INTERVENSI (NURSING CARE PLAN)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan

Kriteria !asi"
Inter#ensi
1. Bersihan jalan napas
tidak efektif b.d
penumpukan sekret
berlebih di saluran
pernapasan
No$
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 3 x 24 jam diharapkan bersihan
jalan napas kelayan efektif dengan KH
1. mendem!nstrasikan batuk efektif
dan suara napas yang bersih"
tidak ada sian!sis dan dyspnea
# mampu mengeluarkan sputum"
bernafas dengan mudah" tidak
ada pursed lips $
2. menunjukkan jalan napas yang
paten # kelayan tidak merasa
ter%ekik" frekuensi pernafasan
dalam rentang n!rmal" tidak ada
suara nafas abn!rmal $
3. mampu mengidentifikasikan dan
men%egah fakt!r penyebab
NIC
1. anjurkan kelayan untuk istirahat dan napas dalam
2. pastikan kelayan untuk memaksimalkan &entilasi
3. lakukan fisi!terapi dadad jika perlu
4. keluarkan sekret dengan batuk atau su%ti!n
'. auskultasi suara napas" %atat adanya suara tambahan
(. atur intake %airan untuk meng!ptimalkan
keseimbangan
). m!nip!r respirasi
*. k!lab!rasi dalam pemberian br!nk!dilat!r
32
4. saturasi +2 dbn
'. f!t! th!rak dbn
skala
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang,kadang
4. sering
'. selalu
2. -yeri akut b.d kelemahan
neur!muskuler
N%C
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
kelayan dapat tertangani dengan KH
1. mampu meng!ntr!l nyeri # tahu
penyebab nyeri" mampu
menggunakan tekhnik
n!nfarmak!l!gi untuk
mengurangi nyeri" men%ari
bantuan $
2. melap!rkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
NIC
1. lakukan pengkajian nyeri se%ara k!mprehensif" termasuk
l!kasi" karakteristik" durasi" frekuensi" kualitas dan fakt!r
presipitasi
2. !bser&asi reaksi n!n&erbal dari ketidaknyamanan
3. k!ntr!l lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu" pen%ahayaan dan kebisingan
4. kurangi fakt!r presipitasi nyeri
'. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter&ensi
(. ajarkan tentang tekhnik n!nfarmak!l!gi napas dalam"
relaksasi" distraksi" k!mpres hangat
). tingkatkan istirahat
*. berikan inf!rmasi tentang penyebab nyeri" berapa lama
33
manajemen nyeri
3. mampu mengenali nyeri # skala"
intensitas" frekuensi dan tanda
nyeri $
4. menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
'. tanda &ital dbn
(. tidak mengalami gangguan tidur
skala
1. .idak pernah
2. jarang
3. Kadang,kadang
4. Sering
'. Selalu
nyeri akan berkurang dan antisipasi dari ketidaknyamanan
3 /nk!ntinensia urin
fungsi!nal b.d kelemahan
struktur penyangga pel&is
N%C
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 3 x 24 jam diharapkan terjadi
penurunan ink!ntinensia urine dengan
KH
1. peningkatan k!ntraksi !t!t pel&is
NIC
1. identifikasi penyebab in%!ntinensia urine
2. sediakan pri&asi dalam eliminasi
3. jelaskan pada kelayan terjadinya ink!ntinensia urine
4. anjurkan untuk membersihkan area genetalia setelah
eliminasi urine
34
2. peningkatan m!bilisasi dalam
t!ileting
3. mendesak peng!s!ngan bladder
se%ara sempurna
4. mampu meng!s!ngkan bladder
se%ara sempurna
Skala
1. .idak pernah
2. jarang
3. Kadang,kadang
4. Sering
'. Selalu
'. batasi %airan yang masuk 2 samapi 3 jam sebelum
tidur untuk mengurangi ink!ntinensia
(. m!nit!r kebiasaan b!wel
). ajarkan untuk melatih kekuatan !t!t pel&is untuk
meminimalkan terjadinya ink!ntinensia urine
I&PLE&ENTASI DAN EVALUASI KEPERA'ATAN
Tg"()a* Diagnosa Keperawatan I*p"e*entasi E#a"uasi Tt+
3'
10 juni
2010
10.30
Bersihan jalan napas tidak efektif
b.d penumpukan sekret berlebih
di saluran pernapasan
1. menganjurkan kelayan untuk
beristirahat yang nyaman dan
menarik napas dalam serta
menghembuskannya se%ara
perlahan
2. membantu kelayan dalam
men%apai p!sisi tidur
semif!wler untuk mengurangi
rasa sesak napas
3. mendengarkan suara napas
kelayan
4. menganjurkan kelayan untuk
minum air hangat agar dahak
en%er dan mudah dikeluarkan
'. melatih kelayan untuk batuk
efektif
(. mengel!la !bat sesuai
k!lab!rasi d!kter
, amin!pyline
, ambr!x!l
S
Kelayan mengatakan dahak
masih susah untuk
dikeluarkan
Kelayan mengatakan
tengg!r!kan terasa penuh
dan gatal
Kelayan mengatakan sesak
nafas masih dirasakan dan
%epat %apek jika melakukan
banyak akti&itas
Kelayan mengatakan susah
untuk belajar batuk efektif
Kelayan mengatakan air
hangat susah didapat
karena harus ke dapur dulu
dan merasa malas
Kelayan mengatakan sesak
karena batuk berdahak dan
akan hilang jika batuk
3(
sudah sembuh
+
Kelayan terlihat berbaring
dengan menggunakan 2
bantal di tempat tidur
Kelayan terlihat sesekali
batuk dan berusaha
mengeluarkan dahaknya
Suara napas kelayan
terdengan r!n%hi dan
whee1ing
22 2(x3menit
Kelayan bernapas dalam
dan menggunakan bantuan
!t!t suprasternum
4 tupen belum ter%apai
1. 1
2. 1
3. 2
4. 2
3)
5 lanjutkan inter&ensi
# 1"2"3"4"'"( $

10 juni
2010
11.006/B
-yeri akut b.d kelemahan
neur!muskuler
1. melakukan pengkajian nyeri
se%ara k!mprehensif
2. melihat adanya reaksi
n!n&erbal dari rasa tidak
nyaman karena nyeri ketika
kaki di tekuk
3. mengidentifikasi penyebab
nyeri yang dirasakan kelayan
4. mengurangi nyeri dengan %ara
melakukan latihan,latihan yang
mampu melan%arkan peredaran
darah atau relaksasi
'. menganjurkan kelayan untuk
beristirahat
S
Kelayan mengatakan nyeri
pada area kaki terutama
telapak kaki sampai betis"
nyeri skala 4
5 nyeri karena kram !t!t dan
rematik kambuh
7 nyeri kemeng
2 area telapak kaki sampai betis
S skala 4
. timbul jika banyak berjalan
atau berakti&itas atau %ua%a
dingin
Kelayan mengatakan kalau
berjalan tanpa t!ngkat akan
mudah jatuh
Kelayan mengatakn merasa
3*
sedikit lebih nyaman ketika
dilakukan relaksasi !t!t kaki
+
Kelayan menunjukkan
ekspresi nyeri ketika
telapak kaki ditekuk
Kelayan terlihat melakukan
gerakan,gerakan yang
mampu merelaksasikan
nyeri yang dirasakannya
4 tupen ter%apai sebagian
1. 3
2. 3
3. 3
4. 3
'. 4
(. 4
5 lanjutkan inter&ensi #1"2"3"4"' $
10 juni
2010
/nk!ntinensia urine fungsi!nal
b.d kelemahan struktur
1. mengidentifikasi penyebab dari
ink!ntinensia urine
S
kelayan
38
11.00
6/B
penyangga pel&is 2. menjelaskan pada kelayan
mengapa bisa terjadi
ink!ntinensia urine
3. menganjurkan pada kelayan
untuk selalu membersihkan
daerah genetalia sesudah
eliminasi
4. menganjurkan pada kelayan
untuk mengaurangi
menk!nsumsi teh atau minum
sebelum tidur untuk
mengurangi eliminasi
'. menganjurkan kelayan untuk
melatih senam bladder atau
senam kegel untuk
meminimalkan ink!ntinensia
urine
mengatakan B4K sering
sampai 1( x dan lebih sering
pada malam hari
kelayan
mengatakan menggunakan
pembalut karena jika tertawa
atau batuk B4K suka keluar
sedikit,sedikit
kelayan
mengatakan sering B4K
terjadi karena dia sudah tua
dan tidak bisa meng!ntr!l
B4K lagi
kelayan
mengatakan sudah diajarkan
senam kegel namun malas
untuk latihan
+
kelayan mempraktekkan
40
senam kegel yang sudah
diajarkan sebelumnya
kelayan terlihat b!lak
balik ke kamar mandi
untuk B4K atau
mengganti pakaian yang
basah karena ken%ing yang
keluar begitu saja jika
batuk
4 tupen belum ter%apai
1. 1
2. 2
3. 2
4. 2
5 lanjutkan inter&ensi # 1" 2" 3" 4 "
' $
41
Tg"()a* Diagnosa Keperawatan I*p"e*entasi E#a"uasi Tt+
12 juni
2010
10.00
6/B
Bersihan jalan napas tidak efektif
b.d penumpukan sekret berlebih
di saluran pernapasan
1. menganjurkan kelayan untuk
beristirahat yang nyaman dan
menarik napas dalam serta
menghembuskannya se%ara
perlahan
2. membantu kelayan dalam men%apai
p!sisi tidur semif!wler untuk
mengurangi rasa sesak napas
3. mendengarkan suara napas kelayan
4. menganjurkan kelayan untuk
minum air hangat agar dahak en%er
dan mudah dikeluarkan
'. melatih kelayan untuk batuk efektif
(. mengel!la !bat sesuai k!lab!rasi
d!kter
, amin!pyline
, ambr!x!l
S
kelayan mengatakan
batuk sudah
berkurang" sesak
berkurang dan dahak
bisa dikelurkan
kelayan mengatakan
sudah minum !bat
sesuai dengan d!sis
dan !batnya hampir
habis
kelayan sudah minum
air hangat tadi pagi
yang didapatkannya
dari dapur
+
suara napas kelayan
&esikuler
Tg"()a* Diagnosa
Keperawatan
I*p"e*entasi E#a"uasi Tt+
11 juni
2010
11.00
6/B
Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d penumpukan sekret di
saluran perbapasan
1. menganjurkan kelayan
untuk beristirahat yang
nyaman dan menarik napas
dalam serta
menghembuskannya se%ara
perlahan
2. membantu kelayan dalam
men%apai p!sisi tidur
semif!wler untuk
mengurangi rasa sesak
napas
3. mendengarkan suara napas
kelayan
4. menganjurkan kelayan
untuk minum air hangat
agar dahak en%er dan
mudah dikeluarkan
'. melatih kelayan untuk
batuk efektif
(. mengel!la !bat sesuai
k!lab!rasi d!kter
, amin!pyline
, ambr!x!l
S
, kelayan mengeluh masih
batuk namun dahak sudah
bisa keluar
, kelayan mengatakan sesak
nafas sudah berkurang tapi
dada masih sedikit terasa
ampek
, kelayan mengatakan setiap
sesak napas selalu menarik
napas dalam dan berusaha
untuk mengatur p!la
napasnya
, kelayan mengatakn tadi pagi
sudah minum air hangat dari
dapur
+
, suara napas whe11ing dan
r!n%hi berkurang
, kelayan terlihat lebih rileks
namun masih harus banyak
beristirahat
, kelayan minum !bat sesuai
d!sis
4 tupen ter%apai sebagian
1. 3
2. 3
3. 4
4. 3
42
kelayan terlihat lebih
segar dan tidak sesak
lagi
kelayan sudah
mampu berakti&itas
seperti biasa namun
masih harus banyak
istirahat
4 tupen ter%apai
1. 4
2. 4
3. 4
4. 4
5 pertahankan inter&ensi
#1"4"($
12 juni
2010
11.30
6/B
-yeri akut b.d kelemahan
neur!muskuler
1. melakukan pengkajian nyeri se%ara
k!mprehensif
2. melihat adanya reaksi n!n&erbal
dari rasa tidak nyaman karena nyeri
ketika kaki di tekuk
S
kelayan
mengatakan nyeri masih
dirasakan
5 nyeri seperti kram karena
43
3. mengidentifikasi penyebab nyeri
yang dirasakan kelayan
4. mengurangi nyeri dengan %ara
melakukan latihan,latihan yang
mampu melan%arkan peredaran
darah atau relaksasi
'. menganjurkan kelayan untuk
beristirahat
rematik
7 nyeri kemeng
2 kaki terutama betis
S skala 3
. sewaktu banyak akti&itas
atau berjalan
kelayan
mengatakan masih bisa
melakukan akti&itas
seperti biasa namun
akan istirahat jika kaki
dirasa sakit
+
kelayan masih
menunjukkan ekspresi
nyeri ketika kaki ditekuk
kelayan
berjalan menggunakan
menggunakan t!ngkat
kelayan
44
terlihat aktif untuk
mengikuti senam
t!ngkat pada saat pagi
hari
kelayan
terlihat merileksasikan
kakinya dengan
menekuk punggung kaki
dan melemaskannya
4 tupen ter%apai sebagian
1. 4
2. 4
3. 4
4. 4
'. 4
5 lanjutkan inter&ensi
# 1"2"3"4"' $
12 juni
2010
11.30
/nk!ntinensia urine fungsi!nal
b.d kelemahan struktur
penyangga pel&is
1. mengidentifikasi penyebab dari
ink!ntinensia urine
2. menjelaskan pada kelayan mengapa
S
kelayan
mengatakan masih
4'
6/B bisa terjadi ink!ntinensia urine
3. menganjurkan pada kelayan untuk
selalu membersihkan daerah genetalia
sesudah eliminasi
4. menganjurkan pada kelayan untuk
mengaurangi menk!nsumsi teh atau
minum sebelum tidur untuk
mengurangi eliminasi
'. menganjurkan kelayan untuk melatih
senam
suka meng!mp!l" Bak
sering keluar jika
batuk atau tertawa
kelayan
mengeluh B4K sering
pada malam hari
kelayan
mengatakan akan
mulai latihan senam
kegel lagi karena risih
meng!mp!l terus
+
kelayan terlihat mulai
latihan kegel dan
mempraktekkan
gerakan,gerakan yang
mulai diajarkan
kelayan mengatakn
mengerti ketika
dijelaskan lagi mengapa
4(
pada seumuran kelayan
sering meng!mp!l dan
harus latihan kegel
4 tupen belum ter%apai
1. 1
2. 2
3. 2
4. 2
5 lanjutkan inter&ensi
#1"2"3"4"'$
4)