Tuberkulosis Pada Anak| 1

BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang telah lama dikenal oleh manusia.
Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch
pada tahun 1882. Walaupun begitu, TB masih merupakan masalah kesehatan utama di
seluruh dunia.
Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit
didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. Sekalipun spesimen dapat
diperoleh, pada pemeriksaan mikrobiologik, mikroorganisme penyebab jarang
ditemukan pada sediaan langsung dan kultur. Karena sulit mendiagnosis TB anak,
sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Dilain pihak, ditemukan juga
underdiagnosis dan undertreatment.
Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan
yang terinfeksi dan hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated
hypersensitivity). Bisanya menyerang paru-paru walaupun sepertiga kasus
menyangkut organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk penyakit
yang aktif, biasanya terjadi perjalanan penyakit yang kronik, dan berakhir dengan
kematian.
WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi
TB,dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Ada 3 hal yang
mempengaruhi epidemiologi TB , yaitu perubahan strategi pengendalian, infeksi HIV,
dan pertumbuhan populasi yang cepat.
Dalam referat ini akan dibahas mengenai tuberkulosis mulai dari etiologi,
patofisiologi, diagnosis, pemeriksaan laboratorium, dan penatalaksanaan. Juga akan
dibahas mengenai tuberculosis khusus yang menyerang selain paru-paru.






Tuberkulosis Pada Anak| 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobakterium
Tuberkulosis.

B. ETIOLOGI PENYAKIT
Mikobakterium termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan orde
Actinomycetales. Penyebab tersering adalah bakteri Mycobacterium tuberculosis.
Mikobakterium kompleks terdiri dari Mycobacterium bovis (Basilus Tuberkel
Bovine, yang menjadi penyebab tuberkulosis dengan penyebaran melalui susu yang
tidak dipasteurisasi), Mycobacterium leprae (penyebab penyakit Lepra),
Mycobacterium africanum (terdapat di Afrika Tengah dan Afrika Barat), dan
Mycobacterium microti (Basilus vole yang jarang menyerang manusia).
Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri aerob kecil berbentuk batang dan
tidak berspora dengan ukuran sekitar 0.5 -3 m. Mycobacteria, termasuk
Mycobacterium tuberculosis, tidak dapat diwarnai biasa dan tidak terlihat dalam
pewarnaan gram. Tetapi sekali terwarnai, basilus ini tidak dapat dihilangkan
warnanya melalui asam alkohol, maka disebut Basil Tahan Asam (BTA). Tahan asam
disebabkan organisme ini mengandung tinggi asam mikolik, asam lemak rantai
panjang, dan dinding sel lemak lainnya.
Pada dinding sel Mikobakterium, lemak (asam mikolik) terdiri dari
arabinogalaktan dan peptidoglikan. Struktur ini membuat dinding sel memiliki
permeabilitas yang rendah dan tidak efektif dalam penggunaan antibiotik untuk
membunuh organisme ini. Molekul dinding sel yang lain adalah lipoarabinomannan
yang terlibat dalam interaksi patogen dengan tuan rumah dan dapat mempertahankan
hidup Mycobacterium tuberculosis dalam makropag,

C. EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan jumlah kasus TB anak pertahun adalah 5-6% dari total kasus TB.
Peningkatan jumlah kasus TB disebabkan oleh diagnosis yang tidak tepat, pengobatan
yang tidak adekuat, program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, infeksi
endemik HIV, migrasi penduduk, mengobati sendiri, meningkatnya kemiskinan, dan
pelayanan kesehatan yang kurang memadai
Tuberkulosis Pada Anak| 3

1. FAKTOR RESIKO
a) Resiko Infeksi TB
Anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TB aktif. Bayi dari ibu
dengan BTA sputum positif memiliki resiko tinggi karena terpajan percik renik
(droplet nuclei) yang infeksius.
Resiko transmisi dari orang dewasa ke anak-anak jika pasien dewasa mempunyai
BTA sputum positif, terdapat infiltrasi luas pada lobus atas atau kavitas, produksi
sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta faktor lingkungan yang
kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik.
Pasien TB anak jarang menularkan karena kuman TB sangat jarang ditemukan
dalam sekret endobronkial, dan jarang terdapat batuk.
Daerah endemis
Penggunaan obat-obat intravena
Kemiskinan
Lingkungan yang tidak sehat.

b) Resiko Penyakit TB
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit TB
Usia. Anak 5 tahun beresiko besar karena imunitas selulernya belum sempurna.
Bisaanya terserang TB diseminata, seperti TB milier dan TB meningitis.
Konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir
Malnutrisi
Keadaan imunokompremais, seperti infeksi HIV, keganasan, tranplantasi organ,
pengobatan imunokompremais
Mempunyai penyakit diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, dan silikosis
Status sosioekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian,
pengangguran, dan pendidikan yang rendah, kurangnya dana pelayanan
masyarakat.






Tuberkulosis Pada Anak| 4

D. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
1. Fisiologi
Proses fisiologi pernafasan dimana oksigen dipindahkan dari udara kedalam
jaringan tubuh, dan karbon dioksida dikeluarkan ke udara atau ekspirasi dapat dibagi
menjadi tiga stadium yaitu:
Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas kedalam
dan keluar paru-paru karena adanya selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan
alveolus akibat kerja mekank dari otot-otot. Stadium kedua, transportasi, yang
dianggap terdiri dari beberapa aspek, yaitu: (1) difusi gas-gas antara alveolus dan
kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan;
(2) distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi
udara dalam alveolus-alveolus; dan (3) reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbon
dioksida dengan darah. Stadium akhir adalah respirasi sel atau respirasi interna, yaitu
dimana metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan karbon dioksida
terbentuk sebagai sampah proses metabolisme se dan dikeluarkan oleh paru-paru.

2. Patologi
Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena
ukurannya sangat kecil (<5 m), kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup, dapat
mencapai alveolus dan segera diatasi mekanisme imunologis nonspesifik. Makrofag
alveolus akan memfagosit kuman TB. Tetapi pada beberapa kasus, makrofag tidak
sanggup menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag dan
terus berkembang biak menyebabkan makrofag lisis dan kuman TB membentuk
koloni di jaringan paru disebut fokus primer Ghon.
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar
limfe regional. Hal ini menyebabkan inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis). Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah
maka yang terkena kelenjar limfe parahillus, sedangkan jika di apeks maka kelenjar
paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, limfadenitis,
dan limfangitis.
Masa inkubasi TB dihitung sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer secara lengkap yang biasanya berlangsung 4-8 minggu. Pada masa
inkubasi, kuman tumbuh hingga 10
3
-10
4
dan mampu untuk merangsang respon imun
seluler.
Tuberkulosis Pada Anak| 5

Selama minggu awal infeksi, banyak jaringan mengalami perkembangan
sensitivitas. Terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respon positif terhadap uji
tuberkulin. Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif. Setelah komplek
primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB berkembang, proliferasi kuman
TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB tetap dapat hidup dalam granuloma.
Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer akan mengalami resolusi
sempurna membentuk fibrosis ataiu kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan
dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga mengalami fibrosis dan enkapsulasi
tetapi penyembuhannya tidak sempurna. Sehingga kuman TB dapat hidup dan
menetap selama bertahun-tahun.
Kompleks primer dapat mengalami komplikasi yang disebabkan oleh fokus
primer paru atau kelenjar limfe regional. . Fokus primer dapat menyebabkan
pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkejuan yang berat, bagian
tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga menimbulkan kavitas.
Kelenjar limfe yang membesar karena inflamasi dapat menyebabkan obstruksi partial
bronkus akibat tekanan eksternal sehingga menimbulkan hiperinflasi di segmen distal
paru. Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami
inflamasi dan nekrosis perkejuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding
bronkus sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa
perkejuan menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan
gabungan pneumonitis dan atelektasis, disebut lesi segmental kolaps-konsolidasi.
Selama masa inkubasi, belum terbentuk imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen, yang menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk
kompleks primer, dan hematogen, masuk ke sirkulai dan menyebar ke seluruh tubuh
(penyakit sistemik).
Penyebaran hematogen paling sering tersamar (occult hematogenic spread)
sehingga menyebar sporadik dan sedikit-sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala
klinis. Kuman TB akan mencapai organ yang mempunyai vaskularisasi yang baik
seperti otak, tulang, ginjal dan paru sendiri. Kuman TB akan bereplikasi dan
membentuk koloni yang akan dibatasi oleh imun seluler tetapi kuman tetap hidup
dalam bentuk dorman. Biasanya tidak akan menjadi penyakit, tetapi berpotensi
menjadi fokus reaktivasi (fokus simon). Biola daya tahan tubuh menurun, dapat
terjadi reaktivasi dan menjadi TB di organ tersebut, seperti meningitis, TB tulang dan
lain-lain.
Tuberkulosis Pada Anak| 6

Bentuk penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized
hematogenic spread), kuman beredar dalam darah dan menyebabkan TB diseminata
yang timbul setelah 2-6 bulan setelah infeksi. Timbulnya penyakit tergantung jumlah
dan virulensi kuman TB, serta frekuensi berulangnya penyebaran.
TB milier merupakan acute generalized hematogenic spread dengan jumlah
kuman besar. Milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir-
butir padi (millet seed).
Bentuk penyebaran jarang yaitu protacted hematogenic spread terjadi apabila
fokus perkejuan menyebar ke saluran vaskular. Secara klinis tidak dapat dibedakan
dari acute generalized hematogenic spread.
Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi sering terjadi komplikasi. 3 bentuk
dasar TB paru anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB
paru kronik. Sebanyak 0,5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier
atau meningitis TB yang terjadi setelah 3-6 bulan setelah infeksi primer. TB
endobronkial terjadi dalam 3-9 bulan.
TB ekstrapulmonal terjadi pada 25-30% anak TB. TB tulang dan sendi terjadi
5-10% pada tahun pertama, walaupun bisa terjadi 2-3 tahun kemudian. TB ginjal
terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.

E. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan menemukan M.tuberculosis pada
pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau
biopsi jarinagn. Pada anak sulit karena sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan
sulitnya pengambilan spesimen (sputum). Maka diagnosis TB tergantung pada
penemuan klinis dan radiologis, serta pemeriksaan penunjang, seperti uji tuberkulin
dan pemeriksaan laboratorium.

1. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tergantung kepada kuman, pejamu, serta interaksi
keduanya. Faktor kuman tergantung pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan
faktor pejamu bergantung kepada usia dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu
pada awal terjadinya infeksi.
Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya
positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal. TB milier, TB pleura, dan meningitis
Tuberkulosis Pada Anak| 7

TB biasanya terjadi dalam 3-6 bulan pertama, TB tulang dan sendi terjadi dalam
tahun pertama dan dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. TB ginjal terjadi lebih
lama, yaitu 5-25 tahun.

2. Manifestasi Sistemik (Umum/Nonspesifik)
Manifestasi klinis TB berlangsung bertahap dan perlahan, kecuali TB
diseminata yang berlangsung cepat dan progresif. Gejala sistemik yang sering timbul
adalah demam tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama.
Selain itu juga, dapat terjadi anoreksia, berat badan tidak naik, dan malaise.
Pada anak jarang terdapat batuk kronik karena fokus primer TB paru terdapat
di parenkim yang tidak terdapat reseptor batuk. Tetapi dapat timbul jika limfadenitis
regional menekan bronkus dan merangsang reseptor batuk secara kronik.
Gejala umum atau nonspesifik pada TB anak:
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bualn
dengan penanganan gizi
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan
tidak naik dengan asekuat (failure to thrive)
Demam lama ( 2minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan
demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria) yang dapat disertai keringat
malam. Demam pada umumnya tidak tinggi
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan bisaanya multiple
Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan
Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

3. Manifestasi Spesifik Organ/Lokal
a. Kelenjar Limfe
Yang sering terkena adalah kelenjar limfe kolli anterior atau posterior, juga di
aksila, inguinal, submandibula, dan supraklavikula. Secara klinis bisaanya multipel,
unilateral, tidak nyeri tekan, tidak panas pada perabaan, dan dapat saling melekat
(confluence) akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe (perifocal
inflamamtion)



Tuberkulosis Pada Anak| 8

b. Manifestasi neurologis
Meningitis TB akibat penyebaran kuman TB ke jaringan selaput saraf
(meningens) pada tipe penyebaran acute generalized hematogenic. Bisa juga
protracted hematogenic spread akibat pecahnya fokus TB lama ke saluran vaskuler.
Mekanisme lain pecahnya fokus lama di selaput meningeal yang terbentuk pada masa
occult hematogenic spread ke dalam ruang subaraknoid. Proses patologi terbatas di
basal otak. Gejala berhubungan dengan gangguan saraf kranial, nyeri kepala,
penurunan kesadaran, kaku kuduk, dan kejang. Bentuk TB saraf lain adalah
tuberkuloma, yang manifestasi klinisnya sesuai dengan lesi otak (proses desak ruang)
yang tumbuh secara lambat, misalnya nyeri kepala, muntah.

c. Tulang
Gejalanya adalah nyeri, bengkak di sendi yang terkena, dan
gangguan/keterbatasan gerak. Pada anak dan bayi, epifise tulang merupakan daerah
bervaskularisasi tinggi yang disukai kuman TB. Manifestasi klinis tumbuh secara
perlahan sehingga sering terlambat didiagnosis.


















Tuberkulosis Pada Anak| 9

4. Penegakan Diagnosis
Sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas Laporan
keluarga, BTA
(-) / tidak jelas
BTA (+)
Uji tuberkulin Negative Positif (10mm,
atau 5mm pada
keadaan
imunosupresi)
Berat
badan/keadaan
gizi
BB/TB <90%
atau BB/U <80%
Klinis gizi
buruk atau
BB/TB <70%
atau
BB/U<60%

Demam tanpa
sebab jelas
2 minggu
Batuk 3 minggu
Pembesaran
kelenjar limfe
kolli, aksila,
inguinal
1 cm,
jumlah >1, tidak
nyeri

Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang
ada
pembengkakan

Foto rontgen
toraks
Normal/tidak
jelas
- infiltrat
- pembesaran
kelenjar
- konsolidasi
segmental/lobar
- atelektasis







Tuberkulosis Pada Anak| 10

Catatan:
diagnosis dengan siostem skoring ditegakkan oleh dokter
jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosia TB
berat badan dinilai pada saat datang (moment opname)
demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku
foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring
TB anak
didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 14) cut off point ini masih
bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang
sedang dilaksanakan.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/BIOKIMIA
1. Mikroskopi Bakteri Tahan Asam
Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan
ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopi dari spesimen
diagnostik seperti apusan dari sputum ekspektoran atau jaringan, seperti biopsi nodus
limpatikus yang menggunakan pewarnaan auramin-rodamin dan mikroskopi
fluorosensi. Cara sederhana yang bisa dilakukan yaitu dengan menggunakan
mikroskop cahaya dengan spesimen yang menggunakan pewarnaan Kinyoun atau
Ziehl-Neelsen fukhsin dasar. Hasilnya cukup memuaskan walaupun lebih
menghabiskan waktu dalam pengerjaannya. Untuk pasien tuberkulosis paru, spesimen
sputum diambil tiga kali pada waktu pagi hari
Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen
SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan
pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS
diulang. Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai
penderita TBC positif. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan
dahak SPS diulangi





Tuberkulosis Pada Anak| 11

2. Kultur Mikobakterium
Diagnosis tergantung pada isolasi dan identifikasi Mycobacterium tuberculosis
dari spesimen diagnostik. Pada beberapa kasus spesimen sputum dikumpulkan dari
pasien dengan batuk yang sering. Kemudian spesimen akan diinokulasi kedalam telur
atau medium agar, seperti Lowenstein-Jensen atau Middlebrook dan diinkubasi pada
suhu 37C dengan kadar CO
2
dibawah 5%. Mycobacterium tuberculosis akan
tumbuh lambat selama 4 sampai 8 minggu.

3. Amplifikasi Asam Nukleat
Merupakan cara diagnosis tuberkulosis dalam waktu singkat, yaitu hanya
beberapa jam saja, tetapi sensitivitasnya rendah bila dibandingkan dengan metode
kultur dan membutuhkan biaya tinggi.


4. Prosedur Radiografi
Ditemukannya gambaran radiografi dada abnormal pada pada pasien dengan
gejala paru. Timbul gambaran klasik infiltrasi dan kavitis pada penyakit lobus atas.

5. Tes Kulit Purified-Protein-Derivates
Digunakan secara luas untuk skrining Mycobacterium tuberculosis yang
hanya bernilai untuk mendiagnosis tuberkulosis aktif karena sensitivitas dan
spesifikasi yang rendah. Dapat ditemukan reaksi false-negatif pada pasien
imunosupresi. Reaksi positif dikumpulkan ketika pasien yang telah terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis, tetapi tidak aktif dan ketika orang telah terkena
Mycobacterium nontuberculosis atau telah mendapat vaksin Bacille Calmette-Guerin
(BCG).

6. Tes Sensitivitas Obat
Isolasi Mycobacterium tuberculosis harus dites untuk mengetahui obat utama
yang dapat diberikan pada waktu pengobatan. Obat-obatan yang dipakai adalah
isoniazid, rifampin, etambutol, pirazinamid, dan streptomisin. Tes sensitivitas dapat
dilakukan secara langsung ke specimen klinis atau secara tidak langsung yaitu ke
kultur mikobakterium paeda medium padat atau cair.
Tuberkulosis Pada Anak| 12

G. PENATATALAKSANA
1. Medikamentosa
Obat TB utama (first line) adalah rifampisin, INH, parazinamid, etambutol,
dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah PAS, viomisin, sikloserin,
etionamid, kanamisin, dan kapriomisin yang digunakan jika multidrug resistance.
Rifampisin dan INH merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan
pirazinamid, etambutol, dan streptomisin.

Isoniazid
INH (Isonikotonik hidrazil) bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap
kuman dalam keadaan metabolik aktif dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman
yang diam. INH diberikan secara peroral dengan dosis harian 5-15 mg/kg/hari,
maksimal 300mg/hari diberikan satu kali pemberian. INH tersedia dalam bentuk
tablet 100 mg dan 300 mg dan dalam bentuk sirup 100 mg/5ml. Konsentrasi puncak
di dalam darah, sputum, dan cairan serebrospinal dicapai dalam 1-2 jam dan menetap
6-8 jam. INH dimetabolisme melalui asetilasi di hati dan bisa terdapat pada ASI ibu
yang sedang dalam pengobatan.
INH bersifat hepatotoksik dan neuritis perifer. 3-10% dapat meningkatkan
transaminase darah. Hepatotoksisitas akan meningkat jika INH diberikan bersama
rifampisin dan PZA atau dengan fenobarbital atau fenitoin. Neuritis perifer karena
inhibisi kompetitif karena metabolisme piridoksin. Manifestasi klinis neuritis perifer
adalah mati rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki. Dosis piridoksin 25-50
mg/hari atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg INH. Efek samping lain adalah pellagra,
anemia hemolitik pada pasien defisiensi enzim G-6-PD dan reaksi mirip-lupus
disertai ruam dan arthritis. Efek samping lain yang jarang terjadi atau timbul tidak
secara signifikan adalah bercak merah pada kulit, demam, anemia, jerawat, artritis,
sindrom seperti lupus eritematosis sistemik, atropi optik, kejang-kejang, dan gejala
psikiatrik.
Isoniazid bekerja dengan cara menghidrasi asam isonikotinik, yaitu molekul
kecil larut airyang mudah penetrasi ke sel. Mekanisme kerja dengan menghambat
sintesis dinding sel, asam mikolik melalui jalur oxygen-dependent, seperti reaksi
katalase-peroksidase. Isoniazid adalah bakteriostatik dan bakterisid yang akan
mencegah multiplikasi bakteri, baik intasel maupun ekstrasel.

Tuberkulosis Pada Anak| 13

Rifampisin
Bersifat bakteriosid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jringan dan membunuh kuman semi-dormand yang tidak dapat dibunuh oleh INH.
Diabsorbsi baik pada saat perut kosong dan kadar serum puncak dicapai dalam 2
jam.Diberikan dalam bentuk peroral dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600
mg/hari. Jika diberikan bersamaan dengan INH, rifampisin tidak boleh melebihi 15
mg/kgBB/hari dan dosis INH 10 mg/kgBB/hari. Distribusi ke jaringan dan cairan
tubuh. Ekskresi melalui traktus biliaris. Efek yang kurang menyenangkan adalah
perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warna oranye
kemerahan. Efek sampingnya adalah gangguan gastrointestinal (muntah, mual) dan
hepatotoksisitas (ikterus/hepatis) ditandai peningkatan kadar transaminase serum
yang asimptomatik. Rifampisin dapat menyebabkan trombositopeni dan tidak
efektifnya kontrasepsi oral, dan dapat berinteraksi dengan obat kuinidin, siklosporin,
digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid, dan sodium warfarin. Tersedia
dalam kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg.
Rifampin adalah derifat semisintetik dari Streptomyces mediterranei yang
merupakan obat antituberkulosis yang paling penting dan paling potensial. Aktivitas
bakterisidalnya bekerja secara intrasel dan ekstrasel dengan menghambat sintesis
RNA dengan menghambat DNA-dependent RNA polymerase.

Pirazinamid
Adalah derifat nikotinamid dan berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan
tubuh seperti SSP, cairan serebrospinal. Bakterisid intrasel pada suasana asam,
direabsorbsi baik pada saluran pencernaan. Pemberian oral dengan dosis 15-30
mg/kg/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45g/ml dalam
waktu 2 jam.Tersedia dalam tablet 500 mg. Efek sampingnya adalah hepatotoksik,
anoreksia, dan iritasi saluran cerna.
Pirazinamid adalah derifat asam nikotin yang berefek bakterisidal digunakan
untuk terapi tuberkulosis jangka pendek. Mekanisme kerja pirazinamid sama dengan
isoniazid dengan aktivitas antibakteri spektrum sempit, dimana hanya efektif untuk
Mycobacterium tuberculosis



Tuberkulosis Pada Anak| 14

Etambutol
Jarang diberikan kepada anak kareana toksisitas mata. Dosis 15-20
mg/kg/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5g
dalam waktu 2-4 jam. Ekskresi melalui ginjal dan saluran cerna. Tersedia dalam
tablet 250 mg dan 500 mg. Bersifat bakteriostatik dan mencegah resistensi obat-obat
lain, serta bakteriosid jika dengan dosis tinggi dengan terapi intermitten. Tidak
penetrasi ke SSP dan ditoleransi pada pemberian oral 1-2 x/hari. Efek samping
neuritis optik dan buta warna merah-hijau.
Etambutol adalah derifat etilen-diamin yang larut air dan hanya aktif untuk
membunuh Mycobacterium. Diantara obat-obat first-line, etambutol paling kecil
potensialnya dalam membunuh Mycobacterium tuberculosis. Sering digunakan
bersama rifampin untuk pengobatan pasien tuberkulosis yang tidak tahan dengan
isoniazid atau yang telah resisten terhadap isoniazid. Etambutol bekerja sebagai
bakteriostatik dan menahan pertumbuhan cepat Mycobacterium. Mekanisme kerja
utama dengan menghambat arabinosil transerase yang memediasi polimerasi
arabinosa menjadi arabinogalaktan dalam dinding sel.

Streptomisin
Bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ekstraseluler. Diberikan secara
intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gram/hari. Kadar
puncak 40-50 g/ml dalam waktu 1-2 jam. Dapat melewati selaput otak yang
meradang dan dapat berdifusi pada jaringan dan caira pleura, serta diekskresi melalui
ginjal. Toksisitas utama pada nervus cranial VIII yang mengganggu keseimbangan
dan pendengaran berupa telinga berdenging (tinismus) dan pusing. Dapat menembus
plasenta sehingga dapat merusak saraf pendengaran janin. Efek samping yang jarang
terjadi bisa berupa parestesia perioral, eosinofilia, bercak merah pada kulit, dan
demam.
Streptomisin adalah aminoglikosida yang diisolasi dari Streptomyces griseus.
Streptomisin hanya terdapat dalam bentuk suntikan intramuskuler dan intravena.
Bekerja dengan cara menghambat sintesis protein dengan mengganggu fungsi
ribosom.



Tuberkulosis Pada Anak| 15

Obat antituberkulosis (OAT) dan dosisnya
Nama obat Dosis harian
(mg/kgBB/hari)
Dosis
maksimal
(mg/hari)
Efek samping
Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, meuritis perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin 10-20 500 Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, trombositopeni,
peningkatan enzim hati, cairan tubuh
berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hepar, atralgia,
gastrointestinal
Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah-hijau,
hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik
Catatan:
- Bila INH dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10
mg/kgBB/hari
- Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat
mengganggu bioavaibilitas rifampisin.

Paduan Obat TB
Prinsipnya minimal 2 macam obat dan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan).
Pengobatan TB dibagi 2 fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya fase
lanjutan. Panduan pemberian untuk mencegah resistensi obat dan membunuh kuman
intra dan ekstraseluler. OAT anak diberikan setiap hari untuk mengurangi
ketidakteraturan minum obat. Paduan obat baku adalah rifampisin, INH, dan
pirazinamid pada fase intensif, sedangkan fase lanjut rifampisin dan INH. Pada TB
berat, fase intensif diberikan 4 macam obat (rifampisin, INH, pirazinamid, dan
etambutol atau streptomisin), sedangkan fase lanjut diberikan rifampisin dan INH
selama 10 bulan. Untuk TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB
endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid (prednison)
Tuberkulosis Pada Anak| 16

dengan dosis 1-2mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian 2-4 minggu
dan dilanjutkan tappering off.

Fixed Dose Combination (FDC)
Masalah dalam terapi TB adalah kepatuhan pasien menjalani pengobatan
relatif lama dengan jumlah obat yang banyak.
Keuntungan pengunaan FDC dalam pengobatan TB
Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep
Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien.
Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan
tepat.
Mempermudah pengelolaan obat (mempermudah proses pengadaan
penyimpanan, dan distribusi obat pada setiap tingkat pengelola program
pemberantasan TB)
Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB (monoterapi) sehingga
mengurangi resistensi terhadap obat TB
Panduan FDC mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya
kekambuhan
Pengawasan minum obat menjadi lebih cepat dan mudah, sehingga dapat
mengurangi beban kerja
Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan

Dosis kombinasi pada TB anak
Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150 mg) 4 bulan RH (75/50 mg)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-19 2 tablet 2 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet
Catatan:
- bila BB 33 kg dosis disesuaikan dengan dosis OAT biasa
- bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS
- obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah)


Tuberkulosis Pada Anak| 17

Evaluasi hasil pengobatan
Dilakukan setelah 2 bulan. Apabila respon pengobatan baik,yaitu gejala klinis
hilang dan terjadi penambahan berat badan maka pengobatan dilanjutkan. Apabila
setelah 2 bulan gejala masih ada maka OAT tetap diberikan dengan tambahan
merujuk ke sarana lebih tinggi atau konsultasi paru anak.

Evaluasi efek samping pengobatan
Efek samping yang cukup sering terjadi pada INH dan rifampisin adalah
gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam dan gatal, serta demam.
Hepatotoksisitas ditandai peningkatan SGOT/SGPT, peningkatan bilirubin total,
disertai anoreksia, nausea, muntah, dan ikterus.
Penatalaksanaan hepatotoksik ringan tidak membutuhkan terapi karena dapat
mengalami resolusi spontan. Sedangkan jika terjadi peningkatan transaminase >3x
normal, hentikan rifampisin. Jika peningkatan .5x, hentikan seluruh pemakaian OAT.
Kemudian dengan pemberian INH dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan
betahap.

Multidrug resistance (MDR-TB)
MDR-TB adalah isolasi M.tuberkulosis yang resisten terhadap 2 atau lebih
OAT lini pertama, biasanya isoniazid dan rifampisin. Penyebab resistensi OAT
adalah pemakaian obat tunggal, pencampuran obat yang tidak dilakuakn dengan
benar, dan kurangnya kepatuhan minum obat

2. Non-Medikamentosa
1. Pendekatan DOTS
Hal yang penting dalam tatalaksana tuberkulosis adalah keteraturan minum
obat. Kepatuhan pasien baik jika pasien meminum obat sesuai dengan dosis yang
ditentukan dalam panduan pengobatan. Untuk menjamin hal tersebut, maka
dilakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu:
1) Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana
2) Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis
3) Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan
langsung oleh pengawas menelan obat (PMO)
Tuberkulosis Pada Anak| 18

4) Kesinambunagn persediaan OAT jangka pendek denagn mutu terjamin
5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan
evaluasi program penanggulangan TB.

Syarat menjadi PMO : dikenal, dipercaya, dan disetujui baik oleh petugas
kesehatan maupun pasien, serta harus disegani dan dihormati oleh pasien, tempat
tinggalnya dekat dengan pasien, bersedia membantu pasien dengan sukarela, bersedia
dilatih atau mendapatkan penyuluhan. Orang yang menjadi PMO adalah petugas
kesehatan, keluarga pasien, kader, pasien yang telah sembuh, tokoh masyarakat, serta
guru sekolah atau petugas unit kesehatan sekolah yang telah dilatih strategi baru
penanggulangan TB. Tugas PMO adalah mengawasi pasien agar menelan obat secara
teratur sampai selesai pengobatan, memberi dorongan kepada pasien agar mau
berobat teratur, mengingatkan pasien untuk periksa dahak ulang (pasien dewasa),
serta memberi penyuluhan kepada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai
gejala-gejala tersangka TB untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan
kesehatan. Ternyata hasil DOTS hanya baru mencapai 10%, maka untuk
meningkatkan keteraturan makan obat, OAT dibuat dalam bentuk kombipak
(kombinasi OAT dalam satu paket) dan Fixed dose combination (FDC/kombinasi
OAT dalam satu tablet). Untuk anak diperlukan strategi diagnostik lain, yaitu
menggunakan sistem skoring (DOTS-modifikasi).

2. Sumber penularan dan case finding
Bila ditemukan anak TB maka harus dicari sumber penularannya, yaitu orang
dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak erat dengan anak tersebut.
Pelacakan dengan pemeriksaan radiologis dan BTA sputum (sentripetal). Dilakukan
pula pencarian pada anak lain dengan uji tuberkulin.
Sebaliknya jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak disekitarnya
atau kontak erat harus ditelusuri apakah terinfeksi TB (pelacakan sentrifugal).
Pelacakan dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan uji tuberkulin.





Tuberkulosis Pada Anak| 19

3. Aspek sosial ekonomi
Pengobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan jangka waktu lama
maka memerlukan biaya cukup besar, serta diperlukan penanganan gizi yang baik.
Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar tidak akan menularkan ke
anak lain.

H. PENCEGAHAN TB PADA ANAK
Pencegahan TB pada bayi dan anak dapat dilakukan dengan beberapa cara
seperti imunisasi Bacillus Calmette-Guerin (BCG), pengobatan untuk pencegahan
(kemoprofilaksis), menghindari kontak dengan penderita TB, dan mendiagnosis dan
mengobati kasus TB dengan benar terutama menerapkan strategi DOTS.

1. Vaksinasi BCG
Kebijakan vaksinasi BCG sangat berbeda antar negara. Kebijakan dapat dibedakan
menjadi 4 macam :
1. BCG hanya diberikan saat bayi baru lahir atau saat kontak pertama dengan
layanan kesehatan. Ini rekomendasi EPI dan Global Tuberculosis Program.
BCG terbukti memberikan proteksi terhadap TB berat meskipun tidak
memproteksi TB paru dewasa (post primer)
2. BCG diberikan sekali pada masa anak. BCG diberikan secara rutin pada anak
usia 12-13 tahun di Inggris dengan uji tuberkulin negatif.
3. Ulangan BCG (booster). Kriteria pemberian booster berbeda antar negara, ada
yang merekomendasikan secara rutin untuk setiap anak, ada pula yang hanya
pada anak yang tidak mempunyai skar atau uji tuberklinnya tetap negatif.
4. BCG tidak rutin seperti di Amerika dan Belanda

Kontraindikasi
Di Inggris, BCG adalah indikasi kontra untuk individu yang mempunyai
gangguan imunitas (pengobatan steroid, imunosupresif atau radioterapi), pasien
keganasan (limfoma, Hodgkin, tumor RES), kegagalan sistem imunologis lain seperti
hipogamaglobulinemia, HIV positif, ibu hamil, uji tuberkulin positif, panas atau
penyakit kulit general. Sedangkan rekomendasi WHO untuk penggunaan BCG adalah
tidak boleh diberikan pada infeksi simptomatik HIV (pasien AIDS). Sedangkan
pasien yang hnaya HIV posistif saja bukan kontra indikasi untuk BCG.
Tuberkulosis Pada Anak| 20


Cara Pemberian
Umumnya saat ini pemberian dengan cara intradermal menggunakan jarum
nomor 25 atau 26 di daerah deltoid lengan atas, di Indonesia disepakati di lengan atas
kanan. Dosis yang dianjurkan adalah 0,05 untuk bayi, sedangkan untuk anak dan
dewasa 1 ml. Bila vaksin telah dibuka vaksin tidak boleh disimpan, hanya boleh
dipakai satu sei vaksinasi saja, karena resiko terkontamisai dan kehilangan potensi,
sehingga diperkirakan lebih dari 75% dari produksi BCG tidak terpakai.

Efikasi
Efikasi secara klinis dinilai dari penurunan persentase penyakit individu yang
diberi vaksinasi. WHO menegaskan pencegahan terutama untuk terjadinya TB berat
seperti meningitis TB.
Mengenai lamanya daya proteksi BCG belum ada kejelasan. Penelitian yang
telah ada tidak dapat membuktikan adanya daya proteksi yang lama atau lebih dari 15
tahun. Sehingga belum jelas kapan sebenarnay booster harus dilakukan bila memang
ada penurunan daya proteksi.

Tatalaksana Reaksi dan Komplikasi
- Lesi lokal dari tempat suntikan
Meskipun reaksi berlebihan tidak perlu diberikan pengobatan apa-apa. Bla
benar-benar diperlukan dapat diberikan eritromisin.
- Keloid
Keloid sulit diobati. Operasi pengangkatan sederhana dapat berakibat lebih
buruk
- Limfadenitis lokal
Pembesaran kelenjar limfe di ketiak atau daerah leher akan hilang secara
spontan dan tidka perlu pengobatan bila tidak melekat ke kulit. Bila melekat
ke kulit dan timbul fistula dapat dibuatkan drain dan anti tB lokal.
- Komplikasi lain yangjarang
Seperti lupus vulgaris, eritema nodosum, osteomielitis dan BCG-itis generalis
harus diobati secara sistemik dengan OAT


Tuberkulosis Pada Anak| 21

2. Kemoprofilaksis
Terdapat 2 macam kemoprofilaksis yaitu primer dan sekunder.
Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB
sedangkan yang sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB.
Kemoprofilaksis primer yang digunakan adalah isoniazid 5-10mg/kgBB/hari
dengan dosis tunggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak
dengan TB aktif terutama dengan BTA positif tetapi belum terinfeksi (uji
tuberculin negative). Obat ini diberikan selama 6 bulan. Pada kahir bulan ketiga
pemberian kemoprofilaksis dilakukan uji tuberculin ulang. Jika tetap negative,
lanjutkan kemoprofilaksis sampai 6 bulan. Jika uji tuberculin menjadi positif
evaluasi status TB pasien. Pada akhir bulan keenam, lakukan uji tuberculin
kembali, jika hasil negative pemberian kemoprofilaksis dihentikan dan apabila
positif evaluasi status TB pasien.
Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi tetapi
belum sakit ditandai dengan uji tuberculin positif sedangkan klinis dan
radiologis normal. Tidak semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder tetapi
hanya anak yang termasuk dalam risiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit
TB yaitu anak-anak dengan imunocomprimised seperti anak usia balita,
penderita morbili, varicella atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang
lama (sitostatik atau kortikosteroid), usia remaja dan infeksi TB paru. Lama
pemberian kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12 bulan.

3. Kemoterapi Pencegahan
Yaitu memberikan OAT kepada seseorang yang terinfeksi M.tuberculosa atau
seseorang yangmempunyai resiko tinggi terinfeksi TB untuk mencegah terjadinya
infeksi yang aktif. Kemoterapi pencegahan dierlukan untuk :
1) Bayi yang ibunya menderita TB paru aktif
2) Anak balita tanpa gejala TB tetapitinggal serumah dengan penderita TB yang
infeksius
3) Anak dengan uji tuberkulin positif, tanpa penyakit aktif
WHO menganjurkan pemberian isoniazid 5 mg/kgBB setiap hari slama 3 bulan. Ada
pula yang menganjurkan isoniazid 10 mg/kgBB selama 6-12 bulan.


Tuberkulosis Pada Anak| 22

4. Identifikasi Kasus dan Pengobatan
1) Case finding. Perlu identifikasi seorang penderita TB dengan BTA positif,
sebab mereka yangakan menularkan penyakitnya. Case finding dapat pasif
atau aktif
2) Pengobatan dengan supervisi. OAT 95% efektif bila dosisnya tepat dan
diminum secara benar. Pengobatan dilaksanakan selama beberapa bulan
dalam 2 fase yaitu fase inisial dan fase kontinu. Agar penderita minum
obat secara teratur diperlukan pengawasan teratur petugas kesehatan.

I. TUBERKULOSIS DENGAN KEADAAN KHUSUS
Tuberkulosis dengan keadaan khusus pada TB anak seperti TB ekstrapulmonal
seperti TB kelenjar, skrofuloderma, TB pleura, meningitis TB, TB tulang, dan TB
abdomen, TB pada perinatal dan TB dengan HIV.

1. Tuberkulosis Milier
TB milier adalah penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran
kuman M. Tuberculosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6
bulan pertama setelah infeksi awal. TB milier lebih sering pada anak kecil dan bayi
terutama berusia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag,
dan mekanisme lokal pertahanan tubuhnya belum berkembang sempurna sehingga
kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar ke seluru tubuh.
Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu kuman M. TB (jumlah
dan virulensi), status imunologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan faktor
lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara,
merokok, menggunakan alkohol, obat bius, serta sosio ekonomi).
Manifestasi klinis bermacam-macam tergantung banyaknya kuman dan jenis
organ yang terkena. Gejalanya berupa anoreksia, demam lama, berat badan turun,
limfadenopati superficial dan hepatomegali, terbentuk tuberkel difus multipel di paru,
limpa, hati dan sumsum tulang, kelainan kulit seperti tuberkuloid, papula nekrotik,
nodul atau purpura sering juga tampak.
Penatalaksanan TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan
pertama, dilanjutkan isoniazid dan rifampisin selama 4-6 bulan sesuai perkembangan
klinis.

Tuberkulosis Pada Anak| 23

2. Tuberkulosis Ekstrapulmonal

Tuberkulosis Kelenjar
Infeksi tuberkulosis pada kelenjar limfe superfisial, yang disebut skrofula,
terbanyak pada kelenjar limfe leher. Biasanya terjadi akibat meminum susu sapi yang
mengandung M. Bovis dan tidak dipasteurisasi. Kelenjar limfe tonsilar, servikal
anterior, submandibula, dan supraklavikula dapat terinfeksi secara sekunder akibat
perluasan lesi primer pada paru bagian atas atau abdomen. Pembesaran kelenjar limfe
inguinal, epitroklear, atau daerah aksila akibat limfadenitis regional yang disebabkan
TB kulit atau sistem skeletal. Pembesaran kelenjar limfe bersifat kenyal, tidak keras,
discrete dan tidak nyeri.
Gejala dan tanda sistemik yang sering muncul berupa demam dan suhu yang
tidak terlalu tinggi, tes tuberkulin posistif, radiografi dada normal. Diagnosis definitif
melalui histologi dan bakteriologik yang didapat melalui biopsi.
Pengobatannya OAT 3 macam (rifampisin, INH, pirazinamid) diberikan
selama 2 bulan pertama sedangkan rifampisin dan Inh dilanjutkan sampai 6 bulan.

Tuberkulosis Pleura
Salah satu etiologi efusi pleura (penumpukan abnormal cairan dalam rongga
pleura) adalah tuberkulosis yang dapat dilihat 2 bentuk yaitu bentuk cairan serosa dan
empyema TB. Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipelambat
antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk rongga pleura akibat
pecahnya fokus subpleura.
Manifestasinya berupa demam akut disertai batuk nonproduktif dan nyeri dada
tanpa peningkatan lekosit darah tepi, penurunan berat badan dan malaise. Gambaran
radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru dan hampir selalu terjadi di sisi yang
sama dengan kelainan parenkim parunya.
Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru. Steroid dapat memperpendek
fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan.

Tuberkulosis Tulang/Sendi
Insidens berkisar 1-7 % dari seluruh TB. TB tulang belakang (spondilitis)
adalah kejadian tertinggi diikuti sendi panggul (koksitis tuberkulosis) dan sendi lutut
(gonitis tuberkulosis).
Tuberkulosis Pada Anak| 24

Manifestasi berupa gejala umum TB pada anak, dan gejala spesifik berupa
bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Pada kelainan tulang belakang
(gibbus) berupa benjolan seperti abses tanpa tanda peradangan, tidak nyeri tekan.
Pada sendi panggul pasien berjalan pincang dan kesulitan berdiri. Pada sendi lutut
berupa bengkak sendi, sulit berjalan.
Gambaran radiologis yang khas adalah osteoporosis regional periartikuler,
destruksi tulang rawan, dan penyempitan celah sendi. Pada aspirasi cairan sendi
dengan bantuan ultrasonografi terlihat peningkatan sel, penurunan glukosa dan
peningkatan protein tau ditemukannya BTA positif. Pada histopatologis ditemukan
gambaran perkijuan.
Pengobatan dengan OAT rifampisin, INH, PZA dan etambutol. Rifampisin
dan iNH selama 12 bulan sedangkan PZA dan etambutol 2 bulan pertama. Tindakan
bedah pada Tbtulang belakang bila ada kelainan neurolgis, instabilitas spinal, dan
tidak respon terhadap OAT.

Tuberkulosis Susunan Saraf Pusat
Ditemukan dalam 3 bentuk yaitu meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis
spinalis. Fokus tuberkel tesebar di otak atau selaput otak (meningen), terbentuk pada
saat penyebaran hematogen selama masa inkubasi infeksi TB primer.
Secara patologiada 3 eadaan yang terjadi pada meningitis TB yaitu :
1. Araknoiditis proliferatif yang terutama terjadi di basal otak berupa
pembentukan masa fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan menembus
pembuluh darah
2. Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah yang melintasi
membrana basalis atau berada dalamparenkim otak
3. Hidrocephalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang
akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi likuor serebrospinal.

Gejala dan tanda meningitis TB dibagi menjadi 3 fase yaitu :
1. Prodormal, 2-3 minggu, malaise, sefalgia, demam tidak terlalu tinggi dan
perubahan kepribadian
2. Meningitik, nerupa meningismus, sefalgia hebat, muntah, kebingungan dan
kelainan saraf kranialis dalam erbagai derajat
3. Paralitik, stupor dan koma, kejang dan hemiparese.
Tuberkulosis Pada Anak| 25

Perjalanan penyakit pasien dibagi 3 tahap berdasar temuan klinis dan radiologis
1. Tahap 1 pasien tenang, tidak ada kelainan neurologik fokal dan dan tidak ada
tanda hidrosefalus
2. Tahap 2 pasien kebingungan, tampak kelaian fokal seperti kelumpuhan saraf
kranialis atau hemiparesis
3. Tahap 3 pasien delirium, stupor, koma atau hemiplegi.
Diagnosis melalui cairan serebrospinal khas berupa peningkatan kadar protein
dan penurunan kadar glukosa, serta pleositosis mononuklear dengan hitung sel antara
100-500 sel/uL. Pemeriksaan apusan langsung untuk menemukan BTA dan biakan
dari cairanserebrospinal sangat penting. CT scan dengan kontras dapat menemukan
adanya dan luasnya kelainan di daerah basal, serta adanya dan luasnya hidrocephalus.
Terapi segera bila ada kecurigaaan meningitis TB. Terapi TB 2 bulan fese
intensif dengan 4 obat INH, rifampisin, PZA dan etambutol. Dilanjutkan 2 obat INH
dan rifampisin hingga 12 bulan. Penggunaan steroid pada terapi TB sebagai terapi
adjuvantivus.

Tuberkulosis Kulit
Dapat terjadi melalui 2 mekanisme yaitu infeksi primer atau inokulasi
langsung kuman TB di kulit (contoh tuberculous chancre), dan TB pasca primer salah
satunya limfadenitis TB yang pecah ke kulit (contoh skrofuloderma dan lupus
vulgaris).
Skrofuloderma paling sering dijumpai dan terjadi akibat penjalaran
perkontinuitatum kelenjar getah bening yang terkena TB. Biasa ditemukan dileher dan
wajah, parotis, submandibula, supraklavikula dan daerah lateral leher.
Pada awalnya terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang soliter lalu
multipel. Lesi awal berupa nodul subkutan, merah kebiruan, asimptomatik. Infiltrat
kemudian meluas dan menjadi padat kenyal, llau pencairan dan fluktuatif. Lesi
kemudian pecah dan membentuk ulkus. Kemudian terbentuk jaringan parut yang
membentuk jembatan di antara ulkus. Lesi berbagai berbentuk yaitu plak dengan
fibrosis padat, sinus yang mengeluarkan cairan serta massa fluktuatif.
Pemeriksaan yang speifik yaitu biopsi kelenjar getah bening dan dicari adanya
M. tuberculosis dengan cara kultur dan histopatologis jaringan.
Terapi sama dengan TB paru hanya lama pengobatan berbeda yaitu rifampisin dan
INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan.
Tuberkulosis Pada Anak| 26

Tuberkulosis Abdomen
Peritonitis TB adalah bentuk yang jarang pada anak. Patogenesisnya didahului
oleh infeksi M.tuberculosis menyebar hematogen ke peritonium dan dnegan
perjalanan waktu dan menurunya daya tahan tubuh dapat terjdi peritonitis TB. Cara
lain adalah penjalaran langsung dari kelenjar mesenterika atau dari TB usus.
Tanda yang dapat dilihat yaitu massa intraabdomen, adanya asites, dan
fenomena papan catur yaitu pada perabaan abdomen adanya massa yang diselingi
perabaan lunak kadang didapat pada obstruksi usus. Pada foto polos abdomen adanya
gambaran peritonitis, massa omentum dan asites. Terapi sama dengan TB
ekstrapulmonal lainnya.

Tuberkulosis Mata
Umumnya mengenai konjungtiva dan kornea sehingga disebut
keratokonjungtivitis fliktenularis (KF) yaitu penyakit pada konjungtiva dan kornea
ditandai satu atau lebih nodul inflamasi yang disebut flikten pada daerah limbus.
Manifestasinya berupa iritasi, nyeri, lakrimasi dan fotofobia serta mengeluarkan
sekret mata. Gambaran khas berupa nodul kecil berwarna putih/merah muda pada
konjungtiva disertai hiperemis.
Tatalaksana KF sama seperti pengobatan TB paru ditambah pemberian
kortikosteroid topikal. Keratoplasti dilakukan bila telah terdapat komplikasi parut
kornea.

Tuberkulosis Hati
Terjadi melalui proses penyebaran hematogen dari infeksi primer di paru lalu
mencapai sistem hepatobilier melalui vena porta. Selain itu melalui jalur lmfatik yaitu
rupturnya kelenjar limfe porta hepatik yang membawa M.tuberculosis ke hati.
Manifestasi klinis sama seperti TB anak ditambah hepatomegali,
splenomegali, nyeri perut dan ikterus. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan adalah
uji fungsi hati, USG hati, biopsi hati. Tatalaksana sama seperti TB paru namun harus
selalu memantau uji fungsi hati karena OAT bersifat hepatotoksik dan fungsi hatinya
menurun. Pemantauan dilakukan 2 bulan pertama dengan perhatian khusus dan pada 2
minggu pertama pengobatan.


Tuberkulosis Pada Anak| 27

Tuberkulosis Ginjal
Pada anak jarang terjadi. Kuman Tb mencapai ginjal selama fase penyebaran
hematogen. Pada TB ginjal sejati, fokus perkijuan kecil berkembang di parenkim
ginjal dan melepaskan kuman Tb ke dalam tubulus. Massa yang besar terbentuk dekat
dengan korteks ginjal yang mengeluarkan bakteri melalui fistula ke dalam pelvis
ginjal. Infeksi kemudian menyebar secara lkal ke ureter, prostat atau epididimis.
Pengobatan TB ginjal bersifat holistik yaitu selain pemerian OAT juga
penanganan terhadap kelainan ginjal yang terjadi. Apabila diperlukan tindakanbedah
dapat dilakukan setelah pemberian OAT 4-6 minggu.

Tuberkulosis Jantung
Yang umum terjadi pada jantung adalah perikarditis TB dan hanya terjadi 0,5-
4% dari TB anak. Biasanya terjadi akibat invasi kuman secara langsung atau drainase
limfatik dari kelenjar limfe subkarinal. Gejala emam subfebris, lesu, penurunan berat
badan, nyeri dada. Friction rub dan suara jantung melemah dengan pulsus paradoksus.
Terdapat cairan perikard yang khas yaitu serofibrosa atau hemoragik. Pada
pengobatan selain menggunakan OAT juga diberikortikosteroid.

3. Tuberkulosis Perinatal
Infeksi TB pada neonatus dapat terjadi secara kongenital (pranatal) , selama
proses kelahiran (natal) maupun transmisis pascanatal oleh ibu pengidap TB aktif.
Pada TB kongenital transmisi terjadi karena penyebaran hematogen melalui vena
umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Pada TB natal, transmisi
melalui proses persalinan sedangkan pascanatal akibat penularan droplet.
Manifestasi timbul segera setelah lahir atauminggu ke 2-3 kehidupan. Gejala
Tbkongenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal. Gejala berupa distres
pernapasan, hepatosplenomegali dan demam.
Pemeriksaan penunjang adalah melalui umbilikus dan plasenta. Pada plasenta
sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis dengan kemungkinan adanya granuloma
kaseosa dan basil tahan asam.
Beitzke memberikan kriteria untuk TB kongenital yaitu ditemukannya
M.tuberculosis dan memenuhi salah satu kriteria berikut :
a. lesi pada mingu pertama
b. kompleks primer hati atau granuloma hati kaseosa
Tuberkulosis Pada Anak| 28

c. infeksi TB pada plasenta atau traktus genitalia
d. kemungkinan transmisi pascanatal disingkirkan.
Untuk menentukan TB natal dan pasca natal kriterianya sama dengan TB pada anak.
Tatalaksana melibatkan aspek ibu, bayi dan lingkungan. Ibu harus
ditatalaksana agar menghindari penyebaran selanjutnya, dicari sumber lain di
lingkungan dan memperbaiki kondisi lingkungan. Pada bayi diberikan OAT
rifampisin dan INH selama 9-12 bulan, pirazinamid 2 bulan. ASI tetap diberikan

4. Tuberkulosis dengan HIV
HIV membawa dampak peningkatan insiden TB serta masalah TB lainnya
seperti TB diseminata (milier), TB ekstrapulmonal,serta multi drug resistance. HIV
menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis dan tatalaksana TB
pada anak menjadi lebih sulit karena faktor-faktor :
1. Beberapa penyakit ynag erat kaitannya dengan HIV, termasuk TB mempunyai
banyak kemiripan gejala
2. Interpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya
3. Pada anak dengan TB dan HIV sulit untuk penatalaksanaan
danmempertahankan kepatuhan pengobatan
Pengobatan TB pada anak HIV belum ditetapkan. Biasanya dierikan paling sedikit 3
OAT pada 2 bulan pertama diikuti rifampisin dan INH. Keadaan klinis dan
imunologis anak dengan HIV harus memperhatikan :
- apakah pemberian OAT bersamaan dengan obat antiretroviral
- apakah pemberian antiretroviral harus menunggu 2 bulan setelah OAT dimulai
- apakah pengobatan TB harus diselesaikan dahulu sebelum pemberian
antiretroviral dimulai