No Nama Penerima (nama terang & tanda tangan) 1 2 3 1 Ketua Departemen/SMF Anestesiologi dan Reanimasi 2 Ketua Departemen/SMF Ilmu Bedah 3 Ketua Departemen/SMF Orthopedi dan Traumatologi
Ketua Departemen/SMF Ilmu Kedo!teran Forensi! dan
Medi!olegal " Ketua Departemen/SMF Kedo!teran #i$a % Ketua Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Ana! & Ketua Departemen/SMF Ilmu Mi!ro'iologi ( Ketua Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata ) Ketua Departemen/SMF Ilmu *en+a!it Dalam 1, Ketua Departemen/SMF Kedo!teran Fisi! - Reha'ilitasi 11 Ketua *rogram Studi Anestesiologi dan Reanimasi 12 Ketua *rogram Studi Ilmu Bedah 13 Ketua *rogram Studi Orthopedi dan Traumatologi 1 Ketua *rogram Studi Ilmu Kedo!teran Forensi! dan Medi!olegal 1" Ketua *rogram Studi Kedo!teran #i$a 1% Ketua *rogram Studi Ilmu Kesehatan Ana! 1& Ketua *rogram Studi Ilmu Mi!ro'iologi 1( Ketua *rogram Studi Ilmu Kesehatan Mata 1) Ketua *rogram Studi Ilmu *en+a!it Dalam 2, Ketua *rogram Studi Kedo!teran Fisi! - Reha'ilitasi