ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN
KENYAMANAN-NYERI
By : Lisna Annisa F.,S.Kep.,Ners,M.Kes
Nyeri : alasan yg paling umum orang
mencari perawatan kesehatan
Gejala yg paling sering terjadi, tapi
paling sedikit dipahami
Nyeri bersifat subjektif, sumber
frustasi baik bagi klien maupun
tenaga kesehatan
Nyeri dpt merupakan faktor utama
yg m`hambat kemampuan &
keinginan individu u/pulih dari suatu
penyakit.
Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan
(IASP, 1979)
Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.
Donahue (1989) : melalui rasa nyaman &
tindakan u/mengupayakan
kenyamanan..perawat m`berikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan.
PENGERTIAN
SIFAT NYERI :
Menurut Mahon (1994) :
Nyeri bersifat individu
Tidak menyenangkan
Merupakan suatu kekuatan yg
mendominasi
Bersifat tidak berkesudahan
FISIOLOGI NYERI :
Komponen fisiologis nyeri :
Resepsi
Persepsi
Reaksi
Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)
A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik
Kerusakan sel/jaringan
Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor
Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)
Serabut delta-A
(Myelin (+), cepat)
Sensasi tajam,
t`lokalisasi,
melokalisasi sumber
nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri
Impuls terlokalisasi buruk, viseral,
& terus-menerus
Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)
Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P
ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,
talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah
kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang

Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis
(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama
serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat
lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif
Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang



STIMULUS NYERI :
1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi
ductus, tumor
2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya
terbakar (akibat panas/dingin yg
ekstrem)
3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar

Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
TEORI GATE CONTROL
Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraf
Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,
impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan
dibuka.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat,
teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin
B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran sso
terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke
medulla spinalis, talamus, & otak
tengah. Dari talamus naik ke bbg area
otak, termasuk korteks sensori &
korteks asosiasi (di kedua lobus
parietalis), lobus frontalis, dan sistem
limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi
reaksi kompleks.


3 sistem interaksi persepsi nyeri
(Meinhart & McCaffery, 1983) :

1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
1. Sensori-diskriminatif
Transmisi nyeri tjd antara talamus &
korteks sensori
Seorang individu m`persepsikan lokasi,
keparahan, & karakter nyeri
Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit
serebral) menurunkan persepsi nyeri
Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd
stimulus (ex : ansietas, ggn tidur)
meningkatkan persepsi nyeri
2. Motivasi-afektif
Interaksi antara p`bentukan sist
retikular & sist limbik m`hasilkan
persepsi nyeri
P`bentukan retikular m`hasilkan
respons pertahanan, menyebabkan
individu m`interupsi atau m`hindari
stimulus nyeri
Sistem limbik mengontrol respons
emosi & kemampuan yaitu koping
nyeri
3. Kognitif-evaluatif
Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
memengaruhi persepsi
Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,
& emosi memengaruhi evaluasi thd
pengalaman nyeri
Sist ini membantu sso
u/m`interpretasi intensitas &
kualitas nyeri, shg dpt melakukan
suatu tindakan
C. REAKSI
a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf
otonom (simpatis &
parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri :
antisipasi, sensasi, & aftermath
1. Respon Sistem Saraf
Simpatis
Dilatasi bronchiolus & Pe RR
Peningkatan denyut Jantung (N)
Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
Peningkatan kadar glukosa darah
Diaforesis
Peningkatan ketegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas sal cerna
2. Respon sist saraf
parasimpatis
Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung & TD
Pernafasan cepat & tidak teratur
Mual & muntah
Kelemahan & kelelahan
3. Respon Perilaku
Cemas, takut
Ekspresi wajah : mengatupkan
geraham, menggigit bibir,
meringis, menangis,dsb
Fokus perhatian hanya kpd
sensasi nyeri
Apasia, bingung, atau disorientasi
Depresi
TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
Terlokalisasi
Tajam : seperti ditusuk, disayat, di
cubit, dll
Respon saraf simpatis
Penampilan gelisah, cemas
Pola serangan jelas
b. Nyeri Kronis
Menyebar
Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri,
dsb
Respon saraf parasimpatis
Penampilannya depresi, menarik diri
Pola serangannya tidak jelas
FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :
1. Usia : anak - lansia
2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan,
hukuman, tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided
imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial
PROSES KEP
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi

I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :
a. Menetapkan data dasar
b. Menegakkan diagnosa
keperawatan
c. Menyeleksi terapi yg cocok
d. Mengevaluasi respon klien
terhadap terapi

Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &
Penatalaksanaan ABCDE Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur
Assess/ Kaji nyeri scr sistematis
B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta
apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri
C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok
u/K, klg, dan kondisi
D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasi
E : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka
Enable/ Mampukan mereka mengontrol
pengobatan sejauh yg dpt dilakukan
I. PENGKAJIAN
A. Nursing History
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)

3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex :
seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau
tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :
crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri
jika menelan/berbicara. Ruptur diskus
intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau
mengangkat benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah
posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,
meditasi, mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
Efek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkur
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bag tubuh
d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya
pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian.
Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksual

8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri

Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi
1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat
stimulasi kulit, b`langsung sebentar,
terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik,
luka potong kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi
organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh
lama, terasa tajam, tumpul atau unik
tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi
pukul/crushing (angina pectoris), sensasi
terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri
viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor
nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr
sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik.
Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan
kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal
cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa
menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag
tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri
punggung bag bawah akibat diskus intravertebral
yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang
tungkai dr iritasi saraf skiatik.
II. DIAGNOSA KEP
a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau
trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses
melahirkan normal
c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg
tidak adekuat
d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal,
nyeri insisi
g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis

TERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!