Anda di halaman 1dari 33

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon. Kelenjar
endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (ductus ekskretorius). Yang
termasuk susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis (pituitaria), kelenjar pineal,
kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus, pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan
medula anak ginjal, ovarium, testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine
precursor uptake and decarboxylation (sel APUD). Kelenjar tiroid berfungsi untuk
mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal, merangsang konsumsi
oksigen pada sebagian besar sel di tubuh.
Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan
karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar
daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu.
Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa biasanya ditemukan
pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia
sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita
struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau
hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler
yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena
pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali
benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa
gangguan.



2

BAB II
ILUSTRASI KASUS

Keterangan Umum
Nama : Ny. M MR : 02 36 97
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lubuk Saung
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 02 Mei 2014

I. Anamnesis (Autoanamness)
Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri
Anamnesis :
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Benjolan di leher kiri sejak 1,5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar
kelereng yang kemudian berangsur-angsur membesar, hingga saat ini benjolan seukuran
telur angsa. Benjolan dirasakan semakin membesar dalam 2 bulan ini.
- Nyeri pada benjolan tidak ada.
- Keluhan suara menjadi serak tidak ada.
- Keluhan sulit menelan tidak ada.
3

- Keluhan sesak nafas tidak ada.
- Demam tidak ada.
- Keluhan jantung berdebar-debar tidak ada.
- Keluhan tangan gemetar, tangan berkeringat banyak, ataupun tangan panas tidak ada.
- Cendrung lebih suka cuaca dingin atau cuaca panas tidak ada.
- Keluhan keringat berlebihan tidak ada.
- Keluhan cepat lelah tidak ada.
- Nafsu makan normal (tidak ada peningkatan maupun penurunan nafsu makan).
- Tidak ada peningkatan maupun penurunan berat badan yang berarti.
- Benjolan di bagian tubuh lain tidak ada.
- Riwayat penyinaran di baian leher tidak ada.
- BAB dan BAK biasa

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :
- Ibu kandung pasien juga menderita benjolan di leher dengan ukuran yang lebih besar
(memenuhi seluruh leher). Benjolan tersebut telah timbul sejak ibu pasien berusia 20-an
tahun. Ibu pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, suara serak, sulit menelan maupun sesak
nafas. Juga tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, tangan gemetar, tangan berkeringat
banyak, cepat lelah, keringat berlebihan, suka hawa dingin atau panas, mata yang menonjol,
maupun penurunan berat badan yang berarti. Ibu pasien hanya mengeluhkan berat pada
bagian lehernya dan merasa tidak nyaman bila benjolan tersebut terlihat sehingga selalu
menutupi bagian lehernya.
- Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki riwayat penyakit tumor maupun keganasan.


4

Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien tinggal bersama suami, 2 orang anak, dan ibu kandungnya. Suami pasien bekerja
sebagai pedagang sedangkan pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
- Sehari-hari pasien mengkonsumsi nasi, lauk pauk (ikan, ayam, dan telur bergantian,
konsumsi daging tidak terlalu sering), sayuran (tidak setiap hari, jenis yang dikonsumsi
bervariasi), buah-buahan (tidak setiap hari). Konsumsi susu maupun produk susu sangat
jarang (pasien tidak menyediakan susu di rumahnya). Pasien mengolah makanan
menggunakan garam yang biasa dibelinya di pasar, namun pasien tidak tahu garam tersebut
mengandung yodium atau tidak. Ketika memasak, garam dimasukkan saat makanan sedang
dimasak di atas api.

II. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif (GCS : 15)
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,7C
Status Generalisata
Kepala : normocephal, rambut hitam bercampur sedikit uban, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-)
Leher : lihat status lokalis
5


Thorak :
Paru
Inspeksi : normochest, gerakan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra RIC V
Perkusi : batas kanan : Linea Sternalis Dextra, batas atas : RIC II, batas
kiri : 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra RIC V
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, distensi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hati dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada
Alat kelamin : Tidak diperiksa
Anggota gerak : Akral Hangat, perfusi baik
Rf +/+, Rp -/-

Status Lokalis
Regio colli anterior sinistra
I : Tampak benjolan sebesar telur angsa, berbatas tegas, warna kulit sama dengan sekitar
6

P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 5 cm x 4 cm x 3 cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri
tekan (-), ikut bergerak ke atas saat menelan (+), pembesaran KGB tidak ada.

Gambar tampak depan

7


Gambar tampak samping
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : tanggal 2 Mei 2014
Hb : 12,6 gr/dl
Leukosit : 5.300/mm
3
Ht : 36 %
Trombosit : 271.000/mm
3
Diff count : 0/0/0/70/25/2
Ureum : 18 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
SGOT : 20 mg/dl
SGPT : 14 mg/dl
GDS : 150 mg/dl

Seroimunologi : tanggal 16 April 2014
8

T3 total : 1,29 nmol/L (N: 0,92 2,33 nmol/mL)
T4 total : 83,29 nmol/L (N : 60,00 120,00 nmol/L)
TSH : 1,06 uIU/ml (Eutiroid : 0,25 5,0 uIU/mL)
(Hipertiroid : < 0,15 uIU/ml)
(Hipotiroid : > 7)

USG Leher
tanggal 15 April 2014
Tiroid Dekstra : Besar dan bentuk normal. Echoparenkim homogen, tak tampak
adanya massa maupun kista.
Tiroid Sinistra : Tampak massa hipoechoic dengan batas jelas dengan diameter 45,2
mm x 27,2 mm.
Kesan : Massa hipoechoic pada tiroid sinistra suggestif jinak

Gambar : USG Leher
9


Gambar : USG Leher
IV. DIANGNOSA KERJA
Struma Nodosa Non Toksik Sinistra
V. DIAGNOSA BANDING
Karsinoma Tiroid
VI. TATALAKSANA
Isthmolobectomy Sinistra + PA
Laporan Operasi
Dilakukan pembedahan khusus berupa Isthmolobectomy dengan lama operasi 2
1
/
2
jam,
dilakukan dengan tahapan:
Posisi supine dalam General Anaesthesi
Toilet medan operasi
Tutup doek steril
Insisi 2 cm di atas incisura jugularis 12cm
Perdalam lapis demi lapis sampai dengan platisma
10

Buka, perdalam sampai dengan massa tiroid
Dilakukan isthmolobectomy PA. 6 cm
Kontrol perdarahan
Pasang drain vacuum dengan NGT 16
Jahit lapis demi lapis
Operasi selesai



FOLLOW UP





3 Mei 2014 (Post Operasi)
A/ Post Isthmolobectomy Sinistra
P/
IVFD RL 30 tetes/menit
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
BU (+) diet bebas
4 Mei 2014
S/ Nyeri bekas operasi (+), demam (-),
5 Mei 2014
S/ Nyeri bekas operasi berkurang, demam
(-), sesak (-), serak berkurang
O/ Drain 3 cc serous
A/ Post Isthmolobectomy Sinistra hari 2
P/
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj. Santagesic 1 ampul/12 jam
- Diet bebas
11






















6 Mei 2014
S/ Nyeri bekas operasi berkurang,
demam (-), sesak (-), serak (-)
O/ Drain kosong
A/ Post Isthmolobectomy Sinistra hari
3
P/
- Boleh pulang
- Aff drain
- Medikasi
- Cefadroxil tab 500 mg 2x1
Poli Bedah
10 Mei 2014
S/ luka bekas operasi masih sedikit nyeri,
sesak (-), serak (-)
O/ Luka bekas operasi kering
A/ Post Isthmolobectomy Sinistra hari 7
P/
- Medikasi
- Cefadroxil 2x500 mg
- Paracetamol 3x500 mg
12















Hasil Pemeriksaan PA
(Tanggal 9 Mei 2014)

Asal Organ : SNNT (Sinistra)
Makroskopis : diterima satu kantong jaringan identitas sesuai.
Satu buah jaringan tiroid dengan tanda benang ukuran 5x3, 5x2,7 cm, berkapsul,
pada pembelahan penampang putih padat, berbintik-bintik hitam, kenyal 4 kup.

13

Mikroskopis : Sediaan menunjukkan jaringan tiroid dengan folikel tiroid berukuran besar
dilapisi epitel selapis pipih berisi massa koloid. Di sekitarnya terdapat beberapa
folikel tiroid berukuran kecil. Tidak didapat tanda ganas.

Kesimpulan : Tiroid : Struma koloides makro et mikro folikularis













BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam
ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid
melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai
tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan
belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan, mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering bervariasi.
14

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan
oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini
pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan
terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang
digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan
kelenjar tiroid atau tidak. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4
cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan
masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram.
Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di
dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid
sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang
antara fasia media dan prevertebralis.
Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat sumber ; a.karotis
superior kanan dan kiri, cabang a.karotis eksterna kanan dan kiri, kedua a.tiroidea inferior kanan
dan kiri, dan cabang a.brakialis. Kadang kala dijumpai a.tiroidea ima (cabang dari trunkus
brakeosefalika), yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu melakukan trakeostomi.
Adapun sistem vena nya terdiri atas v.tiroidea superior berjalan bersama arterinya; v.tiroidea
media berada di lateral, berdekatan dengan a.tiroidea inferior; dan v.tiroidea inferior, yang
berada dalam satu arah dengan a.tiroidea ima (jika ada). Aliran darah ke kelenjar tiroid
diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit; dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat
sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.
Terdapat dua saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis), yaitu n.rekurens dan
cabang dari n.laringeus superior. Nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea di
belakang tiroid.
15


Gambar 1 : Anatomi kelenjar tiroid (tampak depan)

Gambar 2: Anatomi kelenjar tiroid (penampang melintang)
16


Gambar 3: Anatomi kelenjar tiroid

3.2. Fisiologi Hormon Tiroid
Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif
hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di
perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap
dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi
menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam
tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang
terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang
kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi,
hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG)
atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).
17

Sekresi hormone tiroid dikendalikan oleh suatu hormone stimulator tiroid (thyroid
stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar
hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam
sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan
terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid
mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya
berhubungan dengan metabolisme sel.
Pembentukan dan sekresi hormon tiroid ada 7 tahap, yaitu:
1. Trapping
Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel
folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi
belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan
membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai
20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam
transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.
2. Oksidasi
Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus
dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk
aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin
membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses
iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma.
Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang
terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang
sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.


18

3. Coupling
Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang
terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan
membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin
dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin
yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid
dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.
4. Penimbunan (storage)
Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan
disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4),
baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
5. Deiodinasi
Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian
akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida.
Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.
6. Proteolisis
TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel
yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan
mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan
T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)
Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan
kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu
Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya
0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3
19

dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3
dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu
jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan
kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar
T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada
seorang lansia yang menderita penyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein
binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Efek metabolisme hormon tiroid :


1. Kalorigenik
2. Termoregulasi
3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam
dosis besar bersifat katabolik
4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat,
cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis
farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.
5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol
dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid
kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester
dan fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid.
Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.
7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus
gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati,
anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.

Efek fisiologik, sebagai berikut :
Pertumbuhan fetus, tidak cukupnya hormon tiroid menyebabkan lahirnya bayi kretin
(retardasi mental dan cebol).
20

Efek konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas. Kedua peristiwa tersebut
dirangsang oleh T3 melalui Na
+
K
+
ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa.
Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase
sehingga radikal bebas anion superoksida meningkat.
Efek kardiovaskular. T3 menstimulasi a). transkripsi myosin hc- dan menghambat myosin
hc-, akibatnya kontraksi otot miokard menguat. b). transkripsi Ca
2
ATPase di reticulum
sarkoplasma meningkatkan tonus diastolic. c). mengubah konsentrasi protein G, reseptor
adrenergik sehingga akhirnya hormon tiroid ini punya efek ionotropik positif. Secara
klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardia.
Efek simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard, otot skelet, lemak
dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor adrenergik alfa miokard, maka
sensitifitas terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan sebaliknya pada
hipotiroidisme.
Efek hematopoetik, kebutuhan akan oksigen meningkat pada hipertiroidisme menyebabkan
eritropoiesis dan produksi eritropoietin meningkat
Efek gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat. Kadang ada diare.
Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat. Hal ini menyebabkan
bertambah kurusnya seseorang.
Efek pada skelet. Resorbsi tulang lebih terpengaruh dari pada pembentukannya.
Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Dalam keadaan berat dapat menghasilkan
hiperkalsemia dan hiperkalsiuria.
Efek neuromuscular. Turn-over yang meningkat juga menyebabkan miopati di samping
hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi serta relaksasi otot meningkat
(hiperrefleksia).






21

3.3. Definisi Struma Nodosa Non Toksik
Kelainan kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar
dan morfologinya. Struma atau goiter adalah setiap pembesaran dari kelenjar tiroid.
Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan), menurut American society for Study of
Goiter membagi:
1. Struma Non Toxic Diffusa
2. Struma Non Toxic Nodosa
3. Stuma Toxic Diffusa
4. Struma Toxic Nodosa
Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi
fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodosa dan diffusa
lebih kepada perubahan bentuk anatomi.
Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini
disebut struma nodosa. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang
berbatas jelas tanpa disertai dengan gejala-gejala hipertiroid.
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal:
1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter
(uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif: nodul dingin, nodul hangat, dan
nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya: nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.
Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:
Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaaan
Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan
Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal
Derajat III: terlihat pada jarak jauh.


22

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:
Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.
Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala
ditegakkan.

3.4 Etiologi
Struma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma adenomatosa,
terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang yodium. Di luar daerah endemik,
struma nodosa ditemukan pada keluarga tertentu. Etiologi umumnya multifaktor.
Struma non toksik disebabkan oleh beberapa hal, yaitu:


1. Kekurangan iodium: pembentukan struma terjadi pada defisiensi sedang iodium yang kurang
dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan
dengan hipotiroidisme dan kretinisme.
2. Kelebihan iodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid
autoimun
3. Goitrogen :
Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, amino-glutethimide, expectorants yang
mengandung iodium
Agen lingkungan: Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari
tambang batu dan batubara.
Makanan, sayuran dari genus Brassica (misalnya, kubis, lobak cina), singkong, dan
goitrin dalam rumput liar.
4. Dishormonogenesis: kerusakan dalam jalur biosintesis hormon kelejar tiroid
5. Riwayat radiasi kepala dan leher: riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan
nodul benigna dan maligna.



23

3.5 Manifestasi Klinis
Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat hipo-
atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang/berubah menjadi
multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau
adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat menjadi besar tanpa
memberikan gejala, selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan
kosmetik. Sebagian besar penderita struma nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan.
Walaupun sebagian besar dari struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena
pertumbuhan ke lateral atau ke anterior, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea
jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat terlihat dengan foto Rontgen
polos dari leher yang terlihat sebagai trakea pedang. Struma nodosa unilateral dapat
menyebabkan pendorongan trakea ke arah kontralateral, tanpa gangguan akibat obstruksi
pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala
stridor inspiratoar.
Secara umum, struma adenomatosa benigna walaupun besar, tidak menyebabkan
gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskuler, atau respirasi, atau menyebabkan gangguan
menelan akibat tekanan atau dorongan.
Keluhan yang sering timbul ialah rasa berat di leher. Adanya benjolan yang bergerak naik
turun waktu menelan, dan alasan kosmetik.
Sekitar 5% dari struma nodosa mengalami degenerasi maligna.
Tanda keganasan yang dapat dievaluasi berupa:
1. Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami
degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
2. Tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar
3. Cepat membesar atau munculnya tiba-tiba
4. Disertai pembesaran kelenjar getah bening regional
24

5. Penekanan atau infiltrasi ke n. rekurens (perubahan suara menjadi serak), trakea
(dispnea), atau esophagus (disfagia)
Benjola tunggal harus mendapatkan perhatian yang cukup karena nodul tunggal dapat berupa
nodul koloid, kistik, adenoma tiroid, dan/atau suatu karsinoma tiroid. Nodul maligna sering
ditemukan terutama pada pria usia muda, dan usia lanjut.

3.6 Diagnosis
Anamnesa sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari
struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan
banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita
pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis
kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma
tiroid tipe meduler).
Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai :
1. jumlah nodul
2. konsistensi
3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak
4. pembesaran gelenjar getah bening
Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah
yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah
hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.
Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan
jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.


25

Pada palpasi harus diperhatikan :
o lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
o ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
o konsistensi
o mobilitas
o infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
o apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian
yang masuk ke retrosternal)
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya
pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang
multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih
keras dari pada yang lainnya.
Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya
metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler.
Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid
seperti biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy = FNAB),
ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan CT scan atau MRI, serta penentuan
status fungsi melalui pemeriksaan kadar hormone tiroid dan TSHs. Langkah-langkah diagnostik
yang diambil tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik.
1. Pemeriksaan Hormon Tiroid dan TSH
Penentuan kadar hormon tiroid dan TSHs diperlukan untuk mengetahui fungsi tiroid. Kadar
T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3 total
di dalam serum selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Kadar TSH di dalam serum
merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar ini
meningkat sebelum ada pengurangan kadar T4.
2. Sidik Tiroid (Thyroid Scan)
Sidik radioaktif/thyro-scan dengan unsur radioaktif teknesium (Tc99m) atau yodium 131 (I
131) dapat menunjukkan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan melihat kemampuan
26

uptake terhadap unsur radioaktif tersebut. Berdasarkan distribusi radioaktivitas pada sidik
tiroid dapat dilihat:
Distribusi kurang/tidak menangkap radioaktivitas pada suatu area/nodul, disebut
sebagai nodul dingin (cold nodule). Ini menunjukkan hipofungsi.
Penangkapan radioaktivitas pada suatu area/nodul lebih tinggi dari jaringan
sekitarnya, disebut sebagai nodul panas (hot nodule). Ini menunjukkan hiperfungsi.
Distribusi merata. Disebut nodul hangat (warm nodule). Ini menunjukkan keadaan
normal.
Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma
tiroid dapat juga ditemukan pada nodul hangat atau bahkan nodul panas.
3. Ultrasonografi (USG)
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan beberapa bentuk
kelainan. Pemeriksaan USG ini terbatas nilainya dalam menyingkirkan kemungkinan
keganasan dan hanya dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah
sentimeter. Kelainan-kelainan yang dapat dilihat dengan USG ialah :
Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis.
Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu
lingkaran hpoekoik di sekelilingnya.
Kemungkinan karsinoma : nodul padat, biasanya tanpa halo, mikrokalsifikasi, batas
ireguler.
Tiroiditis : hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.
4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy=FNAB)
Cara pemeriksaan ini cukup akurat untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tiroiditis atau
limfoma. Biopsi aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkinan
keganasan dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat
dibandingkan pemeriksaan radioaktif ataupun ultrasonografi. Dengan BAJAH, tindakan
bedah dapat dikurangi sampai 50% kasus nodul tiroid, dan pada waktu bersamaan
meningkatkan ketepatan kasus keganasan pada tiroidektomi. Hasil sitologi BAJAH dapat
dikelompokkan menjadi jinak (negatif), curiga (indeterminate), atau ganas (positif).


27

Hasil sitologi diagnostik BAJAH tiroid :
1. Jinak (negatif)
a. Tiroid normal
b. Nodul koloid
c. Kista
d. Tiroiditis subakut
e. Tiroiditis hashimoto
2. Curiga (indeterminate)
a. Neoplasma sel folikular
b. Neoplasma sel Hurthle
c. Temuan kecurigaan keganasan tapi tidak pasti
3. Ganas (positif)
a. Karsinoma tiroid papiler
b. Karsinoma tiroid medular
c. Karsinoma tiroid anaplastik
5. CT Scan atau MRI
Seperti halnya ultrasonografi, CT Scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak
digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid. Penggunaanya lebih diutamakan untuk
mengetahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya seperti
diagnosis struma sub-sternal dan kompresi trakea karena nodul.


3.7 Penatalaksanaan

Pilihan terapi nodul tiroid:
1. Terapi supresi dengan hormon levotiroksin
2. Bedah
3. Iodium radioaktif
4. Suntikan ethanol (percutaneous ethanol injection)
5. Terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi
6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas
28

Kapan nodul tiroid diamati saja perkembangannya (tanpa pengobatan), atau diberikan
terapi supresi hormonal, sklerosing, laser, iodium radioaktif, serta kapan pula dilakukan tindakan
bedah tergantung dari hasil uji diagnostik dan kebijakan masing-masing senter. Bila risiko
keganasan rendah atau hasil BAJAH negatif pilihannya adalah diamati saja perkembangannya,
diberikan terapi supresi hormonal, terapi sklerosing dengan suntikan ethanol, atau terapi laser
dengan tuntunan ultrasonografi (masih dalam taraf eksperimental). Atas pertimbangan kosmetik
tindakan bedah dapat dilakukan pada suatu nodul jinak. Sebaliknya bila hasil BAJAH positif
ganas, maka perlu segera dilakukan tindakan pembedahan.
1. Terapi supresi dengan l-tiroksin
Terapi supresi dengan hormon tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang paling sering dan
mudah dilakukan. Terapi ini dapat menghambat pertumbuhan nodul. Tetapi tidak semua ahli
setuju melaukan terapi supresi secara rutin, karena hanya sekitar 20% nodul yang responsif.
Oleh karena itu perlu diseleksi pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa lama, dan
sampai berapa kadar TSH yang ingin dicapai. Bila kadar TSH sudah dalam keadaan
tersupresi, terapi dengan l-tiroksin tidak diberikan. Biasanya terapi ini diberikan selama 6-12
bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu
dilakukan biopsy ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun nodul mengecil,
terapi supresi dapat dilanjutkan. Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan
seumur hidup, walaupun belum diketahui pasti manfaat terapi supresi jangka panjang
tersebut. Banyak penelitian telah dilakukan tentang manfaat terapi supresi ini dengan hasil
yang tidak konsisten satu sama lain.

2. Suntikan Etanol Perkutan
Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi
protein dan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark hemoragik akibat trombosis
vaskular; akan terjadi juga penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable yang
mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh reaksi granulomatosa dengan
multinucleated giant cells, dan kemudian secara bertahap jaringan tiroid diganti dengan
jaringan parut granulomatosa.
29

Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul jinak padat atau kistik dengan
menyuntikkan larutan etanol (alkohol); tidak banyak senter yang melakukan ini secara rutin
karena tingkat keberhasilannya tidak begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bias
berkurang sebesar 45%. Di samping itu dapat terjadi efek samping yang serius terutama bila
dilakukan oleh operator yang tidak berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadi
adalah rasa nyeri yang hebat, rembesan (leakage) alcohol ke jaringan ekstratiroid, juga ada
risiko tirotoksikosis dan paralisis pita suara.

3. Terapi iodium radioaktif (I-131)
Terapi dengan iodium radioaktif (I-131) dilakukan pada nodul tiroid autonomy atau nodul
panas (fungsional) baik yang dalam keadaan eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodium
radioaktif juga dapat diberikan pada struma multinodosa non-toksik terutama bagi pasien
yang tidak bersedia dioperasi atau mempunyai risiko tinggi untuk dioperasi. Iodium
radioaktif dapat mengurangi volume nodul tiroid dan memperbaiki keluhan dan gejala
penekanan pada sebagian besar pasien. Yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan
terjadinya tiroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi tiroid pasca-radiasi seperti hipertiroidisme
selintas dan hipotiroidisme.

4. Pembedahan
Pembedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik (biopsi) dan terapeutik.
Pembedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi sangat jarang dilakukan,
dan telah ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus.
Biopsi diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti
pada karsinoma anaplastik. Pembedahan terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi
subtotal, istmolobektomi, dan tiroidektomi total. Tiroidektomi total dilakukan pada
karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, atau karsinoma modularis, dengan atau tanpa diseksi
leher radikal. Kontroversi yang muncul adalah ekstensi pembedahan untuk karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik dan unilateral, dengan skor prognostik yang baik antara
hemitiroidektomi atau tiroidektomi total. Pembedahan terhadap karsinoma anaplastik
hanyalah bersifat paliatif, dengan prognosis yang buruk. Untuk struma mononoduler
30

nontoksik dan nonmaligna dapat dilakukan hemotiroidektomi, istmolobektomi, atau
tiroidektomi subtotal.
Indikasi tindak bedah struma nontoksik :
1. Kosmetik (tiroidektomi subtotal)
2. Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)
3. Struma multinoduler yang berat
4. Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain
5. Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain.

Penyulit Pembedahan Struma
Tiroid merupakan organ endokrin yang kaya vaskularisasi. Tiroid mendapat aliran darah
dari empat atau lima arteri dan secara anatomis berhubungan erat dengan beberapa alat dan
struktur penting di leher.
Penyulit pembedahan diantaranya adalah perdarahan, cederea pada n.laringeus rekuren
unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus n.laringeus superior, cedera pada
trakea, atau pada esophagus. Pembedahan pada struma yang besar dapat mengakibatkan
trachea-malacia, yaitu kolapsnya trakea akibat hilangnya bantuan vaskularisasi, hilangnya
sandaran yang selama ini juga didapat dari struma yang melingkari trakea sampai dua
pertiganya.
Penyulit lain yang berbahaya pasca bedah adalah adanya hematom di lapangan operasi
yang menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas. Obstruksi
napas juga dapat terjadi sebagai akibat udem laring.
Krisis tiroid atau tirotoksikosis adalah penyulit yanag sangat berbahaya dan harus
ditanggulangi segera untuk menghindari kematian. Krisis tirotoksikosis merupakan
hipertiroid hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah pembedahan pada penderita
hipertiroid. Krisis tiroid ditandai dengan takikardi dan gejala/tanda hipertiroid lain yang
bersifat akut dan hebat. Penderita berada dalam keadaan gawat dan terancam menderita
dekompensasi jantung yang fatal. Krisis tirotoksikosis disebabkan oleh
pencurahan/sekresi berlebihan hormon tiroid ke dalam darah sebagai akibat dari
pembedahan atau manipulasi kelenjar tiroid selama pembedahan. Relatif sering terjadi pada
pembedahan tiroid tanpa kecurigaan adanya hipertiroid. Oleh karena itu, setiap penderita
31

struma harus menjalani pemeriksaan yang seksama prabedah untuk menentukan apakah
terdapat hipertiroid, baik secara klinis maupun laboratorium. Pada keadaan hipertiroid,
sebaiknya pembedahan dilakukan setelah hipertiroid dikendalikan dan penderita dalam
keadaan eutiroid.
Penyulit hipoparatiroid, baik temporer maupun permanen, terjadi karena kelenjar
paratiroid turut terangkat pada tiroidektomi total. Akan tetapi, yang lebih sering disebabkan
oleh karena iskemia akibat kerusakan vaskularisasi dari kelenjar paratiroid. Cedera
n.laringeus superior dan/atau n.rekurens laringeus juga dapat terjadi.

Tabel 1: Penyulit Bedah Tiroid
Saat kejadian Penyulit
Langsung sewaktu pembedahan - Perdarahan
- Cedera n.rekurens uni-atau bilateral
- Cedera pada trakea, esophagus, atau saraf di
leher
- Kolaps trakea karena malasia trakea
- Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid
- Terpotongnya duktus torasikus di leher
kanan
Segera pascabedah - Perdarahan di leher
- Perdarahan di mediastinum
- Udem laring
- Kolaps trakea
- Krisis tiroid/tirotoksikosis
Beberapa jam sampai beberapa hari
pascabedah
- Hematom
- Infeksi luka
- Udem laring
- Paralisis n.rekurens
- Cedera n.laringeus superior menjadi nyata
- Hipokalsemia
32

Lama pascabedah - Hipotiroid
- Hipoparatiroid/hipokalsemia
- Paralisis n.rekurens
- Cedera n.laringeus superior
- Nekrosis kulit
5. Terapi laser interstisial dengan tuntunan ultrasonografi
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap eksperimental. Dengan menggunakan
lower power laser energy energi termik yang diberikan dapat mengakibatkan nekrosis
nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi
laser yang dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan nodul padat-dingin
soliter jinak (benign solitary solid-cold nodule) mendapatkan hasil sebagai berikut:
pengecilan volume nodul sebesar 44% (median) yang berkorelasi dengan penurunan gejala
penekanan dan keluhan kosmetik, sedangkan pada kelompok kontrol ditemukan peningkatan
volume nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah 6 bulan. Tidak ditemukan
efek samping yang berarti. Tidak ada korelasi antara deposit energi termal dengan
pengurangan volume nodul serta tidak ada perubahan pada fungsi tiroid.











33





DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 2004., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC.,
Jakarta.
2. Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam :
Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta.
3. Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
4. Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm
5. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In
: Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2. 7
th
Ed., McGraw-Hill.,
Newyork.
6. Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta
Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta