PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

1
PENDAHULUAN
Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup
penting di negara yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai
indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara
berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di
atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi
medikamentosa, serta keluhan-keluhan yang berkaitan dengan dismenorre
yang berat.
1
Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal
akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu
sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu
latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa
menerangkan terjadinya perdarahan. eluhan yang paling banyak
dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari !0
cc"bulan# keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu
ditangani, karena untuk mendiagnosisnya diperlukan kemampuan untuk
menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit atau kelainan-
kelainan lain penyebab perdarahan yang abnormal maka para klinisi
dituntut dapat mendiagnosis dan menge$aluasi kelainan ini melalui
pendekatan bertahap yang logis.
1
Batasan
%atasan yang dipakai para pakar saat ini adalah suatu keadaan yang
ditandai dengan perdarahan banyak, berulang dan berlangsung lama.
Perdarahan tersebut berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh
penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan. &leh
karena itu diagnosis PU' ditegakkan dengan menyingkirkan diagnosis
1
1
bandingnya. ebanyakan ()0*+ perdarahan yang terjadi akibat ano$ulasi.
'apat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai etiologi
PU' adalah multifaktorial# sulit didefinisikan secara jelas.
1
A. DEFINISI
,emua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya
karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-o$arium-
endometrium, bukan disebabkan oleh kelainan organic alat reproduksi, disebut
perdarahan uterus disfungsional.
4
Perdarahan uterus disfungsional merupakan semua perdarahan abnormal
dari uterus tanpa ditemukannya sebab organic. ebanyakan perdarahan disertai
siklus yang ano$ulatoar dan insidensnya sering pada masa premenopausal, segera
setelah menarche, wanita dengan polikistik o$arian syndrome, penggunaan
kontrasepsi dan congenital hiperplasia.
-
Pada wanita dewasa, siklus menstrual o$ulasi ditandai dengan
-
(1+ lama siklus yang regular berlangsung antara .1--/ hari.
(.+ 'isertai dengan gejala-gejala seperti perubahan pada mood, payudara dan
dismenorea. (-+ 0ama haid sekitar 4-1 hari
(4+ %lood loss sekitar -/ ml (perdarahan berulang 2!0 ml menyebabkan anemia+.
Umumnya . tahun setelah menarche, siklus wanita masih ano$ulatoar. 3al itu
ditandai adanya
-
1. 0ama siklus yang tidak teratur antara .1-40 hari, bisa berlangsung selama --4
bulan
.. 4idak adanya gejala-gejala monilial
-. 4idak ada dismenorea
4. Perdarahan dapat lama dan banyak disebabkan karena pengaruh estrogen.
B. ETIOLOGI
'apat disebabkan gangguan neuromuscular, $asomotor dan hematology.
.
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10* dari perdarahan disfungsional
dengan siklus pendek (polimenorea+ atau panjang (oligomenorea+. Untuk
menegakan diagnosis perdarahan o$ulatoar atau tidak, perlu dilakukan kerokan
pada masa mendekati haid. 5ika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur
siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kur$e suhu badan
basal dapat menolong. 5ika sudah dapat dipastikan bahwa perdarahan berasal dari
endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic, maka harus dipikirkan
sebagai etiologi6
1. orpus luteum persistens.
'alam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan
o$arium membesar. ,indrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena
riwayat penyakit dan hasil pemeriksaam panggul sering menunjukkan banyak
persamaan antara keduanya. orpus luteum persistens dapat pula menyebabkan
pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding+. 'iagnosis irregular
shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni pada hari ke-4
mulainya perdarahan pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi di
samping tipe non sekresi.
.. 7nsufiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia
atau polimenorea. 'asarnya ialah kurangnya produksi progesterone disebabkan
oleh gangguan 03 releasing factor. 'iagnosis dibuat apabila hasil biopsy
endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang
seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
-. 8popleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus.
4. elainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.
1
PATOFISIOLOGI
Pada siklus haid yang normal atau yang bero$ulasi, perubahan
yang dialami kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma
-
dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen
dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel
dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (9,3 dan 03+ yang
dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas
gonadotropin dari hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari
endometrium berulang kembali setiap .! hari yang secara berurutan dapat
dibagi ke dalam / fase 6 1+ fase menstruasi, .+ fase proliferasi, -+ fase
sekresi, 4+ fase persiapan untuk implantasi, dan /+ fase kehancuran. Pada
perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini secara
baik dan teratur pada endometrium.
1..
Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus o$ulatoar,
ano$ulatoar maupun pada keadaan folikel persisten.
-
PU' pada siklus ano$ulatoar
Pada keadaan ano$ulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya
siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan
kurangnya hormon progesteron.
Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus ano$ulatoar ini
belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi bila 6
1. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini
dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan
hipofisis.
.. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena
gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar 03
sehingga tidak terjadi o$ulasi.
-. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering
disebabkan karena kegagalan o$arium dalam menerima
rangsangan hormon gonadotropin.
PU' pada siklus o$ulatoar
-
4
Perdarahan yang terjadi pada siklus o$ulatoar berbeda dari
perarahan pada suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam
tiga jenis, yaitu 6
1. Perdarahan pada pertengahan siklus
Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai
pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar
estrogen.
.. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium.
Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang.
eadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten
dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus
terbentuk.
-. Perdarahan bercak (spotting+ pra haid dan pasca haid.
Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum,
sedangkan pada masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi
estrogen, sehingga regenerasi endometrium terganggu.
PU' pada keadaan folikel persisten
-
eadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang
terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara
menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia
endometrium, yang ber$ariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai
berlebihan.
4erdapat - jenis hiperplasia endometrium yaitu 6 tipe simpleks,
tipe kistik, dan tipe atipik. ,ecara histopatologis akan ditemukan
penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya. eadaan ini
sering menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan
penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk
estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. :ambaran klinis pada
kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi
/
perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin
banyak terus menerus disertai gumpalan.
-./
:angguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat
berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya
perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.
/
:angguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan
dapat berupa 6
&ligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid
lebih dari -/ hari.
Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang
dari .1 hari.
:angguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa 6
3ypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang
ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai 1- . hari
saja.
3ypermenorrhoe (menorrhoe+, yaitu haid yang teratur tetapi
jumlah darahnya banyak.
;etrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada
hubungan dengan haid.
;enometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama
dari 14 hari.
eadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PU' adalah
meningkatnya aktifitas fibrinolotik pada endometrium. 4erjadi
peningkatan kadar prostaglandin yaitu P:9
.
, P:<
.
dan prostasiklin
(prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan
berlawanan dengan akti$itas agregasi trombosit sehingga terjadi
perdarahan yang lebih banyak. Peningkatan rasio P:9
.
, P:<
.
,
mengakibatkan $asodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya
agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak.
4
=
;ekanisme patofisiologi PU' diatas dapat dilihat dari gambar dibawah
ini6
stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung
terus menerus
proliferasi
penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar
pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen
pelepasan endometrium ireguler
,kema > ;ekanisme terjadinya PU'
;akin tinggi rasio P:9
. 6
P:<
.
, terjadinya menoragi dan
menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional
ber$ariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi
dan perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan
perimenopause biasanya akibat ano$ulasi kronik, sedangkan pada
kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid
o$ulatoar.
4./
KLASIFIKASI
a. Perdarahan Uterus 'isfungsional pada Usia ?emaja
<tiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja
hipotalamus @ hipofisis yang mengakibatkan ano$ulasi sekunder. Pada
masa ini o$arium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja
yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus
feedback yang normal belum mencapai kematangan. enaikan kadar
1
estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi 9,3 dan oleh karena
itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. adar
estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan
progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang
berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan
dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang
beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal
frekuensi atau panjang siklusnya.
1.!
b. Perdarahan Uterus 'isfungsional pada ;asa ?eproduksi
8da tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut 6
1+ Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada
biasa (hypermenorrhoe+, terjadi pada masa haid, yang mana hal itu
sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan semacam ini sering
terjadi dan haidnya biasanya ano$ulasi. %iasanya )0* disebabkan
oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan
psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium
menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup.
.+ Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus
haid, misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid
atau dalam fase post menstruasi. Aang pertama disebabkan
penurunan kadar estrogen akibat peristiwa o$ulasi dan perubahan
fungsi folikel de :raff menjadi korpus luteum, dan pada yang kedua
disebabkan oleh in$olusio yang terlambat atau persistensi dari
korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun
dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses
degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan
endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang
demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang
tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai
sehingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan premenstruasi+.
1
!
-+ Aang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang
terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai
o$ulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal
dalam pel$is misalnya oleh karena kurang gerak badan, rangsangan
seksual yang tidak memuaskan. 8kibat disharmoni dan
ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya
dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi o$arium
yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu
sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. adar
estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan
perdarahan pada endometrium.
1
c. Perdarahan Uterus 'isfungsional pada ;asa menjelang menopause.
%eberapa tahun menjelang menopause fungsi o$arium mengalami
kemunduran karena secara histologi di dalam korteks o$arium hanya
tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap
gonadotropin. ,ekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi
folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang
cukup. ekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan
menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung
pada kecukupan estrogen seperti o$ulasi, menstruasi, kekuatan jaringan
$agina dan $ul$a. ;asa ini dikenal dengan masa klimaterium. 'alam
periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti
hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. Bamun, tidak semua wanita
akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya
dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar, karena
dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin
sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.
1.!
DIAGNOSIS BANDING
2.6
)
1. elainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma
submukosa, polip endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, ca
ser$iks dan sebagainya.
.. Penyakit @ penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis
hepatitis, hipertensi, penyakit kardio$askular, trombositopeni,
gangguan pembekuan darah atau terapi antikoagulansia, tumor-tumor
pada sistem limfe, hematopoiesis, dan retikuler.
-. ontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi
dalam rahim.
4. 3ormone replacement therapy khususnya pemakaian estrogen pada
pengobatan pasca menopouse.
/. :angguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan
ketidakpuasan seksual.
DIAGNOSIS
0angkah pertama adalah menyingkirkan kelainan organik. Pada
anamnesis, perlu diketahui usia menarche, siklus haid setelah menarche,
lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan
latar belakang emosional.
/.!
Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya hipo " hipertiroid dan
gangguan hemostatis seperti petekie. Pemeriksaan ginekologi dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia,
erosi " radang atau polip ser$iks maupun mioma uteri.
/.!
'iagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan
atau pemeriksaan hormon 9,3 dan 03.
/.!
Penyebab organik
Penyakit traktus reproduktif
omplikasi kehamilan
eganasan
7nfeksi
0esi pada pel$ik yang jinak
10
Penyakit sistemik
:angguan pembekuan
3ipotiroid
,irosis hepatis
Penyakit iatrogenik
,teroid
8'?
Pbat-obat penenang.
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan uterus disfungsional dapat dikatakan memiliki
manifestasi khusus, yaitu kejadiannya tidak dapat diramalkan dan biasanya
tidak menimbulkan rasa nyeri, perdarahan dapat sangat banyak,
berlangsung lama setelah inter$al amenore atau berupa perdarahan yang
betul-betul tidak teratur dan timbul lebih sering. %iasanya keadaan ini
berhubungan dengan infertilitas.
!.).10
Perdarahan uterus disfungsional dapat diklasifikasikan menurut
penyebab kelainan hormonal, yaitu 6
1.Perdarahan sela estrogen "Estrogen breakthrough bleeding
8kibat stimulasi yang terus menerus pada endometrium oleh estrogen
yang sangat dominan. eadaan ini umumnya terjadi pada masa remaja
dan perimenars, pada masa perimenopause dan wanita dengan obesitas
akibat produksi estrogen yang berlebihan. 5ika kadar estrogen terus
menerus rendah masa efek stimulasi pada endometrium berakibat
perdarahan intermitten dan berlangsung lama. Bamun jika kadar
estrogen tinggi, maka perdarahan terjadi tiba-tiba dan sangat banyak.
!
.. Perdarahan sela progestin
4erjadi bila terdapat perubahan rasio progesteron 6 estrogen yang
menjadi sangat tinggi. Permukaan endometrium tidak terorganisir
11
(susunannya tidak stabil+ sehingga perdarahan dapat mudah terjadi dari
jaringan $askuler yang mengalami proliferasi di bawah pengaruh
estrogen pada awal siklus. ,ifat progesteron adalah menimbulkan
perubahan pada arteri-arteri menjadi bentuk spiral dan saat kadarnya
menurun terjadi kontriksi dinding-dinding pembuluh darah. Bamun
jika kadar progesteron tetap bertahan maka $asokontriksi dan iskemia
membrana basalis tidak terjadi dan perdarahan berlangsung terus.
Contoh terbaik dalam hal ini adalah pada pemakaian pil yang hanya
mengandung progestin saja. Perdarahan menjadi lebih lama dan
ber$ariasi dari bentuk perdarahan bercak sampai ringan yang
berfluktuasi tanpa pola tertentu. ;enurut penelitian, pada wanita-
wanita muda yang mendapat ';P8 dalam . minggu pasca persalinan
mengalami perdarahan sedang dan terus menerus sampai saat kontrol =
minggu pasca persalinan. 3al ini menjadi contoh yang baik dari
hilangnya dukungan jaringan $askuler pada endometriumn. arena itu
sesuai modul kontrasepsi, pemberian estrogen disini bersifat diagnostik
dan terapeutik.
!
-. Perdarahan lucut estrogen
Perdarahan ini terjadi bila sumber estrogen tiba-tiba dihentikan.
;isalnya pasca @ ooforektomi dan penghentian terapi hormon
pengganti secara tiba-tiba. 5aringan endometrium akan mulai
dikeluarkan sebagai akibat berhentinya suplai estrogen.
!
Evaluasi an Dia!n"sis
6
?iwayat penyakit
3arus memenuhi kriteria yang telah dikemukakan di atas termasuk 6
:inekologi reproduksi. Pastikan tidak adanya kehamilan dengan
memeriksa haid terakhr, menars, pola haid ada tidaknya dismenore,
molimina, penggunaan tampon, benda asing, akti$itas seksual,
pemakaian kontrasepsi (tipe, efek, lamanya+, riwayat ,&P dan kelainan
perdarahan pada keluarga.
1.
4entukan karakteristik, episode perdarahan terakhir.
Coba tentukan banyaknya perdarahan. 5ika seorang wanita berdiri
tanpa menggunakan tampon perlu dilihat apakah ada perdarahan yang
mengalir pada kedua kakinya. 5ika ada maka perdarahan dikatakan
banyak.
,ingkirkan penyebab lain dari perdarahan, seperti stress, kelainan pola
makan, olah raga, kompetisi atletik, penyakit kronis, pengobatan dan
penyalahgunaan obat.
P#$#%i&saan 'isis
(
Pemeriksaan harus difokuskan untuk mengidentifikasi tanda-tanda
penyebab lain dari perdarahan. ,indroma &$arium Polikistik (,&P+ dapat
ditentukan karena gejalanya sangat jelas, sedangkan adanya ano$ulasi
kronik tidak menunjukkan tanda yang jelas.
&besitas, ,&P, disfungsi 3-P dan hipotiroidisme (menometroragi+
elebihan hormon androgen
4umor o$arium"adrenal-Dirilisme (klitoromegali, kebotakan
daerah frontal, fisik maskulin+
,&P, 3irsutisme, jerawat.
;emar-memar @ koagulopati
:alaktore @ peningkatan prolaktin singkirkan kemungkinan adanya
adenoma hipofise.
Pembesaran uterus. emungkinan hamil, tumor atau miom.
8danya masa pada adneksa
,&P %ilateral
1-
Unilateral. emilan ektopik, tumor sel teka atau tumor granulosa
yang mengeluarkan estrogen.
P#$#%i&saan La)"%at"%iu$
(
Pemeriksaan laboratorium ini harus sudah terarah sesuai dengan
hasil pemeriksaan fisis dan anamnesis karena biayanya sangat mahal.
1. 4es kehamilan harus dilakukan.
.. P8P tes 6 untuk mencari displasia# kemungkinan ,4' harus selalu
dicari.
-. 3tung jenis leukosit, menentukan derajat perdarahan apakah berupa
hematom atau hanya memar saja.
4. 9ungsi koagulasi, bila ada memar-memar.
/. 9ungsi tiroid, hati, glukosa, dan sistem endokrin yang mungkin
berinteraksi dan mengakibatkan perdarahan.
=. Pemeriksaan kadar hormon steroid6
'3<8 dari o$arium dan adrenal
'3<8-, adrenal
03"9,3 rendah atau normal E disfungsi poros 3-P
03 tinggi, 9,3 rendah @ ,&P
9,3"03 tinggi, postmenopause, kegagalan prematur fungsi
o$arium poros 3-P atau kegagalan prematur fungs o$arium.
Prolaktin tinggi pikirkan adenoma hipofise atau hipotiroidisme.
Progesteron midluteal.
1. %iopsi endometrium
,ingkirkan kanker pada wanita dengan riwayat PU' 2 1 tahun dan
onset pada perimenopause.
!. U,:, singkirkan adanya massa, gambaran hiperplasia.
14
PENGELOLAAN
(.1*
Pengelolaan terhadap PU' dapat dilaksanakan dengan pemberian
obat-obatan atau dengan pembedahan"operasi. Cara pengelolaannya
tergantung dari 6 usia penderita, jumlah perdarahan, kadaan umum dan
keberhasilan terapi yang diberikan sebelumnya.
,ebelum memberikan terapi atau pengobatan terhadap pasien,
perlu diperhatikan faktor-faktor berikut 6
1. Usia pasien.
.. Perdarahan kuantitas, durasi
-. emungkinan kondisi patologik organik (kehamilan, tumor, infeksi,
penyakit sistemik+.
4. einginan hamil di kemudian hari.
O)at+")atan
(
4erdapat tiga golongan obat-obat yang digunakan dalam
penatalaksanaan PU' yaitu 6 hormonal# nonsteroidal antiinflammatory
agents (NSAID
s
) dan antifibrinolitik.
H"%$"nal
4ujuan terapi hormonal adalah menghentikan perdarahan yang
masif akibat pertumbuhan endometrium yang cepat. ,ebagai contoh pil
kontrasepsi oral digunakan untuk menstabilkan endometrium secara cepat
dan progestin mempertahankan keadaan ini sampai keduanya dihentikan
pada akhir kemasan pil. 4erapi hormonal yang digunakan terdapat dalam
tabel, termasuk 6 danaFol, :n?3 agonis, estrogen dosis tunggal, pil
kontrasepsi oral dan progestin.
!.).10
Nonsteroidal antiinflammatory agents (NSAID
s
)
;ekanisme kerja B,87'
s
ini adalah menghambat biosintesis dari
siklik endoperoksid yang mengubah asam arakhidonat menjadi
prostaglandin . 4arget primer dari penghambatan ini adalah prostasiklin
sehingga tidak satupun B,87'
s
berefek hanya pada satu komponen.
1/
,ecara keseluruhan B,87'
s
menghambat produksi siklooksigenase
sehingga menurunkan konsentrasi prostasiklin dan tromboksan. Perlu
diingat bahwa perdarahan yang timbul karena prostasiklin merelaksasi
pembuluh darah dan menghambat agregasi trombosit. 'engan
menghambat prostasiklin, perdarahan endometrium dapat diatasi. B,87'
s
lebih efektif bila digunakan bersama dengan pil kontrasepsi oral, keduanya
dapat mengurangi PU' sampai lebih dari /0*. eduanya digunakan
sesegera mungkin saat haid mulai. Pada regimen terbaru penggunaan
B,87'
s
dalam .4-4! jam menjelang haid dapat mengurangi perdarahan.
!
Anti'i)%in"liti&
elompok ini mekanisme kerjanya menghambat fibrinolisis dan
digunakan dalam mengatasi perdarahan. 8ntifibrinolitik bekerja pada
pembuluh darah endo-metrium, membersihkan darah haid yang tidak
membeku. Cycloapron (asam transeksamat+ dan Amicar (asam
aminokaproat+ sering digunakan. ,eperti B,87'
s
keduanya lebih efektif
bila digunakan dengan pil kontrasepsi oral dengan efektifitas melebihi
/0*. Penelitian membuktikan bahwa semakin banyak darah hilang, maka
semakin efektif antifibrinolitik. <fek samping yang timbul 6 nausea,
pusing, diare, sakit kepala, nyeri perut, dn trombosis sistemik sehingga
penggunaan secara rutin dicegah.
4
%eberapa jenis obat"preparat hormon yang digunakan untuk penanganan
PU' terlihat di bawah ini 6
'anaFol .00-!00 mg Gd ,teriol androgenik
;enghambat o$ulasi dan menyebabkan
atropi endometrium
<fek samping 6 penambahan berat
badan. 5erawat, turunya libido.
Penyesuaian dosis dapat mengurangi
efek samping, biasanya tidak
mempengaruhi perdarahan jika
terkontrol pada dosis tinggi.
1=
:n?3
<strogen
dosis tinggiH
'epot -,1/ mg
onstan, kadar
tinggi# <.
.00 mcg <<
untuk /-1 hari
;enghambat pelepasan gonadotropin
dengan meningkatkan kadar :n?3
tetap tidak ada produksi.
;enimbulkan amenore, gejala
menopause <strogen atau progestin add
back mengurangi efek samping
menopause dan keropos tulang.
Perdarahan berhenti dalam 1. @ .4 jam
kemudian.
<strogen
dosis
rendahH (Pil
kontrasepsi
oral+
%erisi << 1 pil
Gd selama / hari
;enghentikan perdarahan dan inter$al
tanpa perdarahan untuk pertumbuhan
endometrium.
'apat terjadi perdarahan banyak dengan
nyeri dalam .-4 hari terapi.
edua estrogen tersebut lebih nyaman,
tetapi kurang efektif dibandingkan
dengan estrogen konjugasi.
<strogen
konjugasi
(premarin+
Progestin HH
(;P8+
Premarin kronis
10-.0 mg Gd
selama 14-.1
hari.
Perdarahan akut
6 ./ mg 7D G 4
jam sampai
perdarahan
berhenti,
kemudian <.
1,./ mg";P8
10 mg Gd kali
per minggu.
10 mg po per 1.
hari per bulan
,upresi disfungsional 9,3"03, <."P4
dan menimbulkan siklus buatan.
;enghentikan perdarahan dengan
segera.
Perdarahan lucut yang timbul dapat
ditoleransi.
'igunakan tunggal.
;P8 digunakan untuk wanita dengan
kontra indikasi pemakaian estrogen.
11
Da'ta% ,%#,a%at t#%a,i -"%$"nal untu& PUD
.
H Penggunaan estrogen yang rasional adalah dalam dosis farmakologis,
estrogen mempercepat pertumbuhan endometrium. PU' berrespon
terhadap terapi ini karena pertumbuhan endometrium yang cepat
menutupi permukaan epitelial.
HH Progestin menghentikan pertumbuhan endometrium, menunjang dan
membentuk lapisan sehingga timbul jaringan terorganisir yang
menghentikan perdarahan. Progestin juga merangsang pembentukan
asam arakidonat pada endometrium, meningkatkan prostaglandin.
O,#%ati'
4indakan operatif dilaksanakan bila terapi konser$atif gagal,
tindakan operatif ini bukan saja sebagai terapi tetapi juga dibutuhkan
untuk diagnosis.
/
Dilatasi an Ku%#tas# /D0K1
4ujuan dari '> pada kasus PU' adalah menghilangkan jaringan
yang akan ber-proliferasi sehingga akan berfungsi normal. Ialaupun
demikian '> merupakan upaya kuratif pada sebagian kecil penderita
dengan PU' yang kronis. Aang harus diingat bahwa prosedur ini hanya
menghilangkan efek dari penyakit dan bukan menangani secara kausatif.
Pada perdarahanyang akut '> cukup cepat dan efektif dalam
menghentikan perdarahan dan menjaga hemodinamik, sehingga untuk
wanita usia 2 -/ tahun '> dapat memberikan informasi ada atau
tidaknya displasia. &leh karena itu '> dapat diterapkan pada penderita
dengan perdarahan akut, hipopolemi dan usia tua.
/
A)lasi En"$#t%iu$
4ujuan dari cara ini adalah untuk menghancurkan sebagian atau
seluruh lapisan basal dari endometrium. 'apat terjadi infertilitas, oleh
karena itu cara ini diterapkan pada wanita yang mempunyai cukup anak.
1!
4indakan ablasi dilakukan pada penderita rawat jalan dengan foto$aporasi
endometrium, reseksi dengan menggunakan cutting loop atau roller-ball
dengan menggunakan histeroskop. 4erapi supresif diberikan untuk
mengurangi perdarahan, mengurangi kejadian ablasi terlalu dalam sampai
ke miometrium dan memperbaiki lapang pandang pada saat ablasi. ,upresi
pasca-operasi juga dilakukan untuk mengontrol perdarahan pasca-operasi.
8ngka kegagalan rendah yaitu kurang dari )0*. 5ika perdarahan tidak
berhenti dipertimbangkan untuk melakukan histerektomi.
/.=
Hist#%#&t"$i
4indakan histerektomi dilakukan pada penderita yang mengalami
perdarahan hebat yang berulang atau pada kegagalan tindakan ablasi
endometrium. 'ahulu histerektomi lebih sering dilakukan, tetapi dengan
keberhasilan terapi medikamentosa dan tindakan operatif pada penderita
rawat jalan seperti ablasi maka insidensi histerektomi menurun pada
wanita muda. 8kan tetapi apabila histerektomi merupakan pilihan utama,
terapi supresif pre operatif dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan
lebih memudahkan prosedur.
/.=
Preparat hormonal yang digunakan untuk terapi supresif ablasi
endometrium dan histerektomi tertera di bawah ini.
&bat 'osis
';P8
(depopro$er
a+
1/0-400 mg 7; 'iberikan 4-! minggu preop.
;enyebabkan perlunakan pada
desidua dan penebalan endometrium,
sehingga kurang cocok untuk ablasi
'anaFol =00-!00 mg po Gd 'iberikan --) minggu preop.
%iasanya terjadi atrofi, tetapi kadang
dengan penipisan lapisan basal yang
tidak konsisten <ndometrium menjadi
edem.
1)
:n?3
8gonis
'epot
0upron
'epot 1,/ mg sG
diikuti dalam 4
minggu kemudian
dengan -,1/ mg sG
'engan pemberian depot, ablasi
dilaksanakan .-4 minggu setelah
injeksi terakhir.
Untuk histerektomi, dosis 1,/ mg
diberikan dan responnya die$aluasi =-!
minggu. 'osis kedua dapat diberikan.
0upron
(setiap hari+
3arian 6 0,/ mg sG
Gd untuk 4-=
minggu konstan
,upresi konsisten
<ndometrium atropi secara
menyeluruh.
Da'ta% ,%#,a%at-"%$"nal untu& t#%a,i su,%#si'
Tina&an a)lasi an -ist#%#&t"$i
P%"!n"sis
Prognosis dari kasus-kasus PU' belum jelas dapat dikemukakan
karena informasi yang jelas mengenai hal tersebut masih sangat sedikit
dan belum didasarkan pada penilaian jumlah keluarnya perdarahan secara
objektif. ,uatu PU' yang terjadi satu periode pada masa remaja mungkin
mempunyai prognosis yang lebib baik dibandingkan dengan PU' dengan
beberapa episoda, terutama dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya
perubahan pola haid yang persisten (-0-!0*+, seringnya dilakukan
kuretase (40-//*+, anemi (-0*+, perlunya terapi hormonal (40*+,
kemungkinan terjadinya infertilitas (4/-//*+, laparotomi untuk kista
o$arium (10--0*+ atau bahkan terjadinya karsinoma endometrium jika
keadaan PU' tersebut tidak ditangani secara adeGuat (1-.*+ (,outham,
1)/)# ,outham > ?ichart, 1)==+. Prognosis ini jelas akan sangat buruk
jika terjadi hipertropi glandular kistik, sehingga jika seorang remaja datang
dengan PU' yang berulang,kuretase merupakan suatu indikasi atau
tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.
/
.0
Prognosis PU' pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup
baik walaupun belum ada bukti-bukti yang akurat. 'i beberapa negara
banyak wanita dalam usia ini menjalani tindakan histerektomi. 'ari data
yang dilaporkan tampak bahwa prognosis jangka panjang PU'
ano$ulatoar pada masa akhir reproduksi kurang baik"buruk sebagai akibat
sering terjadinya rekurensi.
/
.1
DAFTAR PUSTAKA
1. 8chadinat, C. &bstetri dan :inekologi 6 <:C, ediri. .004.
.. %renner P9. 1))=# 'ifferential diagnosis of abnormal uterine bleeding.
Am !bstet "ynecol# 11/#1==-=).
-. Chalik, 4;8. 3emoragi Utama &bstetri dan :inetologi, 1))1. %agian
&bstetri dan :inekologi 9akultas edokteran Uni$ersitas ,yah
uala,1))=.
4. 9raser 7,. 1)!/# J'ysfunctional J Uterus. 'alam 6 ,hearman ?P
(penyunting+ Clinical reproducti$e endocrinology. <dinburg, 0ondon,
;elbourne,Bew Aork# /1)-)!.
/. :inekologi 6 bagian &bstetri dan :inekologi 9akultas edokteran
Uni$ersitas Padjadjaran %ndung. %andung, 1)!1.
=. Perlmen, ,., 3erbweck, P 6 Clinical Potocols in Pediatric and
8dolescent :inecology. .004# /1 @ =4.
1. ,upriyadi, 4 # :unawan. 56 Perdarahan Uterus 'isfungsional. 'alam 6
,upriyadi, 4. :unawan. 5. edaruratan &bstetri dan :inekologi 6 <:C.
.001. 4=) @ 414.
!. AuniFaf 6 Perdarahan Uterus 'isfungsional. 'alam 6 apita ,elekta
edokteran <disi ke--. 9akultas edokteran Uni$ersitas 7ndonesia.
5akarta. .001 6 -1/ @ -1=.
). www.deKa.medica.com"test"htdoc"deKamedica"article-files"p.afibrinolitik.pdf
10. www.ob-ugm.com
..