Anda di halaman 1dari 6

A.

EPSIS
1. Definisi
Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darah atau
jaringan lain atau dapat dikatakan suatu keadaan yang berhubungan dengan keadaan
tersebut. Septikemia adalah penyakit sistemik yang berhubungan dengan adanya dan
bertahannya mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darah. Sepsis berbeda dengan
bakterimia dan viremia. Bakteremia adalah adanya bakteri di dalam darah. Viremia adalah
adanya virus di dalam darah (Imboden, 2001).

2. Patofisiologi Sepsis
Sepsis merupakan hasil interaksi yang kompleks antara organisme patogen dan
tubuh manusia sebagai pejamu. Tinjauan mengenai sepsis berhubungan dengan
patofisiologi yang kompleks untuk mengilustrasikan gambaran klinis akan suatu hipotensi
yang berat dan aliran darah yang terbendung akibat terbentuknya mikrotrombus di dalam
sistem kapiler. Hal ini dapat menyebabkan disfungsi organ yang kemudian dapat
berkembang menjadi disfungsi dari beberapa organ dan akhirnya kematian (Imboden,
2001).
Proses molekuler dan seluler dari pejamu sebagai respon terhadap sepsis adalah berbeda-
beda tergantung dari jenis organisme yang menginvasi (organisme Gram-positif, organisme
Gram-negatif, jamur, atau virus). Respon pejamu terhadap organisme Gram-negatif dimulai
dengan dikeluarkannya lipopolisakarida, yakni endotoksin dari dalam dinding sel bakteri
Gram-negatif, yang dikeluarkan saat proses lisis. Organisme Gram-positif, jamur dan virus
memulai respon pejamu dengan mengeluarkan eksotoksin dan komponen-komponen
antigen seluler.
Kedua substansi tadi memicu terjadinya kaskade sepsis yakni dimulai dengan
pengeluaran mediator-mediator inflamasi. Mediator-mediator inflamasi adalah substansi
yang dikeluarkan dari sel sebagai hasil dari aktivasi makrofag. Hasilnya adalah aktifnya
sistem koagulasi dan sistem komplemen. Kerusakan utama akibat aktivasi ini terjadi pada
endotel dan menyebabkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombus. Akibat
aktivasi endotelium, terjadi peningkatan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk
melokalisasi koagulasi pada lesi tersebut. Lesi pada endotel berhubungan dengan proses
fibrinolisis yang terganggu. Hal ini disebabkan karena berkurangnya jumlah reseptor pada
permukaan sel yang diperlukan untuk sintesis dan pemunculan molekul antitrombotik.
Kaskade sepsis ini menghasilkan kebocoran kapiler dan vasodilatasi yang dapat
berkembang lebih lanjut menjadi disfungsi organ dan syok. Multiorgan Dysfunction
Syndrome (MODS) dapat terjadi ketika syok, kebocoran kapiler, dan vasodilatasi tidak
distabilkan, dan dapat menyebabkan kematian.
Patofsiologi sepsis mencakup aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi, dan fibrinolisis
yang terganggu. Hal ini menciptakan ketidakseimbangan dalam homeostasis yang normal
antara mekanisme prekoagulan dan antikoagulan (Anonim, 2004).

(Sumber: http://www.mirm.pitt.edu/medicaldevices/projects/projects7.asp)
a. Respon Inflamasi
Pada orang dewasa, tumor necrosis factor alpha (TNF-) merupakan mediator sepsis
yang terutama di samping beberapa sitokin dan sel-sel lain yang juga terlibat. Mula-mula,
makrofag teraktivasi dan memproduksi sejajaran mediator-mediator proinflamasi, termasuk
TNF-, Interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8, platelet activating factor (PAF), leukotrien, dan
thromboxane-A2. Mediator-mediator proinflamasi ini mengaktifkan banyak jenis sel,
menginisiasi kaskade sepsis, dan menghasilkan kerusakan endotel.
Ketika terluka, sel-sel endotel dapat dilalui oleh granulosit dan unsur-unsur plasma
menuju jaringan yang mengalami inflamasi, yang mana dapat berujung pada kerusakan
organ. Inflamasi sel-sel endotelial menyebabkan vasodilatasi melalui aksi nitric oxide pada
pembuluh darah otot polos. Hipotensi yang berat dihasilkan dari produksi nitric oxide yang
berlebihan, sehingga melepaskan peptida-peptida vasoaktif seperti bradikinin dan serotonin,
dan dengan kerusakan sel endotel ini, terjadilah ekstravasasi cairan ke jaringan interstisial.
Aktivasi IL-8 dapat menyebabkan disfungsi paru-paru melalui aktivasi netrofil yang
berada di paru-paru. Kerusakan kapiler menyebabkan peningkatan permeabilitas di paru-
paru, serta dapat menyebabkan oedem paru non kardiogenik.
Sitokin-sitokin proinflamasi mengaktivasi sistem komplemen baik melalui jalur klasik
maupun jalur alternatif. Sistem komplemen merupakan komponen yang esensial pada
imunitas bawaan. Namun demikian, aktivasi yang berlebihan, seperti yang terjadi pada
sepsis, dapat menyebabkan kerusakan endotel. C5a dan produk dari aktivasi komplemen
lainnya mengaktifkan kemotaksis neutrofil, fagositosis dengan pelepasan enzim lisosom,
sintesis leukotrien, meningkatkan agregasi dan adhesi trombosit dan neutrofil, degranulasi,
dan produksi radikal oksigen yang toksik. Aktivasi sistem komplemen menghasilkan
pelepasan histamin dari mast cells dan meningkatkan permeabilitas kapiler yang
menyebabkan terkumpulnya cairan di dalam rongga ke-tiga yang dapat ditemukan pada
keadaan sepsis. Pada hewan percoobaan, C5a menginduksi hipotensi, vasokonstriksi
pulmonal, neutropenia, dan kebocoran vaskular sehubungan dengan kerusakan kapiler.
Data-data yang menggambarkan mediator-mediator sepsis dan antagonisnya pada
orang dewasa tidak dapat diaplikasikan seluruhnya pada anak-anak. Perkembangan
mediator-mediator sepsis dan aktivitas agonis naturalnya pada anak-anak masih belum jelas.
Pada neonatus, didapatkan fungsi sel-B yang terganggu serta perubahan produksi sel-T.
Neonatus, terutama bayi yang lahir prematur memiliki sistem komplemen yang terganggu
baik kuantitas maupun kualitasnya (Imboden, 2001).
b. Hubungan Inflamasi dan Koagulasi
Inflamasi dan koagulasi sangat berkaitan erat di dalam terjadinya sepsis. Mediator-
mediator inflamasi membangkitkan ekspresi tissue factor dan menginisiasi koagulasi
melalui aktivasi jalur ekstrinsik, sementara pembentukan trombin dari koagulasi yang
teraktivasi menstimulasi aktifnya mediator-mediator proinflamasi.
Pelepasan TNF-, IL-1, and IL-6 menghasilkan monosit-monosit yang aktif untuk
mengekspresikan tissue factor (TF) yang kemudian akan menstimulasi kaskade koagulasi
ekstrinsik dan produksi fibrin. Tissue factor merupakan reseptor dengan afinitas tinggi serta
kofaktor untuk faktor VIIa. Saat TF diekspresikan kepada monosit, dia menempel pada
factor VIIa untuk membentuk kompleks aktif yang mengubah factor-faktor X dan IX
menjadi bentuk yang aktif. Munculnya tissue factor secara langsung mengaktivasi jalur
koagulasi ekstrinsik, dan melalui feedback loops, mengaktifkan jalur intrinsik secara tidak
langsung. Kolagen dan kallikrein mengaktivasi koagulasi jalur intrinsik serta mengubah
protrombin menjadi trombin.
Trombin memiliki efek multiple pada inflamasi dan juga membantu memelihara
keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Trombin memiliki efek proinflamasi pada
sel-sel endotel, makrofag, dan monosit, menyebabkan pelepasan TF, platelet activating
factor, dan TNF-. Respon sitokin berkontribusi pada aktivasi platelet dan agregasi.
Trombin menstimulasi chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi
kemotaksis. Trombin yang berlebihan akan menstimulasi terjadinya inflamasi dengan
meningkatkan produksi sel endotel E-selectin dan P-selectin yang menghasilkan perlekatan
neutrofil pada endothelium. Proses ini berperan dalam pembentukan mikrotrombus.
Trombin juga menstimulasi degranulasi mast cell yang melepaskan bioamin yang kemudian
akan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan terjadinya kebocoran
kapiler.
Tubuh memiliki mekanisme inhibisi bawaan serta antikoagulan endogen untuk
memelihara homeostasis. Protein C yang teraktivasi memiliki reaksi antitrombosis yang
dihasilkan dari inaktivasi faktor Va dan VIIIa. Secara tidak langsung, produksi trombin juga
mengurangi inflamasi dan memperbaiki aktifitas fibrinolisis. Protein C yang teraktivasi juga
menurunkan ekspresi TF. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) diproduksi oleh sel-sel
endotel dan TF yang tidak aktif. TFPI juga dapat menginhibisi faktor-X secara langsung.
Seluruh mekanisme-mekanisme ini terganggu pada keadaan sepsis. TNF-
menyebabkan terganggunya inhibisi pembentukan trombin: antitrombin III, protein C,
protein S, dan TFPI. Proses ini mengarah kepada generasi trombin yang tidak teratur.
Trombin mengaktivasi faktor V dan VII pada jalur ekstrinsik, serta faktor IX pada
jalur intrinsik. Hasil akhir dari dari aktifasi tiap jalur adalah berhubungan dan sama;
protrombin memproduksi trombin, dan fibrinogan diubah menjadi fibrin. Bila proses ini
tidak diperiksa oleh antikoagulan natural, trombin akan menyebabkan koagulasi yang tidak
terkontrol yang mengarah kepada disfungsi organ seperti yang terjadi pada keadaan sepsis
berat.
Walaupun bukan dalam keadaan sepsis, neonatus dan bayi-bayi prematur memiliki
predisposisi terhadap hiperkoagulasi. Kadar protein C dan protein S dalam plasma neonatus
tereduksi. Sebaliknya, kadar trombomodulin reseptor endotel meningkat pada periode
neonatal.
Selama sepsis, hiperkoagulasi ini dapat bereksaserbasi dengan meningkatkan jumlah
factor-faktor inhibisi koagulasi (antithrombin [AT], protein C, protein S, reduced
thrombomodulin, dan inhibisi fibrinolisis oleh plasminogen activator inhibitor-1 [PAI-1])
(Imboden, 2001).

3. Fibrinolisis yang terganggu
Fibrinolisis merupakan respon homeostasis tubuh untuk mengaktifkan sistem
koagulasi. Pembersihan fibrin penting untuk penyembuhan luka, angiogenesis, dan
rekanalisasi pembuluh darah. Aktivator fibrinolisis meliputi aktivator plasminogen jaringan
sel endotel tissue plasminogen activator (t-PA) atau urokinase plasminogen activator (u-
PA). Tubuh juga memiliki inhibitor alami terhadap fibrinolisis, seperti PAI-1 dan thrombin-
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aktivator serta inhibitor diperlukan untuk
memelihara keseimbangan homeostasis.
Sepsis mengganggu respon fibrinolisis yang normal dan membuat tubuh kurang
mampu untuk menghilangkan mikrotrombus. TNF- mensupresi fibrinolisis dengan
meningkatkan level PAI-1 serta mencegah pembersihan fibrin. Pemecahan fibrin
menghasilkan produk degradasi fibrin (fibrin degradation products) seperti D-dimer yang
sering. Melalui jalan ini, mediator-mediator proinflamasi (IL-6 dan TNF-) bekerja secara
sinergis untuk meningkatkan jumlah fibrin, yang dapat menyebabkan trombosis pada
pembuluh darah berukuran kecil dan sedang., serta potensial terhadap disfungsi organ.
Secara klinis, disfungsi organ dapat termanifestasikan sebagai distress pernafasan,
hipotensi, gagal ginjal, dan yang paling berat adalah progresi ke arah kematian.
Kadar trombin yang tinggi yang dihasilkan dari aktivasi koagulasi menuntun kepada
aktifnya TAFI. Meningkatnya jumlah TAFI merupakan mekanisme penting dalam inhibisi
system fibrinolisis selama sepsis.
Protein C endogen yang teraktivasi memiliki sifat profibrinolitik dengan kemampuannya
untuk menginhibisi PAI-1 dan membatasi pembentukan TAFI. Pada keadaan sepsis,
kerusakan endotelium mengurangi kemampuan tubuh untuk mengubah protein C menjadi
protein C yang teraktivasi. Sebagai akibatnya, pada keadaan sepsis, kemampuan untuk
memulihkan homeostasis melalui efek profibrinolitik dari protein C terganggu.
Respon koagulasi dan sistem fibrinolisis yang sejenis dapat dilihat juga pada bayi dengan
infeksi meningokokus (Behrman, 2003).


Behrman R. E., Kliegman R.M., Jenson H.B, (2003). Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke
17. China: Saunders.
Imboden JB, (2001). Lymphocytes & Natural Killer Cells. In Basic an Clinical Imunology.
Edisi ke 18. London: Appleton & Lange