Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN A

1 Nama Penuh : HEMA MALINI A/P MATHAVAN JPK(P) 01- : 50827


2 Nama-nama lain (Jika ada) : 3. NO K/P : 760124-02-5800
4 Jantina : PEREMPUAN 5 Tarikh Lahir : 24.01.1976
6 Tempat Lahir : KEDAH
7 Pekerjaan : GURU PENOLONG DG 41
8 Alamat Sekolah : SMK PINANG TUNGGAL, 08000 SG PETANI, KEDAH.
9 Alamat Rumah : NO 29 LRG MELOR 3/1B,TAMAN MELOR,08000 SUNGAI PETANI KEDAH.
10 Tarikh dicadang berlepas ke luar negara : 30.05.2011
11 Tarikh sampai balik ke Malaysia : 04.06.2011
12 Nama negara yang hendak dilawati : HONG KONG
13 Alamat negara yang hendak dilawati : METRO PARK HOTEL, HONG KONG
14 Maksud lawatan ( Butir-butir lawatan hendaklah disertakan) : MELANCONG
Tarikh : 02.05.2011 .
(Tandatangan Pemohon)
15 Catatan Pengetua/Guru Besar/Ketua Unit :
Tarikh : .
(Tandatangan Pengetua/G.Besar/Ketua Unit)
16 Catatan Pegawai Pendidikan Daerah (PPD) :
Tarikh : .
(Tandatangan PPD dan Cop Rasmi)
17 Catatan Pengarah Pelajaran Negeri Kedah :
.
Tarikh :
18 Permohonan diluluskan/tidak diluluskan
Tarikh : ..
( )
Catatan :
(Pengarah Pendidikan Negeri
LAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 5 salinan)
4 minggu sebelum bertolak
(semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
Lampiran A
1. BUTIR DIRI PEGAWAI
i) Nama Pegawai ii) Jawatan
iii) No Kad Pengenalan : iv) No Pasport Antarabangsa
(v) Alamat Jabatan dan No Telefon vi) Alamat Rumah dan No Telefon
2. Butir Lawatan
(i) Negara dilawati : ii) Tujuan lawatan :
iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan
Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri
sekiranya telah diperolehi :
iv) Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari malaysia) hingga (tarikh tiba
Malaysia)
v) Jumlah hari lawatan hari
3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.
4. Keputusan Ketua Jabatan.
Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan.
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai menggunakan kemudahan perlindungan
Insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:
a) Butir Diri waris
i) Nama Waris : (iv) Alamat Rumah dan No Telefon :
ii) No Kad Pengenalan :
iii) Hubungan dengan pegawai :
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :
Tarikh Nama Penuh
Tandatangan
Tandatangan
Tarikh
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARADAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
Semua maklumat hendaklah bertaip.
Nama Penuh Pemohon
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
LAMPIRAN A
(a) Nama Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi :
(Sertakan surat jemputan/lawatan)
(b) Tujuan :
c) Tempat hendak diadakan :
(d) Tempoh : Dari hingga
(e) (i) Bilangan Peserta :
(ii) Nama Ketua Rombongan/Kumpulan :
(Jika bilangan lebih daripada satu)
(iii) Keterangan Peserta :
Nama Nama Jawatan dan Gred Gaji
(iv) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai
Kedutaan Malaysia di negeri tempat
Persidangan/Seminar/Lawatan rasmi
itu diadakan akan menyertai persidang
-an itu.Sekiranya menyertai nyatakan
mengapa kehadiran pegawai-pegawai
daripada negara ini diperlukan:
(f) Kekerapan menghadiri Persidangan/
Seminar/Lawatan Rasmi dalam setahun.
(g) Perbelanjaan dibiayai oleh :
(h) Jika perbelanjaan dibiayai oleh Kerajaan Tambang : RM
kelulusan Perbendaharaan hendaklah di Sara Hidup : RM
perolehi terlebih dahulu dan salinan ke- Penginapan : RM
lulusan dikembarkan bersama permohonan Lain-lain : RM
ini. Siala nyatakan butir-bitir perbelanjaan
(i) Faedah ('immediate') kepada Negara :
Menghadiri Persidangan, Seminar,Lawatan
(Borang Mengikut Keperluan Surat )
(Pekeliling Am Bil 1 Tahun 1984)
Rasmi dan Lawatan Persendirian Ke Luar Negeri
(j) Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam
Negeri dan Kementerian Luar Negeri (Jika
Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi itu
diadakan di negara Komunis, Sosialis dan
negara terhad)
(k) Berapa kali pegawai tersebut di e (iii) telah menghadiri Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi
di luar negeri :
(i) Tahun ini (______) kali
a. Tujuan :
Tempat :
Tempoh :
b. Tujuan :
Tempat :
Tempoh :
(ii) Tahun lepas (_____) kali
a. Tujuan :
Tempat :
Tempoh :
b. Tujuan :
Tempat :
Tempoh :
c. Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan
lampiran tambahan.
(l) Ulasan Ketua Jabatan :
Tarikh :
Ketua Jabatan
Tandatangan dan Cop Rasmi
LAMPIRAN B
1 Butir Diri Pegawai
(i) Nama Pegawai :
(ii) Jawatan :
(iii) No Kad Pengenalan :
(iv) Alamat Jabatan dan
No. Telefon :
2 Perubahan Tarikh / Negara
(a) Butir Lawatan Lama
(i) Negara dilawati :
(ii) Tarikh Lawatan dari : hingga : tarikh tiba
di Malaysia
(iii) Jumlah hari lawatan : hari
b) Butir Lawatan Baru
(i) Negara dilawati :
(ii) Tarikh Lawatan dari : hingga : tarikh tiba
di Malaysia
(iii) Jumlah hari lawatan : hari
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.
3 Pembatalan Permohonan/Polisi Perlindungan Insurans ( Sila tandakan _/ di mana berkenaan)
Saya ingin membatalkan :
(i) Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan awam yang
berada di luar negara atas urusan persendirian(sekiranya polisi belum dikeluarkan) atau
(ii) Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai Perkhidmatan Awam yang
berada di luar negara atas urusan persendirian. No Sijil..
tarikh bertolak
dari Malaysia
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
(Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 jika membatalkan urusan ke luar negara)
BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN/POLISI
PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
tarikh bertolak
dari Malaysia
Tarikh Nama Penuh Tandatangan
Tarikh Nama Penuh Tandatangan