BAB I

PENDAHULUAN
Akne adalah penyakit kulit yang terjadi akibat peradangan menahun folikel
pilosebasea yang ditandai dengan adanya komedo, papul, pustule, nodus dan kista pada
tempat predileksinya, dapat juga sebagai massa dengan abses dan sinus yang tersembunyi
dengan skar. Akne biasanya muncul saat mendekati pubertas dan menjadi kurang aktif
ketika masa adolescent mendekati akhir. Intensitas dan durasi bervariasi diantara setiap
individu. Akne dapat bermanifestasi minor, dengan hanya sedikit komedo atau papul, atau
dapat muncul dengan tingkat inflamasi yang tinggi dan membentuk skar, yaitu akne
konglobata.
(1,2,3
Akne vulgaris adalah penyakit peradangan menahun folikel pilosebasea yang
umumnya terjadi pada masa remaja dan dapat sembuh sendiri !ambaran klinis akne
vulgaris yang sering polimorfi" terdiri atas berbagai kelainan kulit berupa komedo, papul,
pustule, nodus dan jaringan parut yang terjadi akibat kelainan aktif tersebut, baik jaringan
parut yang hipotrofik maupun yang hipertrofik.
(1
#edangkan akne konglobata adalah akne vulgaris berat yang pada pembagiannya
digolongkan dalam akne vulgaris, yang terutama muncul pada daerah badan diikuti pada
daerah $ajah.
(%
&eberapa pola pembagian gradasi akne vulgaris yang dikemukakan terkait
kaitannya dengan akne konglobata antara lain'
(illsburry (1)*3 membuat gradasi sebagai berikut'
1. +omedo di muka.
2. +omedo, papul, pustule, dan peradangan lebih dalam di muka.
1
3. +omedo, papul, pustule, dan peradangan lebih dalam di muka, dada, punggung.
%. Akne konglobata.
,rank (1)-.'
1. Akne komedonal non/inflamasi.
2. Akne komedonal inflamasi.
3. Akne papular.
%. Akne papulopustular.
0. Akne agak berat.
*. Akne berat.
-. Akne nodulokistik1konglobata.
(le$ig dan +ligman'
1.
+omedonal yang terdiri atas gradasi'
a. &ila ada kurang dari 1. komedo dari satu sisi muka.
b. &ila ada 1. sampai 2% komedo.
c. &ila ada 20 sampai 0. komedo.
d. &ila ada lebih dari 0. komedo.
2.
(apulopustul, yang terdiri atas % gradasi'
a. &ila ada kurang dari 1. lesi papulopustul dari satu sisi muka.
b. &ila ada 1. sampai 2. lesi papulopustul.
c. &ila ada 21 sampai 3. lesi papulopustul.
d. &ila ada lebih dari 3. lesi papulopustul.
3.
+onglobata.
(1
2
BAB II
PEMBAHASAN
I. DEFINISI
Akne konglobata merupakan jenis akne cystic dengan tingkat inflamasi yang tinggi
dan bersifat kronik dimana melibatkan gabungan double comedone, papul, pustule, kista
yang menyatu dan abses. (enyakit ini dapat bertahan selama bertahun/tahun, dan berakhir
dengan atrofi dalam atau skar keloid. Akne konglobata merupakan penyakit inflamasi yang
disertai dengan komedo, abses, dan keringnya tractus sinus. (enyembuhan tergantung
keparahan skar, yang biasanya membentuk keloid. 2ipe akne ini tergolong jarang dan
dimulai pada saat de$asa.
(2,0
Akne konglobata merupakan jenis akne yang jarang namun berat yang banyak
ditemukan terutama pada pria de$asa dengan sedikit atau tanpa gangguan sistemik. 3esi
biasanya muncul pada daerah badan dan ekstremitas atas dan kadang meluas hingga ke
bokong. &erbeda dengan akne biasa, lesi pada $ajah tidak umum. Akne konglobata
ditandai dengan adanya papul/papul inflamasi multipel, nodul/nodul dan abses yang
umumnya bersatu dan membentuk sinus drainase. 2erdapat juga komedo berkelompok dan
skar ekstensif. Akne konglobata merupakan bagian dari sondrom triad oklusi folikular yang
jarang, yang terdiri dari hidradenitis supuratif, dissecting cellulitis of scalp, dan akne
konglobata itu sendiri.
(2,*
II. EPIDEMIOLOGI
+ebanyakan terjadi pada pria, tetapi beberapa kasus dilaporkan terjadi pada $anita.
2erdapat ri$ayat akne vulgaris sebelumnya, tetapi hal ini dapat bervariasi. &entuk akne ini
3
biasanya muncul pada decade ke/2 hingga ke/3 dan dapat bertahan hingga usia %. sampai
0./an. Akne konglobata, bentuk akne yang jarang dan berat biasanya bermula saat berumur
belasan tahun dan menjadi sangat aktif pada dekade kedua dan ketiga kehidupan.
(0,*,-
III. ETIOLOGI
(enyebab pasti akne konglobata maupun akne secara keseluruhan tidak diketahui
secara pasti. (erbedaan tingkat keparahan akne antara dapat dipengaruhi oleh stress
emosional (kecemasan ataupun kemarahan orang tersebut. Adapun faktor/faktor yang
dapat memicu akne antara lain'
1. 4erediter
Akne merupakan penyakit yang dapat diturunkan secara herediter. 2etapi tidak dapat
diprediksi anggota keluarga yang dapat terkena akne. 2ingkat keparahan akne pada
pasien yang menderitanya tidak berkaitan dengan tingkat keparahan akne
orangtuanya. 2ransmisi familial dikaitkan dengan kromosom 1052%/2* pada regio
I3/1* dan gen 67A&(1.
(2,*
2. 8iet
9akanan seperti cokelat, kacang, dan kopi atau minuman ringan dapat
menyebabkan akne. 8iet makanan dengan karbohidrat glikemik/tinggi, misalnya
roti, donat, cracker, yang dapat meningkatkan kadar gula darah, menyebabkan
perubahan hormonal yang dapat menyebabkan akne. (eningkatan gula darah
menyebabkan peningkatan produksi insulin yang mempengaruhi hormon yang lain
dan menyebabkan minyak berlebihan di kulit. #ehingga makanan glikemik/rendah
seperti buah/buahan dan sayur/sayuran memiliki dampak yang baik dalam
pencegahan akne.
(2
3. 4ormon
%
4ormon/hormon androgen meningkatkan ukuran glandula sebasea dan jumlah
sebum pada de$asa muda baik laki/laki maupun perempuan. #ementara estrogen
menurunkan sekresi glandula sebasea dan memiliki efek berla$anan dengan laki/
laki prepubertas. (ada beberapa $anita dengan akne, terdapat penurunan
konsentrasi hormon seks terikat globulin dan peningkatan konsentrasi testosterone
bebas. +ontrasepsi oral yang mengandung lebih dari 0. mcg ethyniloestradiol dapat
memperburuk akne.
(:
%. ,aktor iatrogenik
+ortikosteroid baik topikal maupun sistemik dapat meningkatkan keratinisasi
duktus polisebasea. Androgen, gonadotropin, dan kortikotropin, dan pemakaian
kosmetik secara berlebihan juga dapat menginduksi akne pada de$asa muda. #elain
itu, kontrasepsi oral dapat pula menginduksi terjadinya akne.

(:
IV. PATOGENESIS
(atogenesis akne konglobata sejatinya tidak diketahui secara pasti. #ementara itu
untuk patogenesis akne secara umum dikaitkan dengan berbagai faktor yaitu peningkatan
seborrhoea, kornifikasi1obstruksi duktus pilosebasea, dan kolonisasi duktus pilosebasea
oleh Propionibacterium akne yang disertai inflamasi.
()
1. !landula sebasea
#ebum merupakan faktor patogenik pada akne. Adanya sebum yang berlebihan
bersifat iritatif dan komedogenik, khususnya ketika P. akne berproliferasi dan
memodifikasi komponennya. #ebagian besar pasien dengan akne memiliki kadar
sebum lebih tinggi dari normal. !landula sebasea terdapat pada seluruh tubuh
kecuali telapak tangan, telapak kaki, dorsum kaki, dan bibir. !landula sebasea
banyak terdapat pada $ajah, dada, punggung, dan lengan atas bagian luar. !landula
0
sebasea banyak terdapat pada bayi baru lahir, dan mulai berkurang setelah
dilahirkan. +emudian menetap pada masa infant dan meningkat kembali saat
memasuki masa anak/anak, selanjutnya membesar dan menjadi lebih aktif saat
prepubertas. 4ormon mempengaruhi sekresi glandula sebasea. 2estosterone
dikonversi menjadi dihydrotestosterone di kulit dan bekerja pada glandula sebasea
untuk meningkatkan ukuran dan kecepatan metabolismenya. #edangkan estrogen
mengurangi sekresi glandula sebasea. #el/sel sebasea menjadi matur, mati, dan
kemudian dikeluarkan melalui duktus sebasea, dimana nantinya akan bergabung
dengan sel/sel folikel yang mengalami deskuamasi dan akhirnya mencapai
permukaan kulit sebagai sebum. !landula sebasea mengandung sel/sel holokrin
yang mensekresi trigliserida, asam lemak, ester, dan sterol sebagai sebum.
(2
2. ;bstruksi duktus pilosebasea
3esi a$al akne diakibatkan oleh tertutupnya kanal folikular. (eningkatan jumlah
keratin diakibatkan oleh perubahan hormon dan sebum yang dimodifikasi oleh P.
akne. (eningkatan jumlah sel/sel kornifikasi pada kanal folikular membentuk suatu
plug (mikrokomedo. ,aktor/faktor yang menyebabkan peningkatan sekresi sebasea
(pubertas dan ketidakseimbangan hormon berpengaruh terhadap ukuran plug
folikular. (lug dapat bersifat komedo tertutup atau komedo terbuka (blackhead.
(2
3. +olonisasi bakteri dan inflamasi
P. akne, merupakan flora normal kulit dan merupakan komponen principal flora
mikroba folikel pilosebasea. &akteri ini memegang peranan penting dalam
*
pathogenesis akne. P. akne mengandung komponen yang menyebabkan inflamasi,
yaitu lipase, protease, hyaluronidase, dan faktor kemotaktik. 3ipase menghidrolisis
trigliserida sebum untuk membentuk asam lemak bebas, yang bersifat komedogenik
dan iritan. ,aktor kemotaktik menarik neutrophil ke dinding folikel. <eutrofil
bersama hydrolase melemahkan dinding folikel. 8inding kemudian menjadi tipis,
mengalami inflamasi (papula merah, dan rupture, hingga melepaskan bagian/
bagian komedo ke dermis. Adanya reaksi inflamasi ini berujung pada pembentukan
pustule dan kista pada akne.
(2
V. GEJALA KLINIS
!ejala klinis pasien dengan akne konglobata adalah adanya komedo, papul,
pustule, nodul, abses, kista dan skar dengan predileksi pada daerah punggung, dada,
abdomen, bahu, leher, $ajah, lengan atas, dan bokong. 3esi inflamasi berukuran besar.
#imptom muskuloskeletal didapatkan pada beberapa pasien. 2idak ada ri$ayat demam
atau penurunan berat badan seperti yang terlihat pada akne fulminans.
(2,%
Akne konglobata tergolong dalam akne nodulokistik berat dengan inflamasi yang
tinggi. Abses sering muncul diseertai skar dan kista yang menyatu. (ada pasien akne
konglobata yang sudah terjadi selama bertahun/tahun, dapat muncul dengan skar keloid.
(2
VI. DIAGNOSIS
8iagnosis akne konglobata ditegakkan atas dasar anamnesis dan gambaran klinis
yang dapat menunjukkan terutama lesi inflamasi, terutama berupa nodul maupun kista
bahkan hingga ulserasi.
(2
-
(emeriksaan histopatologis juga dapat mendukung diagnosis yang
memperlihatkan gambaran destruksi arsitektur struktur normal akibat tingginya inflamasi
yang terjadi. =ika folikel dapat diidentifikasi, akan ditemukan inflamasi perifolikular yang
padat disertai infiltrat limfosit, leukosit polimorfonuklear, dan sel/sel plasma. (embentukan
abses sering terjadi.
(0
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
#ecara umum, pemeriksaan laboratorium tidak diindikasikan untuk pasien dengan
akne kecuali diduga adanya hiperandrogenisme. Adanya studi klinis banyak yang berkaitan
dengan tingkat serum androgen pada remaja dan de$asa. (eningkatan kadar serum
androgen telah ditemukan dalam kasus/kasus akne kistik yang parah dan akne terkait
dengan berbagai perubahan endokrin, termasuk hiperplasia adrenal kongenital, ovarium
atau tumor adrenal, dan penyakit policystic ovarian.
(emeriksaan laboratorium lainnya diindikasikan pada pasien akne konglobata jika
pasien dicurigai mengalami infeksi kronik, dimana akan tampak leukositosis disertai
peningkatan persentase leukosit polimorfonuklear, serta peningkatan laju endap darah.
(0
VIII. DIAGNOSIS BANDING
8iagnosis banding akne konglobata antara lain Akne fulminans, pyoderma faciale
1. Akne ,ulminans
Akne fulminans merupakan akne yang bersifat ulseratif yang jarang dengan etiologi
yang tidak diketahui. 9unculnya lesi terjadi dengan cepat dan dapat meninggalkan
:
penyembuhan yang disertai dengan skar. #imptom sistemik merupakan pembeda
yang khas dengan akne konglobata, dimana akne fulminans sering disertai dengan
arthralgia atau nyeri otot berat, demam, penurunan berat badan, leukositosis, dan
peningkatan laju endap darah.
(2,0
2. (yoderma faciale
9erupakan salah satu akne kistik yang sering terkena pada $anita berusia belasan
hingga %./an. 8itandai dengan munculnya kista merah keunguan, besar dan nyeri,
erring terkena pada bagian tengah pipi. 2idak terdapat komedo dan dapat muncul
skar pada sebagian besar kasus. (emeriksaan kultur dapat membantu mendiagnosis.
(2
3. 7osasea
7osasea adalah penyakit kronik yang etiologinya belum diketahui secara pasti,
dengan karakteristik adanya eritema pada sentral $ajah dan leher yang
menimbulkan erupsi papul, pustul dan edema. (enyakit ini memilik predileksi pada
hidung, pipi, dagu, kening dan alis bahkan dapat meluas ke leher. 3esi umumnya
simetris. +omedo tidak ditemukan pada rosasea. 7osasea sering diderita pada umur
3./%., namun dapat pula pada remaja maupun orang tua. >mumnya $anita lebih
sering terkena.
(1
IX. PENATALAKSANAAN
1. ;ral
a. Isotretinoin
Isotretinoin diindikasikan untuk akne nodular berat yang tidak responsive pada
terapi kombinasi oral antibiotik dengan terapi topical, atau sebagai terapi lini
pertama pada kasu/kasus tertentu dengan dosis .,0/1 mg1kg1hari dengan dosis
)
kumulatif 12./10. mg1kg selama %/* bulan. ?fek samping yang terjadi antara lain
mukosa dan kulit kering, peningkatan en@im hati dan kadar lipid serum. #ebagian
besar efek samping terjadi tergantung pada dosis. Isotretinoin bersifat teratogenik,
dengan jumlah %.A insidensi defek kelahiran timbul pada anak yang terpapar
isotretinoin selama trimester pertama kehamilan. Isotretinoin dengan dosis .,2
mg1kg dilaporkan dapat menurunkan resiko akne. &entuk akne yang parah
menunjukkan adanya perbaikan yang efektif ketika diberikan isotretinoin dosis
rendah (.,1/.,3 mg1kg.
()
Isotretinoin merupakan satu/satunya obat yang tersedia yang bekerja dengan
mempengaruhi seluruh faktor patogenik akne. #eperti retinoit lainnya, isotretinoin
mengurangi komedogenesis. #elain itu, juga mengurangi ukuran glandula sebasea
(hingga ).A dengan mengurangi proliferasi sebocyte basal, dengan menekan
produksi sebum. 9eskipun tidak secara langsung menghambat P. aknes, efek
inhibisinya pada produksi sebum menyebabkan perubahan mikroiklim folikular dan
penurunan jumlah P. akne menurunkan kemampuannya dalam menyebabkan
inflamasi. Isotretinoin merupakan obat yang direkomendasikan untuk penanganan
akne nodulokistik berat. #elama penanganan dengan obat ini, insidensi efek
samping juga tergolong tinggi sehingga diperlukan penga$asan yang ketat termasuk
profil lipid serum.
(10,11)
b. Antibiotik
8isamping >ntuk mengurangi jumlah P. aknes, antibiotik juga memiliki efek anti
inflamasi langsung sehingga akan terus menjadi menguntungkan, tetapi sedapat
1.
mungkin antibiotik ini harus digunakan dalam kombinasi dengan ben@oil peroksida
atau retinoid topikal untuk membatasi kolonisasi oleh bakteri resisten terhadap
antibiotik. &iasanya, antibiotika yang diberikan pada pasien akne adalah * minggu
bahkan bisa sampai 12 minggu.
1 2etrasiklin
(emakaian antibiotik ini dimulai dengan dosis de$asa yaitu 0.. mg dua kali sehari,
namun kemudian dapat diturunkan menjadi 20. mg dua kali sehari. (asien yang
tidak berespon terhadap pengobatan selama * minggu dapat diberikan pengobatan
alternatif.
(2
2 8oBycycline
8oBycycline merupakan obat yang aman dan efektif untuk akne. 8osis sebesar 1..
mg 1/2 kali sehari.
(2
3 9inocycline
9erupakan derivate tetrasiklin yang juga efektif. 8osis inisial adalah 0./1.. mg
dua kali sehari.
(2
% 2rimethoprim dan #ulfametoBa@ole
&erguna untuk akne terkait gram/negatif dan akne yang resisten terhadap tetrasiklin.
8osis de$asa adalah 1*. mg trimethoprim yang dikombinasikan dengan :.. mg
sulfamethoBa@ole 1/2 kali sehari.
(2
2. 2opikal
a. &en@oyl peroBide
&en@oyl peroBide memiliki efek primer sebagai antibakterial yang efektif dalam
menangani akne inflamasi yang mengandung papul, pustul, dan kista. &en@oyl
peroBide pemberiannya dimulai dari sediaan 2,0 A atau sediaan 0 A dan dapat
ditingkatkan 1.A jika dibutuhkan. #ediaan yang tersedia dalam bentuk losion, krim,
gel.
(2
b. 7etinoid
11
Analog vitamin A (retinol seperti tretinoin, isotretinoin, adapalene, ta@arotene
berefek untuk menormalisasi keratinisasi folikel, menurunkan produksi sebum dan
mencegah komedo. 8apat diresepkan dalam bentuk losion, krim atau gel. &ersama
dengan ben@oil peroksida, mungkin bermanfaat meningkatkan kekuatan tretinoin
setelah * minggu jika telah ditoleransi dengan baik, terutama ketika komedo
tertutup tetap ada. kombinasi ben@oyl peroBide di pagi hari dan tretinoin di malam
hari.
(2
c. Asam A@elaic
9erupakan krim dengan efek antikeratinisasi , antibakteri, dan antiinflamasi. Asam
a@elaic efektif untuk akne inflamasi dan non/inflamasi, dan dapat dikombinasikan
dengan antibiotik oral untuk penanganan akne sedang hingga berat dan dapat
digunakan untuk maintenance therapy ketika antibiotik dihentikan.
(2
3. 2erapi 4ormonal
a. +ontrasepsi oral
!enerasi ketiga dari progestin, desogestrel, norgestimat, dan gestoden mempunyai
aktivitas intrinsik androgenik yang rendah dalam upaya mengurangi efek samping
dari estrogenik, preparat dengan dosis estrogen yang rendah (2. Cg yang
dikembangkan saat ini dan sedang diteliti kegunaannya dalam upaya mengobati
jera$at. ?strosten dengan kandungan ethinyl estradiol (2./30 Cg dalam
kombinasinya dengan norethindrone asetat. +ontrasepsi oral yang mengandung
estrogen yang lemah (2.Cg dalam kombinasi dengan levonorgestrel juga telah
ditunjukkan dalam efikasi mengobati akne.
(0
b. #pironolakton
12
#pironolakton adalah anti androgen yang memberikan efek dengan memblok
reseptor androgen dalam dosis tinggi. 8osis 0./2.. mg dapat efektif untuk
mengobati akne.
(12
c. Antiandrogen lainnya
,inasterid dan komponen lainnya dengan efek antiandrogen lainnya belum dapat
dipastikan dapat mengobati akne.
(12
d. +ortikostreoid oral
;ral kortikosteroid mungkin mempunyai dua jenis aktifitas dalam mengobati akne.
#uatu studi menyatakan, kortikosteroid dosis rendah dapat menekan aktifitas
kelenjar adrenal pada pasien dengan hiperaktifitas kelenjar adrenal. (ara ahli juga
menyimpulkan rendah atau tingginya dosis yang digunakan mungkin dapat
menguntungkan pada pasien dengan penyakit inflamasi.
(12
%. 2erapi lainnya
a. #teroid intralesi
(ara ahli menyampaikan bah$a injeksi intralesi dengan kortikosteroid untuk lesi
pustular dan nodulokistik berukuran besar. +onsentrasi 2,0/0 mg1m3 adekuat untuk
menekan inflamasi.
(2
2. Akne surgery
(embedahan akne, digunakan untuk menghilangkan komedo dan pustul serta kista
yang sudah mengering. +ista lebih baik ditangani dengan injeksi intralesi karena
insisi dan drainase dapat membentuk skar.
(2
X. PROGNOSIS
(enyakit akne konglobata cenderung bersifat rekalsitran, bersifat kronik, dan
pasien biasanya mengalami gangguan emosional. <amun, sekarang prognosis menjadi
lebih baik setelah isotretinoin dapat mengontrol aktifnya penyakit, meskipun pada beberapa
keadaan skar masih menetap. +arsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik pernah
dilaporkan terjadi pada lesi akne konglobata.
(0
13
XI. KOMPLIKASI
#ecara umum, akne konglobata tidak menimbulkan komplikasi yang
membahayakan. +omplikasi yang sering terjadi terutama terkait dengan adanya skar
setelah terkena penyakit ini yang menyebabkan penderita mengalami gangguan psikiatri,
seperti gangguan self-image dan self-esteem, depresi, hingga marah.
(0
BAB III
KESIMPULAN
Akne konglobata adalah akne vulgaris berat yang pada pembagiannya digolongkan
dalam akne vulgaris, yang terutama muncul pada daerah badan diikuti pada daerah $ajah.
(enyakit ini kebanyakan terjadi pada pria, tetapi beberapa kasus dilaporkan terjadi pada
$anita. &entuk akne ini biasanya muncul pada decade ke/2 hingga ke/3 dan dapat bertahan
hingga usia %. sampai 0./an.
!ejala klinis pasien dengan akne konglobata adalah adanya komedo, papul, pustule,
nodul, abses, kista dan skar dengan predileksi pada daerah punggung, dada, abdomen, bahu,
leher, $ajah, lengan atas, dan bokong. 3esi inflamasi berukuran besar. #imptom
1%
muskuloskeletal didapatkan pada beberapa pasien. 2idak ada ri$ayat demam atau
penurunan berat badan seperti yang terlihat pada akne fulminans.
(engobatan akne konglobata terutama dengan isotretinoin yang memberi dampak
positif pada perbaikan akne konglobata yang dapat diberikan bersama/sama ataupun tidak
dengan kortikosteroid. 2erapi lainnya yang dapat diberikan adalah antibiotik oral, retinoin
oral, ben@oyl peroBide.
DAFTAR PUSTAKA
1. 8juanda A, 4am@ah 9, Aisah #. Ilmu (enyakit +ulit dan +elamin ?disi *. =akarta,
&adan (enerbit ,akultas +edokteran >niversitas Indonesia, 2.1..
2. 4abif 2(. A 6olor !uide to 8iagnosis and 2herapy ,ourth ?dition. >#A, 9osby,
2..%.
3. !ra$kodger 8=. 8ermatology' An illustrated colour teBt third ?dition. (hiladelphia.
6hurcill 3ivingstone, 2..3.
%. 6olor atlas frit@patrick Dolff +, =ohnson 7A, #uurmond 8. ,it@patrick 6olor Atlas
and #ynopsis of 6linical 8ermatology fifth ?dition. 9c!ra$/4ill, 2..-.
0. ,reedberg I9, ?isen AE, Dolff +, Austen +,, !oldsmith 3A, +at@ #I. ,it@patrick
8ermatology in !eneral 9edicine #iBth ?dition. 9c!ra$ 4ill, 2..3.
*. &urns 2, &reathnach #, 6oB <, !riffiths 6. 7ooksF 2eBtbook of 8ermatology ?ight
?dition. Diley/&lack$ell, 2.1..
10
-. =ain +, =ain G+, Aggar$al +, &ansal A. 3ate ;nset Isotretinoin resistant acne
conglobata in patient $ith acromegaly. Indian =ournal of 8ermatology, Genereology
and 3eprology 2..:"-%(2'13)/%1.
:. &oBton (+. A&6 of 8ermatology %
th
ed. 3ondon'&9= !roup, 2..3.
). 9ehra 2, 6laudia &, &urgdorf D, 7ocken 9, #challer 9. 2reatment of #evere Acne
$ith 3o$/8ose Isotretinoin. Acta 8erm Genereol 2.12" )2' 2%-/%:.
1.. Eouboulis 66, 9artin =(. >pdate and ,uture of #ystemic Acne 2reatment.
8ermatology 2..3" 2.*'3-/03.
11. Agar$al >#, &esar$al 7+, &hola +. ;ral Isotretinoin in 8ifferent 8ose 7egimens
for Acne Gulgaris' A 7andomi@ed 6omparative 2rial. Indian 8ermatology,
Genereology and 3eprology 2.11" --(*' *::/)%.
12. #trauss #, !uidelines of care for acne vulgaris management. American Academy of
8ermatology. 2..-.
1*