Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN
Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di
Negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar
kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebakan oleh virus, bakteri atau
parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk
sindroma malabsorbsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek
terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi
penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan
pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit
dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.
Di negara berkembang, termasuk Indonesia, diare akut maupun kronis masih
merupakan masalah kesehatan utama. Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi
yang tinggi di sektor kesehatan oleh karena rata-rata sekitar !" dari jumlah tempat tidur
yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga di
pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan #! penyakit
terbanyak di populasi. Di dunia, diare menyebabkan kematian sebanyak $ juta setahun, %$"
diantaranya disebabkan oleh diare akut. Di Indonesia, kematian karena diare sekitar &!!.!!!-
&$!.!!! setahun, '!" diantaranya disebabkan oleh diare akut.
Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gi(i. )etiap episode diare dapat
menyebabkan kekurangan gi(i oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan
menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak
terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.
# * P o r t o f o l i o +e d i k
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Keterangan Umum
Nama , -y. .
/mur , 0 bulan
1enis 2elamin , 3aki-laki
Pekerjaan , -
.lamat , .rga +akmur, 2abupaten -engkulu /tara
.gama , Islam
-angsa , Indonesia
No. 4ekam +edis , &!.!0.&5
Tanggal +asuk 4) , #! 1uni &!#5
A. Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan Utama
-erak encer sejak # hari sebelum masuk rumah sakit.
Ri!a"at Pen"a#it Se#arang
- -erak encer sejak # hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 56 sehari, banyaknya 7
#8 gelas tiap kali -.-, berampas, 9arna kuning, lendir :-;, darah :-;.
- +untah 7 $6 8hari, banyaknya 7 < gelas tiap kali muntah, mengeluarkan apa yang
dimakan dan diminum, muntah tidak menyemprot.
- Pasien gelisah dan re9el sejak sakit, tampak kehausan dan ingin minum.
- -atuk pilek sejak hari yang lalu, keluar ingus dari hidung.
- Demam sejak hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil.
- Nafsu makan turun sejak mengalami berak-berak encer.
- Nyeri pada telinga atau telinga berair tidak ada.
- -.2 biasa
- )ejak sakit pasien belum diba9a berobat ke fasilitas kesehatan dan belum diberikan
pengobatan apapun.
& * P o r t o f o l i o +e d i k
Ri!a"at Pen"a#it Dahulu
- Tidak pernah menderita diare sebelumnya
- Tidak ada ri9ayat menderita penyakit campak dalam 5 minggu terakhir
Ri!a"at Pen"a#it Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita berak-berak encer lebih dari 6 8hari.
Ri!a"at Kelahiran
- 3ahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, berat badan &'!! gram, langsung
menangis.
- Tidak ada ri9ayat kuning atau biru.
Ri!a"at Imunisasi
- =epatitis - , umur !
- Polio , umur !, umur & bulan.
- ->? , umur & bulan.
- DPT , umur & bulan.
- >ampak , tidak ada
2esan , imunisasi dasar belum lengkap.
Ri!a"at Sosial E#onomi
- .yah pasien bekerja sebagai pedagang, dengan pendidikan tamat )+..
- Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dengan pendidikan tamat )+..
- Pasien anak ke-& dari & bersaudara.
B. Pemeri#saan $isi#
2eadaan /mum, tampak sakit
2esadaran , compos mentis cooperative
Nadi , #! 68menit, kuat angkat
Nafas , 5 68menit
)uhu , %,%
o
>
.nemis , tidak ada
)ianosis , tidak ada
Ikterik , tidak ada
@dema , tidak ada
)tatus ?i(i
-erat badan , ', kg
Tinggi badan , %! cm
* P o r t o f o l i o +e d i k
--8/ , ',80, 6 #!!" A '0,&"
T-8/ , %!8%& 6 #!!" A 0%,&"
--8T- , ',8',' 6 #!!" A 05, "
2esan , gi(i baik
2ulit , teraba hangat, turgor kembali lambat
2epala , bentuk bulat simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut
2?- , tidak ada pembesaran 2?-
+ata , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata cekung B8B, air
mata ada
T=T , tonsil T#-T#, faring hiperemis
+ulut , mulut dan lidah kering
3eher , tidak ada kelainan
Dada ,
Paru , I , simetris kiri dan kanan
Pa , tidak dilakukan
Pe , sonor di kedua lapangan paru
.u , suara nafas vesikuler, ronki :-8-;, 9hee(ing :-8-;
1antung , I , iktus tidak terlihat
Pa , iktus teraba di linea midklavikula sinistra 4I> C
Pe , batas jantung kanan , linea sternum dekstra
batas jantung kiri , # jari medial linea midklavikula sinistra
intercostalis C
batas jantung atas , linea intercostalis II
.u , bunyi jantung murni, irama teratur, murmur :-;
Perut , I , tidak tampak membuncit
Pa , Nyeri tekan :-;, nyeri lepas :-;, hepar dan lien tidak teraba
Pe , timpani
.u , -/ :B; normal
Punggung , >C. , nyeri tekan :-8-;, nyeri ketok :-8-;
.nggota gerak, akral hangat, refilling kapiler baik
%. Pemeri#saan Penun&ang
Pemeri#saan La'oratorium
Pemeri#saan Hasil Nilai Ru&u#an
HE(AT)L)*I
=emaglobin :=b; #& gr8dl #5,!-#D,! gr8dl
3eukosit :3; #$.$!!8mmE 5,$-#!,! rb8mmE
@ritrosit $,% juta8mm

5,$-$,$ juta8mm

=ematokrit :=t; D " $-5' "


Trombosit &5$.!!!8mmE #$!-5$! rb8mmE
=itung 1enis !8!8!8$!8D8#5 " !-#8#-8&-D8$!-%!8&!-5!8&-' "
+alaria , :-;
D. Diagnosis Ker&a
5 * P o r t o f o l i o +e d i k
Diare .kut dengan Dehidrasi 4ingan )edang B I)P.
E. An&uran Pemeri#saan
- Feses rutin
- /rin rutin
$. Tera+i
- 4ehidrasi asering #D! cc8jam selama & jam evaluasi -.2 B vital sign
- Gink # 6 &! mg
- Hralit '! cc8diare
- Paracetamol 6 !,' cc :k8p;
$ollo! U+
$ * P o r t o f o l i o +e d i k
## 1uni &!#5
)8
-erak encer &6 8hari, 7 < gelas tiap -.-, berampas, lendir :-;, darah :-;
+untah 6 8hari, 7 < gelas tiap kali muntah, berisi apa yang dimakan dan
diminum
-atuk pilek :B;
Demam :-;
Nafsu makan kurang
-.2 biasa
H8
2eadaan umum , tampak sakit
2esadaran , komposmentis kooperatif
Nadi , #&6 8menit, kuat angkat
Nafas , &6 8menit
)uhu , %
o
>
-- , ', kg
2ulit , teraba hangat, turgor kulit kembali lambat
+ata , konjungtiva anemis :-8-;, sklera ikterik :-8-;, mata
cekung, air mata ada
+ulut , mulut dan lidah kering
Thorak , cor dan pulmo dalam batas normal
.bdomen , distensi :-;, -/ :B; normal
@kstremitas , akral hangat ,refilling kapiler baik
.8 Diare .kut dengan Dehidrasi 4ingan )edang B I)P.
Th8 - 2a@n . #! tetes8menit
Gink # 6 &! mg
Hralit '! cc 8 diare
Paracetamol 6 !,' cc :k8p;
D * P o r t o f o l i o +e d i k
#& 1uni &!#5
)8
-erak encer :-;
+untah :-;
-atuk pilek :B;
Demam :-;
Nafsu makan kurang
-.2 biasa
H8
2eadaan umum , tampak sakit
2esadaran , komposmentis kooperatif
Nadi , #!6 8menit, kuat angkat
Nafas , &6 8menit
)uhu , %
o
>
-- , ', kg
2ulit , teraba hangat, turgor kulit kembali cepat
+ata , konjungtiva anemis :-8-;, sklera ikterik :-8-;, mata
cekung :-8-;, air mata ada
+ulut , mulut dan lidah basah
Thorak , cor dan pulmo dalam batas normal
.bdomen , distensi :-;, -/ :B; normal
@kstremitas , akral hangat ,refilling kapiler baik
.8 I)P.
Th8 - Gink # 6 &! mg
Paracetamol 6 !,' cc :k8p;
Pasien pulang paksa
*. Prognosis
Iuo ad vitam , dubia ad bonam
Iuo ad functionam , dubia ad bonam
Iuo ad sanasionam , dubia ad bonam
% * P o r t o f o l i o +e d i k
BAB III
TIN,AUAN PUSTAKA
-.. De/inisi Diare A#ut
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari kali perhari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum .)I sering frekuensi buang air
besarnya lebih dari -5 kali pehari, keadaan ini tidak disebut diare, tetapi masih bersifat
fisiologis atau normal. )elama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak
tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya
perkembangan saluran cerna. /ntuk bayi yang minum .)I eksklusif definisi diare yang
praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang
menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. 2adang-kadang pada seorang anak
buang air besar kurang dari kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat
disebut diare.
#,&,

-.0
E+i1emiologi
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Negara berkembang termasuk
di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama usia di ba9ah $ tahun. Di dunia, sebanyak D juta anak meninggal tiap tahun karena
diare dan sebagian besar terjadi di negara berkembang. Di Indonesia, hasil 4iskesdas &!!%
diperoleh bah9a diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 5&"
' * P o r t o f o l i o +e d i k
dibanding pneumonia &5", untuk golongan #-5 tahun penyebab kematian karena diare &$,&"
disbanding pneumonia #$,$".
5,$,D

-.-
Etiologi
Pada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-kuman patogen
telah dapat diidentifikasikan dari penderita diare sekitar '!" pada kasus yang datang di
sarana kesehatan dna sekitar $!" kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari &$ jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada
anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus,
bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non
inflammatory dan inflammatory.
%,5,
@nteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin
oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan
dan8atau translokasi dari bakteri. )ebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh
bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.
',0
-eberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah
sebagai berikut,
'
?olongan -akteri ,
#. .eromonas '. )almonella
&. -acilllus cereus 0. )higella
. >ampylobacter jejuni #!. )taphylococcus aureus
5. >lostridium perfringens ##. Cibrio cholera
$. >lostridium defficile #&. Cibrio parahaemolyticus
D. @scherichia coli #. Jersinia enterocolitica
%. Plesiomonas shigeloides
?olongan Cirus ,
#. .strovirus $. 4otavirus
&. >alcivirus :norovirus, sapovirus; D. Nor9alk virus
. @nteric adenovirus %. =erpes simpleks virus
5. >oronavirus '. >ytomegalovirus
?olongan Parasit ,
#. -alantidium coli $. ?iardia lamblia
&. -lastocystis homonis D. Isospora belli
. >ryptosporidium parvum %. )trongyloides stercoralis
0 * P o r t o f o l i o +e d i k
5. @ntamoeba histolytica '. Trichuris trichuria
Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak
yaitu, 4otavirus, @scherichia coli enterotoksigenik, )higella, >ampylobacter jejuni dan
>ryptosporidium.
'
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan
diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus
pada usus halus. -iopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan
infiltrasi sel bundar pada lamina propria. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak
berkorelasi dengan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum
penyembuhan diare. +ukosa lambung tidak terkena 9alaupun biasanya digunakan istilah
KgastroenteritisL, 9alaupun pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama
infeksi virus Nor9alk.
'

Cirus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus
halus. =al ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. )el-sel epitel usus halus
yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga
fungsinya belum baik. Cillus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan
makanan dengan baik. )elanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap8tercerna akan
meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus seingga cairan
beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare
osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.
'
Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang
mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti
transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama :kotransporter; glukosa dan asam
amino. @nterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai
en(im hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi :sekretor; air dan elektrolit. Dengan
demikian infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan :#; ketidakseimbangan
rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan :&; malabsorbsi karbohidrat kompleks,
terutama laktosa.
'

Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang, 9alaupun penderita
terganggu imun dan dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. 2enaikan kerentanan bayi
:deibanding dengan anak yang lebih tua dan orang de9asa; sampai morbiditas berat
mortalitas gastroenteritis virus dapat berkaitan dengan sejumlah factor termasuk penurunan
fungsi cadangan usus, tidak ada imunitas spesifik, dan penurunan mekanisme pertahanan
#! * P o r t o f o l i o +e d i k
hospes non spesifik seperti asam lambung dan mucus. @nteritis virus sangat memperbesar
permeabilitas usus terhadap makromolekul lumen dan telah dirumuskan menaikkan risiko
alergi makanan.
#,,#!
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transport ion dalam sel-sel usus c.+P, c?+P, dan >a dependen. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, @ coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh
virus, tetapi prinsipnya hamper sama. -edanya bakteri ini dapat menembus :invasi; sel
mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat
masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri
ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.
&,#!
Di samping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak
antara lain ,
'
2esulitan makan
Defek anatomis
- +alrotasi
- Penyakit =irchsprung
- )hort -o9el )yndrome
- .trofi microvilli
- )tricture
+alabsorbsi
- Defisiensi disakaridase
- +alabsorbsi glukosa-galaktosa
- >ystic fibrosis
- >holestosis
- Penyakit >eliac
@ndokrinopati
- Thyrotoksikosis
- Penyakit .ddison
- )indroma adrenogenital
2eracunan makanan
- 3ogam berat
- +ushrooms
Neoplasma
- Neuroblastoma
## * P o r t o f o l i o +e d i k
- Phaeochromocytoma
- )indroma Gollinger @llison
3ain-lain
- Infeksi non gastrointestinal
- .lergi susu sapi
- Penyakit >rohn
- Defisiensi imun
- >olitis ulserosa
- ?angguan motilitas usus
- Pellagra
.5
Pato/isiologi
#,&,%,0,#!
)ecara umum diare disebabkan & hal yaitu gangguan pada proses absorbs atau sekresi.
Terdapat beberapa pembagian diare ,
#. Pembagian diare menurut etiologi
&. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan
a. .bsorbsi
b. ?angguan sekresi
. Pembagian diare menurut lamanya diare
a. Diare akut yang berlangsung kurang dari #5 hari
b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari #5 hari dengan etiologi non-infeksi
c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari #5 hari dengan etiologi infeksi
2ejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang
tindih. +enurut mekanisme diare maka dikenal ,
Diare akibat gangguan absorbs yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar
daripada kapasitas absorbsi. Di sini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus,
mengakibatkan absorbsi menurun atau sekresi yang bertambah. .pabila fungsi usus halus
normal, diare dapat terjadi akibat absorbs di kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat.
Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.
#. ?angguan absorbsi atau diare osmotik
)ecara umum terjadi penurunan fungsi absorbsi oleh berbagai sebab seperti celiac sprue,
atau karena ,
a. +engkonsumsi magnesium hidroksida
b. Defisiensi sukrase-isomaltase. .danya lactase defisien pada anak yang lebih besar.
#& * P o r t o f o l i o +e d i k
c. .danya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus
bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas.
.kibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen
usus jejenum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejenum,
sehingga air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke
dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intrluminal yang besar dengan
kadar Na yang normal. )ebagian kecil cairan ini akan diabsorbsi kembali, akan tetapi
lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap
seperti +g, glucose, sukrose, laktose, maltose, di segmen ileum dan melebihi
kemampuan absorbsi kolon, sehingga terjadi diare. -ahan-bahan seperti karbohidrat
dari jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalalm jumlah berlebihan, akan
memberikan dampak yang sama.
&. +alabsorbsi umum.
2eadaan seperti short bo9el syndrome, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino dan
monosakarida mempunya peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. 2erusakan sel
:yang secara normal akan menyerap Na dan air; dapat disebabkan virus atau kuman,
seperti )almonella, )higella, atauj >ampylobacter. )el tersebut juga dapat rusak karena
inflammatory bo9el disease idiopatik, akibat toksin atau obat-obat tertentu. ?ambaran
karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorbsi usus halus adalah atropi villi.
3ebih lanjut, mikroorganisme tertentu :bakteri tumbuh lampau, giardiasis, dan entero
adheren @. coli; menyebabkan malabsorbsi nutrien dengan merubah faal membran brush
border tanpa merusak susunan anatomi mukosa. +aldigesti protein lengkap, karbohidrat
dan trigliserid diakibatkan insufisiensi eksokrin pankreas menyebabkan malabsorbsi
yang signifikan dan mengakibatkan diare osmotik.
?angguan atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalan pemecahan
kompleks protein, karbohidrat, trigliserid, selanjutnya menyebabkan maldigesti,
malabsorbsi dan akhirnya menyebabkan diare osmotik. )teatorrhe berbeda dengan
malabsorbsi protein dan karbohidrat dengan asam lemak rantai panjang intraluminal,
tidak hanya menyebabkan diare osmotik, tetapi juga mnyebabkan pacuan sekresi >l
sehingga diare tersebut dapat disebabkan malabsorbsi karbohidrat oleh karena kerusakan
difus mukosa usus, defisiensi sukrosa, isomaltosa dan defisiensi congenital laktase,
pemberian obat pencaharM laktulose, pemberian +g hydro6ide :misalnya susu +g;,
malabsorbsi karbohidrat yang berlebihan pada hipermotilitas pada kolon iritabel.
+endapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan cepat, menyebabkan kekambuhan
# * P o r t o f o l i o +e d i k
diare. Pemberian makan8minum yang tinggi 2=, setelah mengalami diare, menyebabkan
kekambuhan diare. Infeksi virus yang menyebabkan kerusakan mukosa sehingga
menyebabkan gangguan sekresi en(im laktase, menyebabkan gangguan absorbs nutrisi
laktose.
. ?angguan sekresi atau diare sekretorik
a. =iperplasia kripta
Teoritis adanya hiperplasia kripta akibat penyakit apapun, dapat menyebabkan sekresi
intestinal dan diare. Pada umumnya penyakit ini menyebabkan atrofi villi.
b. 3uminal )ecretagogues
Dikenal & bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan
bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk
dihydro6y, serta asam lemak rantai panjang.
Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi
intrasel c.+P, c?+P atau >a
BB
yang selanjutnya akan megaktifkan protein kinase.
Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga
mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan >l
-
di kripta keluar. Di sisi
lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus
bersama >l
-.
-ahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas Na2-.TPase.
-eberapa di antaranya memacu peningkatan kadar c.+P intraseluler, meningkatkan
permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa. -eberapa
obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabsorbsi seperti reseksi ileum dan
penyakit >rohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan
peningkatan konsentrasi garam empedu dan lemak.
c. -lood--orne )ecretagogues
Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya disebabkan
enterotoksin @ coli atau >holera. -ebeda dengan negara berkembang, di negara maju,
diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau
tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormone
seperti CIP. Pada orang de9asa, diare sekretorik berat disebabkan neoplasma
pankreas, sel non-beta yang menghasilkan CIP, polipeptida pankreas, hormon
sekretorik lainnya :syndrome watery diarrhea hypokalemia achlorhydria :ND=.;.
Diare yang disebabkan tumor ini termasuk jarang. )emua kelainan mukosa usus,
#5 * P o r t o f o l i o +e d i k
berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan kripta serta semua
enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal.
5. Diare akibat gangguan peristaltic
+eskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan
motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. -aik peningkatan ataupun penurunan
motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan
bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau
nutrisi akan meningkatkan absorbsi. 2egagalan motilitas usus yang berat menyebabkan
stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare
akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena
hipermotilitas pada kasus kolon iritabel pada bayi. ?angguan motilitas mungkin
merupakan penyebab diare pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu dan berbagai
penyakit lain.
$. Diare inflamasi
Proses inflamasi di usus halus dan kolonmenyebabkan diare pada beberapa keadaan.
.kibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam
pembuluh darah dan lymphatic menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan
seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. -iasanya diare
akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare
sekretorik.
-akteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction,
menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi.
@fek infeksi bacterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan
fungsi absorbsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh -erkes
1 dkk. &!! menunjukkan bah9a peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada
perubahan barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada
celluler cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh itu bisa pada kedua komponen
tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan meyebabkan hipersekresi chlorida
yang akan diikuti natrium dan air. )ebagai contoh C. difficile akan menginduksi
kerusakan cytoskeleton maupun protein, Bacteriodes fragilis menyebabkan degradasi
proteolitik protein tight junction, V. cholera mempengaruhi distribusi protein tight
junction, sedangkan @P@> menyebabkan akumulasi protein cytoskeleton.
D. Diare terkait imunologi
#$ * P o r t o f o l i o +e d i k
Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III dan IC.
4eaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan Ig@ dan allergen makanan.
4eaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IC
terdapaat pada >oeliac disease dan protein loss enteropaties. Pada reaksi tipe I, alergen
yang masuk tubuh menimbulkan respon imun dengan dibentuknya Ig@ yang selanjutnya
akan diikat oleh reseptor spesifik pada permukaan sel mast dan basofil. -ila terjadi
aktivasi akibat pajanan berulang dengan antigen yang spesifik, sel mast akan melepaskan
mediator seperti histamin, @>F-., P.F, )4.-. dan prostaglandin. Pada reaksi tipe III
terjadi reaksi komplek antigen-antibodi dalam jaringan atau pembuluh darah yang
mengaktifkan komplemen. 2omplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan
Macrophage Chemotactic Factor yang akan merangsang sel mast dan basophil melepas
berbagai mediator. Pada reaksi tipe IC terjadi respon imun seluler, di sini tidak terdapat
peran antibodi. .ntigen dari luar dipresentasikan sel .P> :Antigen Presenting Cell; ke
sel Th # yang +=>-II dependen. Terjadi pelepasan berbagai sitokin seperti +IF, +.F
dan IFN-O oleh Th #. )itokin tersebut akan mengaktifkan makrofag dan menimbulkan
kerusakan jaringan.
-erbagai mediator di atas akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat
kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air.
-.2
(ani/estasi Klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila
terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologik. ?ejala gastrointestinal
bisa berupa diare, kram perut dan muntah. )edangkan manifestasi sistemik bervariasi
tergantung pada penyebabnya.
#,D,%
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion
natrium, klorida, dan bikarbonat. 2ehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah
dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. =al ini dapat menyebabkan dehidrasi,
asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya
karena dapat menyebabkan hypovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak
diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi
isotonik, dehidrasi hipertonik :hipernatremik; atau dehidrasi hipotonik. +enurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.
,0,##

Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain,
vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis, pneumonia,
#D * P o r t o f o l i o +e d i k
hepatitis, peritonitis dan septik thrombophlebitis. ?ejala neurologik dari infeksi usus bisa
berupa paresthesia :akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat; hipotoni dan
kelemahan otot :C. otulinum;.
',0
-ila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi.
Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih
hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian ba9ah serta rectum menunjukkan
terkenanya usus besar.
#&,#

+ual dan muntah adalah simtom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin
disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti, enteric
virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, !iardia, dan Cryptosporidium. +untah juga
sering terjadi pada non inflammatory diare. -iasanya penderita tidak panas atau hanya
subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukkan bah9a saluran
cerna bagian atas yang terkena. Hleh karena pasien immunocompromise memerlukan
perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat
penting.
##,#5
Tabel #. ?ejala khas diare akut oleh berbagai penyebab
?ejala
2linik
4otavirus )higella )almonella @T@> @I@> 2olera
#% * P o r t o f o l i o +e d i k
+asa tunas
Panas
+ual
muntah
Nyeri perut
Nyeri
kepala
3amanya
sakit
)ifat tinja
Colume
Frekuensi
2onsistensi
Darah
-au
Narna
3eukosit
3ain-lain
%#-%& jam
B
)ering
Tenesmus
-
$-% hari
)edang
$-
#!68hari
>air
-
3angu
2uning
hijau
-
.nore6ia
&5-5' jam
BB
1arang
Tenesmus
2ram
B
P% hari
)edikit
P#!68hari
3embek
)ering
7
+erah-
hijau
B
2ejang 7
D-%& jam
BB
)ering
Tenesmus
2olik
B
-% hari
)edikit
)ering
3embek
2adang
-usuk
2ehijauan
B
)epsis 7
D-%& jam
-
B
-
-
&- hari
-anyak
)ering
>air
-
B
Tak
ber9arna
-
+eteorismus
D-%& jam
BB
-
Tenesmus
2ram
-
Cariasi
)edikit
)ering
3embek
B
Tidak
+erah-
hijau
-
Infeksi
sistemik
5'-%& jam
-
)ering
2ram
-
hari
-anyak
terusmenerus
>air
-
.mis khas
)eperti air
cucian beras
-
7
-.3
Diagnosis
#. .namnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut, lama diare, frekuensi,
volume, konsistensi tinja, 9arna, bau, ada8tidak lendir dan darah. -ila disertai
muntah, volume dan frekuensinya. 2encing, biasa, berkurang, jarang atau tidak
kencing dalam D-' jam terakhir. +akanan dan minuman yang diberikan selama diare.
.dakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti, batuk, pilek, otitis media,
campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare, memberi oralit,
#' * P o r t o f o l i o +e d i k
memba9a berobat ke Puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan
serta ri9ayat imunisasinya.
',#!
&. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa, berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut
jantung dan pernapasan serta tekanan darah. )elanjutnya perlu dicari tanda-tanda
utama dehidrasi, kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda
tambahan lainnya, ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata co9ong atau tidak, ada
atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. -ising usus
yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu
karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara, obyektif yaitu
dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. )ubyektif dengan
menggunakan kriteria N=H, skor +aurice 2ing, kriteria ++N4 dan lain-lain.
Table &. Penentuan derajat dehidrasi menurut ++N4 &!!
)imptom +inimal atau
tanpa dehidrasi,
kehilangan -- Q
"
Dehidrasi 4ingan-
)edang, 2ehilangan
-- -0"
Dehidrasi -erat,
2ehilangan
-- P 0"
2esadaran
Denyut jantung
2ualitas nadi
Pernapasan
+ata
.ir mata
+ulut dan lidah
>ubitan kulit
>apillary refill
@kstremitas
2encing
-aik
Normal
Normal
Normal
Normal
.da
-asah
)egera kembali
Normal
=angat
Normal
Normal, lelah, gelisah,
iritabel
Normal-meningkat
Normal-melemah
Normal-cepat
)edikit co9ong
-erkurang
2ering
2embali Q & detik
+emanjang
Dingin
-erkurang
.pathis, letargi, tidak
sadar
Takikardi, bradikardi pada
kasus berat
3emah, kecil, tidak teraba
Dalam
)angat co9ong
Tidak ada
)angat kering
2embali P & detik
+emanjang, minimal
Dingin, mottled" sianotik
+inimal
#0 * P o r t o f o l i o +e d i k
Tabel . Penentuan derajat dehidrasi menurut N=H #00$
Penilaian . - >
3ihat,
2eadaan umum
+ata
.ir mata
+ulut dan lidah
4asa haus
-aik, sadar
Normal
.da
-asah
+inum biasa, tidak
haus
R?elisah, re9el
>ekung
Tidak ada
2ering
R=aus, ingin minum
banyak
R3esu, lunglai atau
tidak sadar
)angat cekung dan
kering
2ering
)angat kering
R+alas minum, atau
tidak bisa minum
Periksa, turgor kulit 2embali cepat R2embali lambat R2embali sangat
lambat
=asil pemeriksaan, Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan 8
sedang.
-ila ada # tanda R
ditambah # atau lebih
tanda lain
Dehidrasi berat
-ila ada # tanda R
ditambah # atau lebih
tanda lain
Terapi, 4encana terapi . 4encana terapi - 4encana terapi >
Tabel 5. Penentuan derajat dehidrasi menurut sistem pengangkaan S +aurice 2ing :#0%5;
-agian tubuh yang
diperiksa
Nilai untuk gejala yang ditemukan
! # &
2eadaan umum
2ekenyalan kulit
+ata
/bun-ubun besar
+ulut
Denyut nadi8menit
)ehat
Normal
Normal
Normal
Normal
2uat
:Q#&!;
?elisah, cengeng, apatis, ngantuk
)edikit kurang
)edikit cekung
)edikit cekung
2ering
)edang :#&!-#5!;
+engigau, koma, syok
)angat kurang
)angat cekung
)angat cekung
2ering T sianosis
3emah :P#5!;
&! * P o r t o f o l i o +e d i k
=asil yang didapat pada penderita diberi angka !, # atau & sesuai dengan tabel kemudian
dijumlahkan.
Nilai, !-& A ringan -D A sedang %-#& A berat
. 3aboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan,
hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak
diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan
dehidrasi berat. >ontoh, pemeriksaan darah lengkap, kultur urin, dan tinja pada sepsis
atau infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut,
Darah
Darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika.
Urin
/rin lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antobiotika.
Tin&a
Pemeriksaan makroskopik,
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang 9atery dan tanpa
mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, proto(oa atau
disebabkan infeksi di luar saluran gastrointestinal.
Tinja yang mengandung darah atau mucus bisa disebabkan infeksi bakteri yang
menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan
mukosa atau parasit usus seperti, #.histolytica" B. coli dan $. trichiuria. .pabila
terdapat terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan
#. %istolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi #%#C
terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi
dengan &almonella" !iardia" Cryptosporidium dan &trongyloides.
&,5

Pemeriksaan mikroskopik,
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan
informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan
mukosa. 3eukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang
menyerang mukosa kolon. 3eukosit yang positif pad apemeriksaan tinja menunjukkan
&# * P o r t o f o l i o +e d i k
adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti &higella"
&almonella" C. jejuni" #'#C" C. difficile" (. enterocolitica" V. parahaemolyticus, dan
kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. 3eukosit yang ditemukan pada
umumnya adalah leukosit P+N, kecuali pada &. typhii leukosit mononuklear. Tidak
semua penderita colitis terdapat leukosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan
#. histolytica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit yang menyebabkan
diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak. Normalnya
tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat ri9ayat
baru saja berpergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negative untuk
enteropatogen, diare lebih dari satu minggu atau pada pasien immunocompromised.
Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis,
isosporiasis, dan strongyloidiasis di mana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau
biopsi duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan. 2arena organisme
ini hidup di saluran cerna bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan
spesimen tinja. -iopsi duodenum adalah metoda yang spesifik dan sensitif untuk
diagnosis giardiasis, strongiloidiasis dan proto(oa yang membentuk spora. #.
hystolitica dapat didiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopik tinja segar. Tropho(oit
biasanya ditemukan pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada tinja yang
berbentuk. Tekhnik konsentrasi dapat membantu menemukan kista amuba.
Pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista sering terjadi
intermitten. )ejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi tipe dan konsentrasi
antibodi juga tersedia. )erologis tes untuk amuba hampir selalu positif pada disentri
amuba akut dan amubiasis hati.
2ultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat %emolytic )remic
&yndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat leukosit pada tinja, 23- diare
dan pada penderita immunocomromised.
D,#!

.%
Tatala#sana
',#$
4ehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. +emperbaiki
kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Departemen
kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita
anak balita baik yang dira9at di rumah maupun sedang dira9at di rumah sakit, yaitu,
#. 4ehidrasi dengan menggunakan oralit baru
&. Ginc diberikan selama #! hari berturut-turut
&& * P o r t o f o l i o +e d i k
. .)I dan makanan tetap diteruskan
5. .ntibiotik selektif
$. Nasihat kepada orang tua
#. 4ehidrasi dengan oralit baru
Dapat mengurangi rasa mual dan muntah. -erikan segera bila anak diare, untuk
mencegah dan mengatasi dehidrasi. Hralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar
biasa diare di .sia )elatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabka
berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh terutama natrium. )edangkan diare yang lebih
banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalh disebabkan
oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit
seberat pada disentri. 2arena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit
dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Hsmolaritas larutan baru lebih mendekati
osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan resiko terjadinya hipernatremia.
Hralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. 2eamanan oralit ini sama
dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit
formula lama. Hralit baru dengan lo9 osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan
suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga &!" serta
mengurangi kejadian muntah hingga !". )elain itu, oralit baru ini juga telah
direkomendasikan oleh N=H dan /NI>@F untuk diare akut non-kolera pada anak.
Tabel $. 2omposisi oralit baru

2etentuan pemberian oralit formula baru,
a. -eri ibu & bungkus oralit formula baru
b. 3arutkan satu bungkus dalam # liter air matang, untuk persediaan &5 jam
& * P o r t o f o l i o +e d i k
Hralit baru osmolaritas rendah +mol8liter
Natrium
2lorida
?lucose, anhydrous
2alium
)itrat
Total osmolaritas
%$
D$
%$
&!
#!
&5$
c. -erikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai
berikut,
.nak umur Q & tahun , berikan $!-#!! ml tiap kali -.-
.nak umur & tahun atau lebih, berikan #!!-&!! ml tiap kali -.-
d. 1ika dalam 9aktu &5 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan
harus dibuang
&. Ginc diberikan selama #! hari berturut-turut
Ginc mengurangi lama dan beratnya diare. Ginc juga dapat mengembalikan nafsu makan
anak.
Pemberian (inc yang dilakukan di a9al masa diare selama #! hari ke depan secara
signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. 3ebih lanjut, ditemukan bah9a
pemberian (inc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah
tinja8cairan yang dikeluarkan.
+eski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, (inc berperan untuk
pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler,
adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Ginc juga berperan dalam system
kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.
Dasar pemikiran penggunaan (inc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya
terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses
perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian (inc pada diare dapat
meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah rush order apical, dan meningkatkan
respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Pemberiain (inc dapat
menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko
terjadinya dehidrasi pada anak.
Dosis (inc untuk anak-anak,
.nak di ba9ah umur D bulan , #! mg :#8& tablet; perhari
.nak di atas umur D bulan , &! mg :# tablet; perhari
Ginc diberikan selama #!-#5 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.
/ntuk bayi, tablet (inc dapat dilarutkan dengan air matang, .)I, atau oralit. /ntuk anak-
anak yang lebih besar, (inc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
. .)I dan makanan tetap diteruskan
&5 * P o r t o f o l i o +e d i k
.)I dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada 9aktu
anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang.
Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. .danya perbaikan nafsu makan
menandakan fase kesembuhan.
5. .ntibiotik selektif
.ntibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.
Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare
karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan >lostridium difficile yang akan
tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. )elain itu, pemberian antibiotic yang
tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotic, serta menambah
biaya pengobatan yang tidak perlu.
$. Nasihat pada ibu atau pengasuh
2embali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikti, sangat
haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam hari.
Infeksi usus umumnya self limited, tetapi terapi non spesifik dapat membantu penyembuhan
pada sebagian pasien dan terapi spesifik, dapat memperpendek lamanya sakit dan
memberantas organisme penyebabnya. Pengobatan diare akut dapat dilaksanakan secara
sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral serta melanjutkan pemberian
makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan anti diare tidak direkomendasikan dan terapi
antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara
parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat.
#. Pengobatan Diare Tanpa Dehidrasi
T4H :Terapi 4ehidrasi Hral;
Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah
dehidrasi, seperti, air tajin, larutan gula garam, kuah sayu-sayuran dan sebagainya.
Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. 1umlah cairan yang
diberikan adalah #! ml8kg-- atau unttuk anak usia Q # tahun adalah $!-#!! ml, #-$
tahun adalah #!!-&!! ml, $-#& tahun adalah &!!-!! ml dan de9asa adalah !!-5!! ml
tiap -.-.
&$ * P o r t o f o l i o +e d i k
/ntuk anak di ba9ah umur & tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara #
sendok setiap # sampai & menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. -ila
terjadi muntah hentikan dulu selama #! menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan
misalnya # sendok tiap &- menit. Pemberian cairan dilanjutkan sampai diare berhenti.
)elain cairan rumah tangga, .)I dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan.
+akanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering :lebih kurang D6 sehari; serta rendah serat.
-uah-buahan diberikan terutama pisang. +akanan yang merangsang :pedas, asam, terlalu
banyak lemak; jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah berat.
-ila dengan cara pengobatan ini diare tetap berlalngsung atau bertambah hebat dan
keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang, obati
dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.
&. Pengobatan Diare Dehidrasi 4ingan-)edang
T4H :Terapi 4ehidrasi Hral;
Penderita harus dira9at di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral
dengan oralit. 1umlah oralit yang diberikan ,
jam pertama %$ cc8kg--.
-ila berat badan tidak diketahui, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan
menggunakan umur penderita, yaitu ,
/mur Q # tahun adalah !! ml
/mur #-$ tahun adalah D!! ml
/mur P $ tahun adalah #&!! ml
De9asa adalah &5!! ml.
4entang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya diberikan
ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tanda tanda dehidrasi.
-ila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. )ebaliknya bila
dengan volume di atas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihenitkan
sementara dan diberikan minum air putih atau air ta9ar. -ila oedem kelopak mata sudah
hilang dapat diberikan lagi.
.pabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per-oral,
oralit dapat diberikan melalui nasogastric dengan volume yang sama dengan kecepatan &!
ml8kg--jam. )etelah jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau
memburuk. -ila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat
dilanjutkan di rumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti
&D * P o r t o f o l i o +e d i k
pengobatan diare tanpa dehidrasi. -ila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan
dehidrasi berat, penderita tetap dira9at di sarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik
adalah pemberian cairan parenteral.
. Pengobatan Diare Dehidrasi -erat
T4P :Terapi 4ehidrasi Parenteral;
Penderita harus dira9at di Puskesmas atau 4umah )akit. Pengobatan terbaik adalah
dengan terapi rehidrasi parenteral.
Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan
infus terpasang. Di samping itu semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan
intravena :7$ ml8kg--8jam;, apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam -5 jam
:untuk bayi; atau #-& jam :untuk anak yang lebih besar;. Pemberian tersebut dilakukan
untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan
cukup dengan pemberian cairan intravena. /ntuk rehidrasi parenteral digunakan cairan
4inger 3aktat dengan dosis #!! ml8kg--. >ara pemberiannya ,
Q # tahun , # jam pertama ! cc8kg--, $ jam berikutnya %! cc8kg--
P#tahun , U jam pertama ! cc8kg--, & U jam berikutnya %! cc8kg--.
3akukan evaluasi tiap jam. -ila hidrasi tidak membaik, tetesa I.C. dapat dipercepat.
)etelah D jam pada bayi atau jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih
pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu , pengobatan diare dengan dehidrasi ringan
sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.
5. >airan 4ehidrasi Hral :>4H;
Tahun #0%$ N=H dan /NI>@F menyetujui untuk mempromosikan >4H tunggal yang
mengandung :dalam mmol8liter; Natrium 0!, 2alium &!, >hlorida '!, -asa ! dan
?lukosa ### :&";.
2omposisi ini dipilih untuk memungkinkan satu jenis larutan saja untuk digunakan pada
pengobatan diare yang disebabkan oleh bermacam sebab bahan infeksius yang disertai
berbagai derajat kehilangan elektrolit. >4H-N=H telah terbukti selama lebih dari &$
tahun efektif baik untuk terapi mautun rumatan pada anak dan de9asa dengan semua tipe
diare infeksi.
Nalaupun demikian, dari hasil-hasil riset klinik berikutnya, pada metaanalisis mendukung
penggunaan >4H yang osmolaritasnya rendah. >4H yang osmolaritasnya lebih rendah
&% * P o r t o f o l i o +e d i k
berkaitan dengan muntah lebih sedikit, keluaran tinja yang lebih sedikit, berkurangnya
pemberian intravena dibandingkan dengan >4H standard, pada bayi dan anak non kolera.
Pada kolera tidak ada perbedaan klinik antara penderita yang diberi >4H osmolaritas
rendah dengan >4H standard kecuali angka kejadian hiponatremi.
.tas dasar hasil tersebut N=H dan /NI>@F mengadakan konsultasi tentang penggunaan
>4H dengan osmolaritas lebih rendah untuk digunakan secara global. Tahun &!!& N=H
mengumumkan >4H formula baru yang sesuai dengan rekomendasi tersebut dengan %$
m@V8liter natrium, %$ mmol83 glukosa dan osmolaritas total &5$ mHsm83.
$. )eng :Ginc;
)eng merupakan mikronutrien komponen berbagai en(im dalam tubuh, yang penting
antara lain untuk sintesis DN.. Pada sistematik revie9 dari #! 4>T yang semuanya
dilakuka di negara berkembang, didapatkan bah9a suplementasi seng dengan dosis
minimal setengah dari 4D. .merika )erikat untuk seng, ternyata dapat menurunkan
insiden diare sebanyak #$" dan prevalensi diare sampai &$", kurang lebih sama dengan
hasil yang dicapai upaya prefentif yang lain seperti perbaikan hygiene sanitasi dan
pemberian .)I. N=H dan /NI>@F telah menganjurkan penggunaan seng pada anak
dengan diare dengan dosis &! mg perhari selama #!-#5 hari, dan pada bayi Q D bulan
dengan dosis #! mg perhari selama #!-#5 hari.
D. Pemberian +akanan selama Diare
Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh.
Tujuannya untuk memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima.
+eneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal
termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga
memburuknya status gi(i dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. +akanan yang
diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola
makan sebelum sakit serta budaya setempat. /mumnya makanan yang tepat untuk anak
diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat. -ayi yan minum .)I harus
diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. -ayi yang tidak minum .)I harus
diberi susu yang basa diminum paling tidka setiap jam. Pemberian susu rendah laktosa
atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu
&' * P o r t o f o l i o +e d i k
menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah berat sehingga terjadi dehidrasi lagi,
atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam :p= Q D; dan terdapat
bahan yang mereduksi dalam tinja P !,$". )etelah diare berhenti, pemberian tetap
dilanjutkan selama & hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya
diminum secara bertahap selama &- hari.
%. Pemberian +akanan setelah Diare
+eskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan
pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Hleh karena itu
perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan (at gi(i beberapa minggu setelah
sembuh untuk memperbaiki kurang gi(i dan untuk mencapai serta mempertahankan
pertumbuhan yang normal. -erikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada
keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan $!" atau lebih dari
biasanya.
'. Terapi +edikamentosa
-erbgai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti, antibiotika,
antidiare, adsorben, antiemetic dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. -eberapa
obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek
toksik sistmeik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari
&- tahun. )ecara umum dikatakan bah9a obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk
pengobatan diare akut.
a. .ntibiotik
.ntibiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena
sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat
dibunuh dengan antibiotika.
=anya sebagian kecil :#!-&!"; yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti C.
cholera, )higella, @nterotoksigenik @. coli, )almonella, >amphylobacter dan
sebagainya.
Tabel D. .ntibiotik pada diare
Penyebab .ntibiotik Pilihan .lternatif
2olera Tetracyclin
#&,$ mg8kg--
56 sehari selama hari
@rythromycin
#&,$ mg8kg--
56 sehari selama hari
&0 * P o r t o f o l i o +e d i k
)higella dysentery >iproflo6acin
#$ mg8kg--
&6 sehari selama hari
Pivmecillinam
&! mg8kg--
56 sehari selama $ hari
>eftria6one
$!-#!! mg8kg--
#6 sehari I+ selama &-$
hari
.moebiasis +etronida(ole
#! mg8kg--
6 sehari selama $ hari :#! hari
pada kasus berat;
?iardiasis +etronida(ole
$ mg8kg
6 sehari selama $ hari
b. Hbat .ntidiare
Hbat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan
tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. -eberapa dari obat-obat
ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah ,
.dsorben
>ontoh, kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholestyramine.
Hbat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya
untuk mengikat dan menginaktivasi tokin bakteri atau bahan lain yang
menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi
mukosa usus. Nalaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari
penggunaan obat ini untk pengobatan rutin diare akut pada anak.
.ntimotilitas
>ontoh, loperamide, hydrochloride, dipheno6ylate dengan atropine, tincture
opii, paregoric, codein. Hbat-obat ini dapat mengurangi frekuensi diare pada
orang de9asa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. 3ebih dari
itu dapat meyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat
memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme
penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis normal. Tidak satu pun dari
obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.
! * P o r t o f o l i o +e d i k
-ismuth subsalicylate
-ila diberikan setiap 5 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada
anak dengan diare akut sebanyak !" akan tetapi, cara ini jarang digunakan.
2ombinasi obat
-anyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan
lain. Produsen obat mengatakan bah9a formulasi ini baik ntuk digunakan pada
berbagai macam diare. 2ombinasi obat semacam ini tidak rasional, mahal dan
lebih banyak efek samping daripada bila obat ini digunakan sendiri-sendiri.
Hleh karena itu tidak ada tempat untuk menggunakan obat ini pada anak
dengan diare.
.khir-akhir ini banyak diteliti tentang peranan probiotik, prebiotik dan seng dalam
pencegahan diare.
a. Probiotik
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang
difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora
intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian
probiotik dalam 9aktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum .)I.
2emungkinan meknisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui, perubahan
lingkungan mikro lumen usus :p=, oksigen;, produksi bahan antimikroba terhadap
beberapa patogen usus, kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman patogen pada
enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus
melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi. Disimpulkan bah9a beberapa
probiotik potential mempunyai efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan
penelitian dan evaluasi lebih lanjut termasuk efektivitas dan keamanannya, 9alaupun
sejauh ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan aman.
b. Prebiotik
Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. /mumnya
kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora
intestinal yang menguntungkan kesehatan. Hligosacharida yang ada dalam .)I
dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan
*actoacilli dan Bifidoacteria di dalam kolon bayi yang minum .)I. Data
menunjukkan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi yang minum .)I.
# * P o r t o f o l i o +e d i k
Tetapi pada dua pemelitian 4>T di Peru tahun &!!, bayi-bayi di komunitas yang
diberi cereal yang disuplementasi dengan Fruktooligosakarida :FH); tidak
menunjukkan penurunan angka kejadian diare. Penemuan lain yang dilakukan di
Jogyakarta pada tahun #00', suatu penelitian yang melibatka #&5 penderita diare
dengan tanpa melihat penyebabnya menunjukkan adanya perbedaan bermakna
lamanya diare, di mana pada penerita yang mendapat FH) lebih pendek masa
diarenya dibanding placebo. 4ekomendasi penggunaanya untuk aspek pencegahan
diare akut masih perlu menuggu penelitian-penelitian selanjutnya.
BAB I4
PE(BAHASAN KASUS
Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien laki-laki berumur 0 bulan dengan
diagnosis kerja, Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang B I)P.. Dasar diagnosis pada
pasien ini adalah dari keluhan utama yaitu berak encer sejak # hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien berak sebanyak 56 sehari dengan konsistensi cair, jumlahnya 7 #8 gelas tipa
kali -.-. -.- tanpa lendir maupun darah. 2eluhan yang diderita pasien ini sesuai dengan
definisi diare akut yaitu buang air besar pada bayi atau anak lebih dari kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu. Pasien juga mengalami mual muntah yang merupakan
simtom non spesifik dari diare. )ementara demam pada pasien kemungkinan karena dehidrasi
& * P o r t o f o l i o +e d i k
yang dialaminya dan adanya penyakit I)P. yang telah diderita pasien sejak hari
sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien yang gelisah dan re9el,
terdapat mata cekung, air mata masih ada, bibir, mukosa mulut dan lidah kering, pasien
tampak kehausan dan ingin minum, serta turgor kulit kembali lambat. 2eseluruhan temuan
pada pemeriksaan fisik ini mengarah pada adanya dehidrasi ringan sedang. -ila
menggunakan kriteria derajat dehidrasi menurut N=H, telah didapat # tanda R :bintang;
ditambah # atau lebih tanda lain. Pada pasien ini didapat tanda R :bintang; yaitu keadaan
umum gelisah dan re9el, haus dan ingin banyak minum, serta turgor kulit kembali lambat.
)ementara tanda lainnya yaitu mata cekung, mulut dan lidah kering. )ementara bila
menggunakan kriteria derajat dehidrasi menurut sistem pengangkaan +aurice 2ing
didapatkan, keadaan umum gelisah :nilai #;, kekenyalan kulit sedikit kurang :nilai #;, mata
sedikit cekung :nilai #;, ubun-ubun besar normal :nilai !;, mulut kering :nilai #;, denyut nadi
permenit sedang :#&!-#5!; :nilai #;. Total nilai adalah $ yang masuk ke dalam kriteria
dehidrasi sedang.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil seluruh nilai
normal kecuali leukosit #$.$!!8mm

. Ini menunjukkan adanya infeksi yang kemungkinan


berasal dari I)P. yang diderita pasien atau pengaruh dari diare itu sendiri yang juga dapat
meningkatkan angka leukosit. Pada pasien ini dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan urin
rutin dan feses rutin. Pemeriksaan feses rutin perlu dilakukan pada semua penderita diare, di
mana dari hasil pemeriksaan ini akan dapat mendeteksi enteropatogen penyebab.
Hrganisme penyebab diare pada pasien ini kemungkinan adalah rotavirus mengingat
penyebab sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus, hanya sebagian kecil :#!-&!"; yang
disebabkan oleh bakteri patogen. Di samping itu bila dilihat dari gejala diare yang dialami
pasien ini, juga mengarah ke gejala khas diare rotavirus yaitu mual muntah yang sering,
panas :B;, volume diare sedang, konsistensi cair, darah :-;, 9arna kuning-hijau dan adanya
gejala lain berupa anoreksia.
Pada kasus diare dengan dehidrasi ringan sedang seperti pada pasien ini maka pasien
harus dira9at di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit
yaitu dalam jam pertama sebanyak %$ cc8kg--. Namun karena di rumah sakit ini tidak
tersedia pojok uro, maka terapi diganti dengan rehidrasi le9at jalur parenteral dengan dosis
yang sama. Dalam hal ini digunakan cairan .sering #D! cc8jam selama & jam, kemudian
dievaluasi kembali -.2 dan vital sign pasien. Pasien juga tetap diberikan oralit dengan dosis
#! cc8kg-- setaip kali diare sehingga pada pasien ini diberikan '! cc tiap diare. Terapi lain
* P o r t o f o l i o +e d i k
yang diberikan yaitu (inc sirup # 6 &! mg yang diberikan untuk #! hari. Pemberian (inc
bertujuan untuk meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan
kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, serta
meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. .ntibiotik
tidak perlu diberikan pada pasien ini karena tidak ada indikasi misalnya diare berdarah atau
kolera. )ebagian besar diare infeksi adalah diare yang disebabkan rotavirus yang sifatnya self
limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika.
@dukasi diberikan pada ibu pasien untuk tetap meneruskan .)I dan makanan sesuai
dengan umur anak dengan menu yang sama seperti pada 9aktu anak sehat, hal ini bertujuan
untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Ibu juga diberi
nasihat untuk lebih memperhatikan higiene anak, makanan serta lingkungan, untuk mencegah
kembali terjadinya diare pada pasien ini. Pada saat pulang diberikan nasihat untuk kembali
segera jika anak demam, tinjanya berdarah, makan atau minum sedikit dan sangat haus, atau
jika diarenya berulang.
BAB 4
DA$TAR PUSTAKA
#. 4hoads 1+, Po9ell DN. Diarrhea. Dalam, Nalker N., Durie P4, =amilton 14,
)mith 1. eds. Pediatric gastrointestinal disease and pathophysiology, diagnosis ang
management. -> Decker Inc. #00#, D$-%.
&. )oeparto P, Djupri 3), )udarmo )+, 4anuh I4?. Diare. Dalam, )oeparto P, Djupri
3), )udarmo )+, 4anuh I4? eds. ?angguan absorbs-sekresi sindroma diare. ?raha
masyarakat ilmiah kedokteran F2 /nair. #00#, #-D.
. )unoto, )utoto, )oeparto P, )oenarto J, Ismail 4. Pedoman Proses -elajar +engajar
Diare, Departemen 2esehatan 4epublik Indonesia. Direktorat 1edral Pemberantasan
Penyakit +enular. #00!.
5 * P o r t o f o l i o +e d i k
5. Parashar /D, =ummelman @?, -reese 1), +iller +., ?lass 4I. ?lobal illness and
death caused by rotavirus disease in children. @merging Infection Disease. &!!DM 0,
$D$-$%&.
$. Firmansyah .. Pengaruh malnutrisi terhadap saluran cerna tikus putih, penelitian
khusus pada perkembangan morfologi, biokimia9i, dan fisiologis terutama kolon.
Disertasi. #00&M #-&!.
D. =oekstra 1=. .cute ?astroenteritis in industriali(ed countries , compliance 9ith
guidelines for treatment. 1 Pediatr ?astroenterol Nutr. &!!#M , $#-$.
%. Dit. 1en PP+, P3P Dep. 2es. 4I. P+PD. -uku ajar Diare. #00D.
'. Pickering 32, )nyder 1D. ?astroenteritis in -ehrman, 2liegman, 1enson eds. Nelson
Te6tbook of Pediatrics #% ed. )aunders. &!!5 , #&%&-D
0. Nidayana IN, ?andi. 2onsistensi pelaksanaan program serta morbiditas dan
mortalitas diare di era otonomi dan krisis. 2umpulan makalah 2ongres Nasional II
-2?.I -andung. &!!, 5$-$5.
#!. )uparto P. )umbangan dan peran kaum professional dalam mendukung program
penyakit saluran cerna di era otonomi. 2umpulan makalah 2ongres Nasional II
-2?.I -adung. &!!, #%-&%.
##. Tolia C. .cute infections diarrhea in children. >urrent treatment option in infections
diseases. &!!&M 5, #'-05.
#&. -reese1, Fang, Nang -3@, )oenarto J, Nelson @., Tam 1, Nilopo )., 2ilgore P.
First report from the .sian rotavirus surveillance net9ork. @merg Infect Dis. &!!5M
#!:D;, 0''-0$$.
#. Field +. Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrhea. Didapat dari,
http,88999.jci.orig.
#5. )oenarto, J. 4otavirus Disease -urden in Indonesia. ?rand 4ound, +elbourne. &!!%.
#$. )ubagyo -, )antoso N-. Diare .kut. Dalam, -uku .jar ?astroenterologi-=epatologi.
-adan Penerbit ID.I. &!#!, #!$-##'.
$ * P o r t o f o l i o +e d i k