% susu0 kelainan kulit0 tanda tanda radan%0 peau
dorange0 dimplin%0 ulserasi dan lain lain.
'. P$sisi berbarin%
Penderita berbarin% dan diusahakan a%ar payudara jatuh dan tersebar rata
diats lapan%an dada E jika perlu bahu 8 pun%%un% di%anjal den%an bantal
kecil pada penderita yan% payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan den%an
memper%unakan )alan% distal dan )alan% medial jari 0 0 = dan
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setin%%i i%a kedua sampai
distal setin%%i i%a ke enam E dan jan%an dilupakan pemeriksaan kesentral
2 sentri)u%al 4 berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau
ada cairan keluar den%an menekan daerah sekitar papil. Ben%an
pemeriksaan rabaan yan% halus akan lebih teliti den%an rabaan tekanan
keras. !abaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.
Tum$r adalah kepadatan massa dalam payudara yan% berbentuk dan
mempunyai ukuran ti%a dimensi.
(. +enetapkan keadaan tum$r
#$kasi tum$r menurut kuadran di payudara atau terletak
didaerah sentral 2 subare$la dan diba*ah papil 4. Payudara diba%i atas
empat kuadran yaitu kuadran lateral atas0 lateral ba*ah0 medial atas dan
ba*ah serta ditambah satu daerah sentral.
Ukuran tum$r0 k$nsistensi0 batas batas tum$r te%as atau
tidak te%as.
+$bilitas tum$r terhadap kulit dan m. Pekt$ralis atau
dindin% dada.
,1
"pabila len%ket pada kulit akan kelihatan adanya cekun%an pada p$sisi
diam dalam p$sisi men%k$ntraksikan m. Pekt$ralis diperiksa den%an
menekankan tan%an pada krista iliaka E jika tum$r itu ter)iksasi pada
pekt$ral yan% berk$ntraksi akan kelihatan ber%erak den%an %erakan
pekt$ral0 berarti tum$r ini melekat pada m. Pekt$ralis atau pada )asia m.
Pekt$ralis.
4. +emeriksa kelenjar %etah benin% re%i$nal
"ksila Sebaiknya dalam p$sisi duduk0 karena dalam
p$sisi ini )$ssa aksila jatu keba*ah sehin%%a mudah untuk diperiksa dan
lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan0 tan%an kanan
penderita diletakan 8 jatuh lemas di tan%an kanan 8 bahu pemeriksa dan
aksila diperiksa den%an tan%an kiri pemeriksa. Pada perabaan ditentukan
besar0 k$nsistensi0 jumlah0 apakah ber)iksasi satu sama lain atau tidak.
Supra dan in)ra kla;ikuler serta leher utama0 ba%ian ba*ah
dipalpasi den%an cermat dan teliti
-. >r%an lain yan% ikut diperiksa adalah hepar0 lien untuk mencari metastase
jauh0 ju%a tulan% tulan% utama0 tulan% belakan%.
Pemeriksaan Penun(ang
"da beberapa pemeriksaan penunjan% untuk dia%n$stik E yan% umumnya
hanya dapat dilakukan dirumah sakit yan% besar yaitu :
,0'0(04
,. +amm$%ra)i
Suatu tehnik pemeriksaan jarin%an lunak. "danya pr$ses ke%anasan akan
membrikan tanda tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa )ibr$sis
reakti)0 comet sign0 adanya perbedaan yan% nyata ukuran klinik dan
r$nt%en$l$%ik dan adanya mikr$kalsi)ikasi. Tanda tanda sekunder berupa
retraksi0 penebalan kulit0 bertambahnya ;askularisasi0 perubahan p$sisi
papilla dan are$la0 adanya bridge of tumor0 keadaan daerah tum$r dan
jarin%an )ibr$%landuler tidak teratur0 in)iltrasi dalam jarin%an lunak
dibelakan% mammae dan adanya metastasis di kelenjar.
,@
+amm$%ra)i ini dapat mendeteksi tum$r tum$r yan% secara palpasi tidak
teraba0 jadi san%at baik untuk dia%n$sis dini dan screenin%. Hanya saja
untuk mass screening cara ini adalah cara yan% mahal dan untuk itu
dianjurkan di%unakan secara selekti) saja0 misalnya pada *anita den%an
adanya )akt$r resik$ tadi. Ketepatan 1( @- G0 ter%antun% dari tehnisi dan
ahli radi$l$%inya.
'. Ultras$n$%ra)i
Ben%an pemeriksaan dini dapat dibedakan lesi s$lid dan kistik. Pemeriksaan
lain dapat berupa term$%ra)i0 atau 9er$%ra)i.
Pemeriksaan lain dapat ju%a dilakukan misalnya0 pemeriksaan )$t$ t$raks0
bone scanning / bone survey0 atau US< abd$men 8 li;er. Bilakukan untuk mencari
jauhnya ekstensi tum$r atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya
hanya dilakukan apabila diperlukan 2 atas indikasi 4. Pemeriksaan lab$rat$rium
untuk melihat t$leransi penderita0 ju%a dapat melihat kemun%kinan adanya
metastasis misalnya alkali )$s)atase.
,0'0(04
5. #IA0N'SIS BAN#IN0
&i,roadenoma
ni adalah suatu kelainan tum$r jinak dan merupakan %$l$n%an terbesar
dari tum$r payudara yaitu 4-0'1 -0 G dari semua kasus payudara yan% ber$bat
di !S. Br. S$et$m$ 2 Sukardja0 Surabaya 4.
,04
Cibr$aden$ma mammae ini secara klinis diketahui seba%ai tum$r di
payudara0 den%an k$nsistensi padat kenyal0 dapat di%erakan dari jarin%an
sekitarnya0 bentuk bulat l$nj$n% dan berbatas te%as. Pertumbuhannya lambat0
tidak ada perubahan pada kulit0 tidak disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda
2 ,- (0 tahun 4. Bapat dijumpai bilateral atau multiple 2 ,- G 4. Ban seba%ai
tum$r jinak tidak ada metastase jauh ataupun metastase re%i$ner 2 pembesaran
kelenjar %etah benin% ketiak 4. Pen%$batannya cukup den%an eksisi tum$r.
,04
Kelainan &i,rokistik
&iasanya multiple dan bilateral0 disertai rasa nyeri terutama menjelan%
haid. Ukuran dapat berubah yaitu menjelan% haid terasa lebih besar dan penuh
'0
serta rasa sakit bertambah0 dan setelah haid sakit hilan% 8 berkuran% dan tum$r
men%ecil.
,04

Tum$r pada jenis ini tidak berbatas te%as umumnya0 kecuali kista s$liter.
K$nsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik0 jeis yan% padat kadan% kadan%
sukar dibedakan den%an kanker payudara dini. Kelainan ini dapat ju%a dijumpai
tanpa massa tum$r yan% nyata0 hin%%a jarin%an payudara teraba padat0 permukaan
%ranuler. Kelainan ini dipen%aruhi $leh )akt$r h$rm$nal 8 keseimban%an
h$rm$nal. Pen%$batannya den%an medika ment$sa simpt$matis0 namun pada
beberapa keadaan diperlukan $perasi0 yaitu apabila :
,04
- +edika ment$sa tidak men%hilan%kan keluhan nyerinya
- Bitemukan pada usia perten%ahan sampai tua
Kistosarkoma &iloides
<ambaran klinis dapat seperti )ibr$aden$ma mammae yan% besar. &entuk
bulat0 l$nj$n% permukaan berbenj$l0 batas te%as0 ukuran dapat mencapai '0 (0
cm. K$nsistensi dapat padat kenyal tapi ada ba%ian yan% kisteus. Halaupun besar
tidak ada perlen%ketan kedasar atau kulit. Kulit payudara te%an% dan berkilat dan
;enektasi melebar. Tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak. Namun
demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk %anas0 yan% disebut
malignant cystosarcoma philloides yaitu '/ G dari semua kist$ sark$ma.
Pen%$batan :
,04
- Simple mastectomy untuk men%$bati residi)
- Pada $ran% muda 8 belum berkeluar%a dapat dipertimban%kan untuk
mastekt$mi subkutan.
-
0alaktokel
ni bukanlah suatu kelainan ne$plasma atau pertumbuhan baru tapi suatu
massa tum$r kistik yan% timbul akibat tersumbatnya saluran 8 duktus lakti)erus
pada ibu ibu yan% sedan% atau baru selesai massa laktasi. Tum$r ini berisi air
susu yan% men%ental. Klinis tum$r berbatas te%as0 bulat dan kisteus.
,04
*astitis
ni adalah suatu in)eksi pada kelenjar payudra0 yan% biasanya terdapat
pada *anita yan% sedan% menyusui. Tanda rdan% len%kap ditemukan. Serin%
ditemukan sudah menjadi abses.
,04
',
Kanker Pa"udara
<ambaran lain yan% mun%kin dijumpai :
,04
1. Pagets disease
Bikenali den%an adanya %ambaran ulserasi rin%an seperti dermatitis di
derah papilla dan are$la 2 berkrusta 4. Jika tidak ditemukan massa tum$r
diba*ahnya ini termasuk karsin$ma insituE dan jika ada massa tum$r ini
termasuk karsin$ma duktal in;asi) yan% perlu dibuat staging berdasarkan
system TN+.
2. ipple discharge
!ischarge ini dapat ber*arna kemerahan atau seperti darah atau tanpa
teraba tum$r di payudara. 10 G ini adalah papil$ma intraduktal0 sementara
'0 G nya adalah karsin$ma intraduktal.
6. #IA0N'SIS PASTI
Bilakukan pemeriksaan hist$l$%i0 dimana bahan pemeriksaan diambil
den%an cara :
,04
,. Aksisi$nal bi$psi0 kemudian diperiksa p$t$n% beku atau P"0 hal
ini diperuntukan ba%i kasus kasus yan% diperkirakan masih operable 8
stadium dini.
'. nsisi$nal bi$psi0 untuk kasus kasus %anas yan% sudah
inoperable.
5ara lain yaitu den%an CN"& 2 "ine eddle #spiration $iopsy 4. Suatu
pemeriksaan sit$pat$l$%i. 5ara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan
dan ketepatan di dalam men%ambil aspiratnya. Ketepatan hasil CN"& cukup
tin%%i di tan%an ahli dan tepat cara pen%ambilannya.
,04


7. PENATALAKSANAAN
Balam hal pen%$batan yan% perlu diketahui :
,0'0(04
,. Pen%$batan pada stadium dini akan
memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yan% baik. &aker 2 J.
H$pkins 40 ,@// men%atakan harapan hidup - dan ,0 tahun untuk stadium
adalah @0 G dan 10 G0 stadium adalah /0 G dan 60 G.
'. Jenis jenis pen%$batan
Pada stadium 0 0 dan a*al 2 stadium $perable 40 si)at pen%$batan
adalah kurati). Semakin dini semakin tin%%i kurasinya. Pen%$batan pada
''
stadium 0 dan a adalah $perasi yan% primer0 tetapi lainnya hanya
bersi)at adju;ant. Untuk stadium 0 pen%$batan adalah radikal
mastekt$mi atau modified radical mastectomy0 den%an atau tanpa radiasi
dan sit$statika adju;ant. &erdasarkan pr$t$c$l di !S5+ 8 CKU0 diberikan
terapi radiasi pasca $perasi radikal mastekt$mi atau modified radical
mastectomy0 ter%antun% dari kelenjar %etah benin% aksila. Jika kelenjar
%etah benin% aksila tidak men%andun% metastase0 maka terapi radiasi dan
sit$statika adju;ant tidak diberikan.
Stadium a adalah simple mastekt$mi den%an radiasi dan
sit$statika adju;ant. Stadium b dan = si)at pen%$batannya adalah
paliati) yaitu terutama untuk men%uran%i penderitan penderita dan
memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium b atau yan% dinamakan
locally advanced pen%$batan utama adalah radiasi dan dapat diikuti $leh
m$dalitas lain yaitu h$rm$nal terapi dan sit$statika 2 kem$terapi 4.
Stadium = pen%$batan yan% primer adalah yan% bersi)at sistemik
yaitu h$rm$nal dn kem$terapi. !adiasi terkadan% diperlukan untuk paliasi
pada daerah daerah tulan% weight bearing yan% men%andun% metastase
pada tumor bed yan% berdarah di)use dan berbau yn% men%%an%%u
sekitarnya.
Terapi .ormonal
,.
Bari pemberian terapi h$rm$nal ini adalah kenyataan bah*a (0 40 G
kanker payudara adalah h$rm$ne dependen0 terapi ini semakin
berkemban% den%an ditemukannya estr$%en dan pr$%ester$n resept$r.
Pada kanker payudara den%an estr$%en dan pr$%ester$n resept$r yan%
p$siti) resp$n terapi h$rm$nal sampai // G.
,0'0(04
'.
H$rm$nal terapi merupakan terapi utama pada stadium = disampin%
kem$terapi0 karena kedua duanya merupakan terapi simpt$matik.
,0'0(04
(.
Bibedakan ti%a %$l$n%an penderita menurut status menstruasi yaitu :
premen$pause
: - tahun men$pause
: p$st men$pause
'(
Untuk premen$pause terapi h$rm$nal berupa terapi ablasi yaitu
bilateral $$ph$rekt$mi. Untuk p$st men$pause terapi h$rm$nal berupa
pemberian $bat anti estr$%en. Untuk ,: - tahun men$pause0 jenis terapi
h$rm$nal ter%antun% dari akti;itas e)ek estr$%en. A)ek estr$%en p$siti)
dilakukan terapi ablasi0 e)ek estr$%en ne%ati) dilakukan pemberian $bat
$batan anti estr$%en.
,0'0(04
Kemoterapi
Terapi ini bersi)at sistemik0 bekerja pada tin%kat sel. Terutama diberikan
pada kanker payudara yan% sudah lanjut0 bersi)at paliati)0 tapi dapat pula diberikan
pada kanker payudara yan% sudah dilakukan $perasi mastekt$mi0 bersi)at terapi
adju;ant. &iasanya diberikan terapi k$mbinasi 5+C 2 5ycl$ph$sphamide0
+eth$tre9ate dan - Clu$r$urasil 4.
,0'0(04
-8. P'0N'SIS
Pr$%n$sis kanker payudara ditentukan $leh :
,0'0(04
,. Sta%in% TN+
Semakin dini semakin baik pr$%n$sisnya.
Stadium - ,0 tahun @0 10 G
Stadium - ,0 tahun /0 -0 G
Stadium - ,0 tahun '0 ,, G
Stadium = - ,0 tahun 0 G
Stadium 0 insitu @60' G
'. Jenis hist$pat$l$%i ke%anasan
Karsin$ma insitu mempunyai pr$%n$sis yan% baik dibandin%kan
den%an karsin$ma yan% sudah in;asi).
BAB III
ANALISIS *ASALA.

.u,ungan anamnesis9 diagnosis dengan keadaan ruma$ :
Pasien tin%%al dirumah semi permanen den%an ukuran - . / meter0 lantai
terbuat dari semen den%an dindin% terbuat dari semen dan papan0 dan beratap
'4
sen%. +emiliki , ruan% tamu0 ' kamar tidur0 , ruan% ruan% makan dan dapur.
+empunyai , kamar mandi. Sumber air dari sumur yan% cukup bersih0 jernih
dan tidak berbau. Kamar mandi men%%unakan *c j$n%k$k.
K$ndisi lin%kun%an rumah: baik
Bari keadaan rumah pasien0 tidak adanya hubun%an antara penyakit pasien
den%an keadaan rumahnya.
.u,ungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan $u,ungan keluarga
Secara psik$l$%is pasien tidak bermasalah
Terdapat keluar%a yan% menderita keluhan yan% sama seperti pasien.
adanya hubun%an antara dia%n$sis dan )akt$r keturunan dikeluar%a den%an
penyakit pasien.
.u,ungan diagnosis dengan perilaku kese$atan dalam keluarga dan
lingkungan sekitar
Kausal penyebab adalah kemun%kinan akibat )akt$r keturunan dan tidak adanya
hubun%an antara perilaku dan lin%kun%an sekitar.
Analisis kemungkinan faktor risiko atau etiologi pen"akit pada pasien
d. Kemun%kinan akibat )akt$r resik$ keturunan dan )akt$r usia diatas (- tahun
insidensnya jauh lebih tin%%i.
Analisis untuk mengurangi paparan
+enin%katkan daya tahan tubuh dan makan ber%i?i serta beristirahat yan% cukup.
'-