IDENTITAS

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Suda menika
Agama : Islam
Peker!aan : I"u #uma Tangga
Pendidikan : S$TP
Alamat : Jl. Kin%ir N&. '(
#awamangun. Jak) Tim
A. ANAMNESA
Aut& anamnesa tgl * Maret +,,-
Keluan utama : $emas se!ak * .ari yang lalu
#PS:
Pasien datang ke P&li Penyakit Dalam dengan keluan "adan terasa lemas
se!ak * ari yll. $emas di rasakan terus menerus yang semakin lama semakin
"erat. Keluan ini di rasakan mengganggu pasien seingga pasien
menurunkan akti/itasnya. Pasien mengaku tidak tau kenapa keluan ini
ter!adi. Pasien tidak merasa le"i "aik dengan istiraat dan meminum &"at
penam"a dara. Pasien se"elumnya mengelu sering BAK pada malam
ari ingga *)0 1. Berat "adan yang menurun ingga 2 3 kil&gram tanpa "isa
di !elaskan se"a"nya !uga di akui &le pasien dalam se"ulan terakir. Na4su
makan "aik. Tidak ada keluan sesak napas5 mual dan munta. Pasien
mengatakan pandangan nya kurang !elas tetapi tidak "erka"ut pada kedua
mata walaupun suda memakai ka%amata.
Pasien !uga mengatakan se"elumnya gatal)gatal pada daera selangkangan.
Pasien !uga mengatakan ada luka di telapak kaki kanan yang awalnya ke%il
namun tidak nyeri.
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM se!ak taun '((6. Pasien
mengaku rutin k&ntr&l ' 1 per "ulan. 7"at yang diminum adala 8ludepati%
3,, mg yang rutin diminum se!ak taun '((6. Pasien mengaku
menggunakan insulin se!ak taun +,,3.
#iwayat penyakit daulu :
DM se!ak taun '((6
.ipertensi disangkal
Penyakit Jantung disangkal
Alergi disangkal
#iwayat Penyakit Keluarga :
DM dan penyakit !antung saudara perempuan
B. Pemeriksaan Fisik
Tanggal tanggal * Maret +,,-.
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : %&mp&s mentis
Keadaan gi9i : 7"ese I
Tinggi "adan : '63 %m
Berat "adan : :0 kg
Status gi9i : IMT ; +:5'+
<ara "er!alan : N&rmal
Aspek ke!iwaan : N&rmal
Tingka laku : =a!ar
Alam perasaan : Biasa
Pr&ses pikir : =a!ar
Tanda /ital : tekanan dara ; '*,> :, mm.g
nadi ; -- 1>menit5 e?ual5 isi %ukup5 reguler
suu ; *65,
,
<
## ; +, 1>menit5 tipe n&rmal5 !enis
T&rak&a"d&minal
Kulit : saw& matang5 ikterik @)A5 e44l&resensi tidak ada5
lem"a"
Kepala : n&rm&%epal5 ram"ut itam "eru"an5 distri"usi
merata5 tidak muda di%a"ut.
=a!a : simetris5 ekspresi wa!ar
Mata : edama palpe"ra )>)5 %&n!ungti/a anemis )>)5 sklera
ikterik )>)5 pupil "ulat is&k&r B>B
Telinga : "entuk n&rmal5 simetris5 lu"ang lapang5 serumen B>B
.idung : "entuk n&rmal5 tidak ada septum de/iasi5 sekret )>)5
Mulut : 4aring tidak iperemis5 T&nsil T')T' tenang
$eer : simetris5 tidak tampak pem"esaran kelen!ar tir&id5
tidak ada de/iasi trakea 5 tidak tera"a pem"esaran
kg" pada preauri%ularis5 su"mandi"ulla5 maupun
%&llilateralis dan supra%la/i%ularis.
T&rak : Pulm& : I ; n&rm&%est5 retraksi )>)5
sela iga tidak mele"ar
P ; taktil 4remitus sinistra ; de1tra
P ; s&n&r pada kedua lapangan paru. Batas
paru ati pada linea mid%l/a/i%ula
de1tra I<S CI
A ; suara dasar /esikuler5 #&nki )>)
=e99ing )>)5 4&kal 4remitus sinistra ;
de1tra.
<&r I ; tidak tampak i%tus %&rdis
P ; iktus %&rdis tera"a5 kuat angkat I<S C
P ; "atas atas I<S III linea parasternal
sinistra
Batas kiri I<S CI linea midkla/i%ula
sinistra
Batas kanan I<S IC linea stemalis
de1tra
A ; BJ I dan II reguler5 8all&p )>)5 Murmur
)>)
A"d&men : I ; Datar
P ; dinding perut supel5 turg&r kulit "aik
.epar dan lien tidak tera"a mem"esar.
Nyeri tekan epigastrium @)A
P ; timpani
A ; "ising usus @BA n&rmal
Ekstremitas : akral angat5 edema tungkai tidak ada5
terdapat ulkus dia"etikum de1tra D + 1 + %m.
PEME#IKSAAN PENENJAN8
Dara #utin
." : 12,0 g>dl
.t : 35 F
Eritr&sit : 3,9 !uta>u$
$euk&sit : (-,,>u$
Tr&m"&sit : *++,,,>u$
Kimia
Ereum : **mg>d$
Kreatinin : ,5( mg>d$
Natrium : '*6 mE?>$
<&lester&l : 234 mg>d$
Kalium : 2,4 mE?>$ @ N ; *53 G 35* mE?>$ A
Alkali H&s4atase : 269 E>$ @ N; I +3- E>$ A
Erinalisa
Pr&tein : negati4
8luk&sa : Positif 2
Biliru"in : negati4
Eritr&sit : ')+)'
$euk&sit : *)0)3
T&rak : negati4
Kristal : negati4
Epitel : negati4
$ain)lain : negati4
#IN8KASAN
Pasien perempuan umur 3( taun datang ke p&li penyakit dalam
dengan keluan utama "adan terasa lemas. Setela di periksa 8D nya
adala *:0 mg>d$. Pasien !uga mengelu sering BAK saat malam
ari5 pasien !uga memiliki riwayat DM se!ak taun '((6. 7"at yang
diminum 8ludepati% 3,, mg. Pasien mengaku rutin minum &"at dan
ra!in k&ntr&l '1>"ln. Taun +,,* tim"ul ulkus dia"etikum pada kaki
de1tra. Pengliatan !uga dirasakan sedikit kurang !elas walaupun
memakai ka%amata5 rasa gatal pada daera selangkangan.Pada
pemeriksaan 4isik didapatkan TD '*,>:, dan ulkus dia"etikum pedis
de1tra J +1 + %m. Pada pemeriksaan la" gluk&sa sewaktu KKKKK
mg>d$5 ." '+ g>d$5 .t *3F5 K&lester&l +*0 mg>d$5 Kalium +50
mE?>$5 Alkali 4&s4atase +6( E>$5 gluk&suria B+5
DAHTA# MASA$A.
DM type +
Elkus Pedis De1tra
.iperk&lester&lemia
.ipertensi terk&ntr&l
.ip&kalemi
PEN8KAJIAN
'. DM tipe + un%&ntr&lled
Berdasarkan anamnesa pasien: sering BAK terutama
saat malam ari5 riwayat meminum &"at 8ludepati% 3,,
mg se!ak taun '((6. Pasien !uga mengatakan ada gatal
G gatal di daera selangkangannya @ yang merupakan
k&mplikasi dari DM A aki"at in4eksi !amur.
Berdasarkan pemeriksaan 4isik : Elkus dia"etikum
pedis de1tra L + 1 + %m.
Berdaasarkan pemeriksaan la" : 8DS *:0 mg>d$.
Pasien !uga memiliki riwayat keluarga yang menderita
DM @ kakak pasien A
+. Elkus pedis de1tra
Tim"ul pada taun +,,*. Mang semakin lama dirasakan
semakin "esar. Perawatan kaki yang memadai akan
menurunkan resik& amputasi.
*. .iperk&lester&lemia
Berdasarkan pemeriksaan la" k&lester&l dalam dara +*0
mg>d$.
0. .ipertensi terk&ntr&l
Dari pemeriksaan 4isik saat tgl * maret '3,>-, mm.g
tgl 0 maret '*,>(, mm.g
3. .ip&kalemia
Dari pemeriksaan $a". Kalium 2,4 mE?>$
PEME#IKSAAN ANJE#AN
EK8
H&t& t&ra1
Pr&4il $ipid @ k&lester&l t&tal5 .D$5 $D$5 Trigliserida A
#EN<ANA PENATA$AKSANAAN
#en%ana Terapeutik
'. Diet DM '-,, kal> +0 !am
+. Insulin in! * 1 - E
*. Sim4astatin ' N +, mg
0. Apt&r ' N '
3. Neur&"i&n ' 1 '
6. KS# * 1 '
:. Antasida * N '<
#en%ana Edukasi
Men!elaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai makna
dan perlunya pengendalian serta pemantauan penyakit DM @ rutin
k&ntr&l A5 penyulit DM @ edukasi untuk perawatan kaki A5 inter/ensi
4armak&l&gis dan n&n4armak&l&gis @ %&nt& : pengendalian "erat
"adan5 diet seat5 latian !asmani *, menit 31> minggu A
H7$$7= EP tanggal 0 Maret +,,-
S : $emas @)A5 pusing @)A5 sesak @)A5 rasa "erde"ar @)A5 "atuk @)A
7 : KE : Tampak sakit sedang
KS : <&mp&s mentis
Tanda ) tanda /ital :
TD ; '0,>-, mm.g
N ; -+1>menit
## ; +,1>menit
T ; *6O <
Mata : <A )>)5 SI )>)
T&raks : simetris5 /&kal 4remitus kanan ; kiri5
s&n&r5 SP /esikuler5 r&nki )5
wee9ing )>).
Jantung : BJ I P II reguler5 murmur )>)5 gall&p
)>).
A"d&men : "un%it5 supel5 BEB5 timpani5 epar
tera"a + !ari di "awa ar%us %&stae.
Ekstremitas: akral angat5 &edema )>)>)>)5 ulkus
pedis de1tra dgn J + 1 + %m.
A: DM TIPE II un%&ntr&lled
.ipertensi terk&ntr&l
Elkus Pedis De1tra
.iperk&lester&lemia
P: '. Diet DM '3,, kal>ari
+. ICHD Na<l ,5( F +, tpm
*. Insulin in! * 1 - E
0. Neur&"i&n ' 1 '
3. Apt&r ' 1 '
Tanggal 3 maret +,,-
S: Keluan @)A
7: Kes> Ku : tampak sakit ringan > <M
TTC TD : '*,> (, mm.g
N : -, 1>mnt
S : *65+ dera!at <el%ius
#r : +, 1>mnt
<&r : S')+ reguler5 murmur )5 gall&p G
Pulm& : SP /esikuler5 # )>)5 = )>)
A"d&men : supel5 datar5 NT G
A : DM tipe II @ per"aikan A
.ipertensi terk&ntr&l
Elkus pedis de1tra

P: '. Diet DM '-,, kal>+0 !am
+. Insulin in! * 1 - E
*. Sim/astatin ' 1 +, mg
0. Apt&r '1 '
3. KS# * 1 '
6. Antasida * 1 '<