I.

Pendahuluan :
Tahun 1934 tuan Guedel buat pertama kalinya
memperkenalkan nafas terkendali (control respirasi)
dalam dunia anestesi.
Problema pneumothorak pada kasus-kasus thoracotomi
yang berpuluh tahun menjadi momok bagi ahli bedah
dan anestesi kini dapat diatasi dengan pernafasan
terkendali.
Lebih luas lagi penggunaan pernafasan terkendali
dalam menciptakan kondisi operasi yang optimal,
bersamaan dengan penggunaan obat-obat pelemas otot
sangat banyak membantu ahli bedah dan anestesi
memperpendek masa operasi ,penghematan
penggunaan darah dan obat-obat anestesi serta
cepatnya masa pemulihan, Kemudian lebih
dikembangkan lagi dalam mencegah atau
mengatasi kegagalan pernafasan dengan penggunaan
alat mekanis (ventilator) di unit perawatan intensif.
Demikian banyaknya manfaat yang diberikannya namun
tak sedikit juga masalah yang ditimbulkannya.

II.Definisi Ventilasi Mekanik :
Ventilasi mekanik adalah ventilasi yang sebagian atau
seluruhnya dilaksanakan dengan bantuan mekanis.

Sasaran :
1. Menjamin ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
2. Beberapa obat pelemas otot menciptakan kondisi
operasi yang optimal:
a.Sedikit penggunaan obat-obat anestesi sehingga
pasien cepat sadar.
b.Mengurangi perdarahan di lapangan operasi
sehingga
lapangan operasi cukup jelas dan pemakaian darah
lebih hemat.
c. Relaksasi otot cukup baik sangat banyak mengurangi
beban operator sehingga masa operasi lebih singkat.

III.Ventilator
Alat untuk memberikan ventilasi buatan secara
mekanis.
Ada 2 macam :
a.ventilator tekanan negatif.
b.ventilator tekanan positif.

Ad.a.Ventilator ini membuat tekanan negatif
(tekanan
< 1 atmosfer) di sekeliling tubuh sehingga dada
akan
mengembang akibatnya tekanan intrathorakal dan
alveolar turun dan udara luar masuk keparu.

Contoh :
Cabinet ventilator, kepala pasien saja diluar ventilator.
Cuirass ventilator, hanya dada dan abdomen saja
didalam ventilator.

Ad.b.Ventilator ini disebut juga intermitten pressure
ventilator, memberikan tekanan positif diatas 1
atmosfer (dalam hal ini satu atsmosfer dianggap
sama dengan nol )pada jalan nafas(airway) untuk
memventilasi paru.

Di klassifikasikan ke dalam 3 type :
1.Pressure cycle ventilator.
2.Volume cycle ventilator
3.Time cycle ventilator.

Ad.1.Pressure cycle ventilator :
Prinsipnya : Inspirasi akan berakhir bila tekanan yang
ditetapkan (preset pressure) telah dicapai tidak perduli
tidal volume cukup atau tidak.
Lama inspirasi tergantung pada kecepatan aliran gas
inspirasi (inspiratory flow rate),makin tinggi flow rate
makin cepat cycling pressure dicapai makin pendek
masa inspirasi.
Setiap ada obstruksi,penurunan compliance paru,atau
peninggian tonus otot polos saluran pernafasan akan
mempercepat tercapainya cycling pressure.
Dalam hal ini tidal volume berubah-ubah tergantung
kondisi paru,oleh karena itu selama penggunaan
pressure cycle ventilator expired tidal volume harus
diukur sesering mungkin untuk mencegah atau
mendeteksi terjadinya hypo atau hyperventilasi.

Untungnya terbatas tekanan maksimum pada airway
sehingga bahaya barotrauma minimal dan mampu
mengkompensir kebocoran circuit.
Sikap kita penggunaan pressure cycle ventilator hanya
untuk paru yang sehat dan jangka pendek.
Contoh: Bird,Bennet PR-2.

Ad 2.Volume cycled ventilator :
System ini inspirasi akan berakhir bila volume yang
ditetapkan(preset volume) telah dicapai tanpa
memandang tekanan yang ditimbulkannya,mampu
mengkompensir perubahan pulmonal tapi tak bisa
mengkompensir kebocoran circuit.
Dalam hal ini tidal volume konstant sementara tekanan
airway berubah-ubah sesuai kondisi paru sehingga bisa
saja mencapai tekanan yang cukup tinggi untuk
menimbulkan barotrauma.
Untuk ini perlu valve yang membatasi kenaikan
tekanan yang berlebihan (tekanan inflasi) yang
dianggap optimal 20-30 cmH2O.
Disamping keuntungannya dengan tidal volume yang
konstant, jeleknya mesin tetap memompa walaupun
telah terputus hubungan dengan pasien untuk itu perlu
system alarm untuk mencegahnya.
Walaupun tidal volume konstant namun pengukuran
tidal volume secara periodik diperlukan kemungkinan
adanya kebocoran circuit.
Contoh: Engstoom,RCF4,Servo,Bear,Bourns.

Ad.3 Time cycled ventilator :
Dalam system ini masa inspirasi akan berakhir bila
waktu yang telah ditetapkan (preset time) telah
dicapai.
Dengan model ini tidal volume konstant tidak
tergantung kondisi paru. Walaupun dapat memberikan
tidal volume yang konstant untuk menyesuaikan tidal
volume kita perlukan intergrasi ketiga komponen yaitu
inspiratory flow rate,inspirasi time dan inspirasi
expirasi ratio.
Contoh : Engstroom,Radeliff.

Kebutuhan pokok suatu ventilator adalah mampu
memberikan tidal volume yang stabil,dalam
menghadapi hambatan terhadap pengembangan
paru,harus mampu memberikan tidal volume yang
adekuat, mempertahanlkan minute ventilation dengan
perbandingan masa inspirasi dan expirasi minimal 1:1
dalam adanya resistensi yang tinggi terhadap inflasi
paru.

IV. Beberapa pengertian
Untuk mempermudah pengertian dalam membicarakan
ventilasi mekanik beberapa istilah mutlak harus
diketahui.

1.Respiratory cycle :
Cyclus saat mulai inspirasi sampai kembali mulai
inspirasi, terdiri dari 2 fase :
1.Fase inspirasi (inflasi).
2.Fase expirasi (exhalasi) terdiri dari:
a.fase deflasi
b.fase expiratory pauze

2. I : E ratio :
Perbandingan lamanya fase inspirasi dan expirasi.
Paling baik masa fase expirasi lebih dari setengah
respiratory cycle.
Untuk mengurangi hambatan terhadap circulasi
minimal I:E ratio 1:1 lebih baik 1:2 atau 1:3.

Kalau frekuensi nafas 15x/menit,dan I: E ratio 1:3
maka masa inspirasi 1/4 respiratory cycle, atau =1/4 x
60/15 detik = 1 detik. Sedangkan masa expirasi 3 detik.
Bila masa inspirasi > 1,5 detik,akan terjadi gangguan
circulasi bila kurang dari 0,5 detik akan timbul
gangguan distribusi udara (ventilasi) dimana
VD/VT ratio > 50%.

3.Peak pressure
Tekanan maksimum yang dicapai pada jalan nafas
pasien selama berlangsungnya ventilasi mekanik.
Durasi peak pressure menentukan bentuk gelombang
tekanan positif.
Bisa saja respiratory cycle dan besarnya peak pressure
sama tapi durasi peak pressure beda.
Beberapa ventilator bentuk gelombang tekanan positif
bisa diatur.
Ada bentuk segitiga ,dome dan trapezium. Ini penting
untuk pengembangan atelectase baik dipilih bentuk
trapezium,sementara bentuk segi tiga dipakai untuk
kondisi hipovolemik.

4.Peak inspiratory flow rate :
Kecepatan aliran gas maksimum yang diberikan selama
inspirasi agar tidal volume yang cukup tercapai.
Besarnya yang diberikan tergantung pada masa
inspirasi dan besarnya tidal volume yang diinginkan.
Pada tidal volume yang konstant besarnya inspiratory
flow rate yang menentukan panjang pendeknya masa
inspirasi.
Jadi inspirasi expirasi ratio ditentukan oleh inspiratory
flow rate,frekuensi nafas&tidal volume.

Kita inginkan I:E ratio 1:2 sedangkan frekuensi nafas
15x/menit, sedang tidal volume diinginkan 800
cc,maka inspiratory flow rate bisa ditentukan :
Respiratory cycle = 60/15 detik = 4 detik
Inspiratory time = 1/3 x 4 detik= 4/3 detik
Ins flow rate = 800 : 4/3 cc/detik
= 800 x 4/3 x 60 cc/menit= 36
L/menit
Pada orang normal,sadar,peak insp,flow rate kira-kira
30-40 L/menit (4-6x minute ventilation).

5.Controled ventilation :
Pernafasan pasien diambil alih seluruhnya oleh
ventilator dimana pasien apnoe.

6.Assisted ventilation/compensated ventilation :
Pasien bernafas spontan tapi tidal volume tak adekuat,
dibantu dengan ventilasi agar tidal volume adekuat.
Dalam hal ini sebagian nafas pasien dikendalikan
ventilator ,usaha inspirasi pasien membuat tekanan
subatsmosferik pada jalan nafas mentriger respirator
/ventilator agar memberikan ventilasi kepada pasien.
Bila frekuensi nafas pasien > 30x/menit,maka inspirasi
pasien tak cukup membuat tekanan negatif untuk
mentriger ventilator. Maka dengan kondisi seperti ini
cara assisted tak ideal.

7.Intermittent mandatory ventilation :(IMV)
Konsep IMV ditemukan setelah kegagalan system
assisted ventilation. Praktis dengan IMV menghilangkan
pemakaian
assisted ventilatior. Dalam hal ini dibiarkan bernafas
spontan dengan kecepatan sendiri,pada
interval tertentu diberi ventilasi oleh ventilator tanpa
memandang bentuk
/frekuensi pernafasan pasien.
Jeleknya kadang-kadang pasien menarik nafas serentak
dengan ventilasi dari ventilator sehingga terjadi over
distensi alveoli.
Penggunaan system IMV sangat populer dalam proses
weaning (penyapihan dari ventilator)

8.Intermittent positive pressure pressure breathing
(IPPB):
Pemberian tekanan positif pada waktu inspirasi
sedangkan expirasi berjalan pasif, tetapi pasien
bernafas spontan tetapi bila pasien apnoe maka
istilah breathing ditukar jadi ventilation atau
intermittent positive pressure ventilation(IPPV). IPPV
dengan pemberian tekanan positif pada akhir expirasi
(positive end expiratory pressure)(PEEP) disebut juga
Continous Positive Pressure Ventila
tion (CPPV).
Kalau pemberian tekanan positif selama inspirasi
sedang
kan pada fase expirasi hanya pada fase deflasi saja
diberi tekanan negatif tetapi tidak pada
fase expiratory pause maka disebut Intermittent
Positive Negative Pressure Ventilation (IPNPV).
Bila tekanan negatif tersebut diberikan selama periode
expirasi disebut Negative End Expiratory Pressure
(NEEP).
Bila pada akhir inspirasi,peak pressure dipertahankan
beberapa detik disebut End Inspiratory Pauze (EIP).

Penggunaan PEEP pada dasarnya adalah bila dengan
IPPV keadaan hipoksemi tak terkoreksi dimana dengan
IPPV 50% O2 tak mampu mempertahankan PaO2
sekitar70mmHg.
Harapan yang ingin dicapai dengan system PEEP adalah
:
- meningkatkan functional rasidual capacity (FRC)
diatas
closing volume.
- membuka atelectase.
- mencegah penutupan small airway.
- mendorong cairan intra alveolar atau interstitial
kembali
kedalam kapiler sehingga mengurangi odema
pulmonum.

Disebut PEEP optimal yaitu pada tekanan berapa
tercapai PaO2 maksimal tetapi dengan gangguan
circulasi yang minimal,diperkirakan PEEP sebesar 5 cm
H2O mampu menaikkan PaO2 sebesar 60 mmHg.
Harus diingat penggunaan PEEP justru akan lebih
mengganggu circulasi ketimbang IPPV karena selama
respiratory cycle tekanan tetap positif dalam thorax
tetapi untungnya tidak seluruh tekanan positif pada
PEEP tersebut ditransmisi kestruktur intrathorak
apalagi kondisi paru dengan compliance yang rendah.

Bila ada perdarahan,shock ataupun obstruksi jalan
nafas, boleh dikatakan pemakaian PEEP tak ada
respons dalam memperbaiki
hipoksemia/intra pulmonary shunting.
Penggunaan PEEP pada pernafasan spontan disebut
Continous Positive Pressure Breathing(CPPB) atau
Continous Positive Airway Pressure (CPAP).
Dimana selama pernafasan spontan diberi tekanan
positif baik selama inspirasi maupun akhir expirasi.
Sebaiknya penggunaan PEEP atau CPAP hati-hati pada
keadaan hipovolemi,maupun cardiac output menurun
atau meningginya tekanan intrakranial (ICP).

Pemberian tekanan negatif pada waktu expirasi seperti
IPNPV atau NEEP diharapkan mampu mengurangi efek
tekanan positif pada venous return terutama pada
pasien shock hipovolemik tetapi sebaiknya diperbaiki
dengan blood volume expander dulu baru NEEP atau
IPNPV diberikan.
Jangan lupa IPNPV maupun NEEP bisa menimbulkan
atelectase/airway collaps untuk itu hanya digunakan
kalau darurat saja.
Penggunaan EIP pada dasarnya agar terjamin distribusi
ventilasi yang merata tetapi efek gangguan circulasi
menonjol.

9.SIGH :
Adalah periodik hiperinflasi (extra large tidal volume).
Secara periodik diberi tidal volume yang besarnya 2-3x
normal tidal volume,untuk meningkatkan compliance
paru mencegah mikro atelektasis yang mungkin
timbul pada pasein yang diberi normal tidal volume
terus menerus.
Tetapi bila diberi tidal volume 12-15 cc/Kg BB
ideal,dengan frekuensi pernafasan 10-12 x
permenit,sigh system tak diperlukan hanya sering
bahaya alkalosis.
Beberapa ventilator seperti Bear dilengkapi sarana
sigh,biasanya daitur sigh voluime 2-3x tidal volume
biasa,sementara frekuensinya 3-5 x per jam.