Anda di halaman 1dari 13

1

PENDAHULUAN


Mengevaluasi dan menghindari resiko perioperatif yang membahayakan
kemampuan miokard sangat penting untuk meningkatkan hasil postoperatif dan
mengurangi morbiditas dan mortalitas perioperatif pada operasi non jantung
dewasa. Untuk mengevaluasi resiko preoperatif, biasanya digunakan guideline
index resiko jantung yang telah direvisi yang telah di terapkan oleh American
College of Cardiology dan American Heart Association. Sebenarnya, alat prediksi
yang biasa digunakan tidak berhubungan sepenuhnya dengan faktor yang
berhubungan dengan anestesi untuk bedah yang rutin, tetapi karena kepercayaan
bahwa kecanggihan membuat praktik anastesi modern tanpa resiko yang relevan
dalam kasus tersebut.
Induksi anestesi yang bersifat hipnotik biasanya diinisiasi melalui intravena
(IV), seperti thiopental atau propofol, yang membuat pasien dari sadar
sepenuhnya menjadi tidak responsif terhadap stimulus adrenergik kuat, termasuk
intubasi trakea dan prosedur bedah. Bagaimanapun, ketidakstabilan hemodinamik
yang sering terjadi berhubungan dengan fase induksi menggunakan hipnotik : 9%
pasien pada praktiknya didapati menjadi hipotensi berat selama induksi anastesi
dan setelahnya. Hipotensi sering terjadi setelah pemberian thiopental dan propofol
secara intravena pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, etomidate kadang
lebih dipilih sebagai alternatif.
Sebenarnya, walaupun fungsi sistolik ventrikel kiri merupakan salah satu
faktor resiko induksi anestesi, dan diketahui sangat baik bahwa induksi
mempunyai efek yang signifikan terhadap hemodinamik dan jantung, jenis dan
besarnya efek pada fungsi miokard ventrikel kiri dari induksi anestesi, termasuk
obat yang digunakan, belum sepenuhnya diketahui. Karena tidak berbahaya dan
tidak dilakukan secara rutin dan juga tidak tersedianya alat monitoring dan
prosedur, maka pemeriksaan fungsi sistolik ventrikel kiri tidak dilakukan.
Doppler tissue imaging (DTI) merupakan prosedur noninvasif untuk menilai
pergerakan jaringan miokard untuk mengevaluasi kedua fungsi miokard sistolik
dan diastolik dengan keuntungan kurangnya ketergantungan beban dari tehnik
doppler konvensional flow pulsed wave (PW). Pemantauan induksi anestesi
2

dengan Doppler jaringan secara intraoperatif dapat membantu memberikan
pengetahuan secara langsung dari perubahan hemodinamik, memberikan ide dari
kondisi pengisian sesuai dengan kemampuan miokard yang rentan.
Bagaimanapun, hanya beberapa penelitian yang mempelajari dan mengevaluasi
dampak propofol terhadap fungsi jantung menggunakan DTI selama induksi
anestesi.
Karena thiopental dan propofol merupakan agen induksi anestesi yang
sangat populer dan digunakan secara luas secara intravena, diputuskan untuk
menganalisis dan membandingkan dosis klinis dari induksi anestesi dengan
menggunakan thiopental dan propofol terhadap fungsi jantung dengan
menggunakan DTI transtorakal intraoperatif.





















3

METODE

A. Populasi
Setelah disetujui, dipilih 24 pasien yang sudah terjadwal untuk operasi non-
jantung dan yang memiliki resiko rendah yang terbukti 0 dengan index resiko
jantung yang telah direvisi, irama sinus normal, fungsi ventrikel kiri normal (EF
60% dan mitral septal annular e 8cm/s), tidak ada kelainan pergerakan dinding
jantung, dan tidak ada penyakit jantung struktural. Pasien dengan kondisi seperti
berikut tidak dimasukkan kedalam penelitian : airway tidak adekuat atau
ketidakpasan facemask, batuk keras, cegukan, atau hipotensi (tekanan darah rata-
rata <60mmHg) yang membutuhkan inotropik positif atau vasoconstriktor selama
penelitian berlangsung.
B. Induksi Anestesi
Premedikasi dilakukan seperti yang rutin dilakukan: Ringer laktat
10mL/kg/jam, balance cairan kristaloid (Plasma Solution-A
TM
, CJ Bio and
Pharmaceutical, Seoul, Korea), glikopirrolat 0,2mg, dan midazolam 0,03mg/kg.
Setelah di ruang operasi, dimulai memantau EKG, pengukuran tekanan darah
noninvasif, heart rate (HR), saturasi oksigen, dan index bispektral (BIS). Untuk
memulai induksi anestesi, pasien diberikan inhalasi oksigen (8L/min) melalui
facemask dan sirkuit pernafasan dengan kantung reservoir. Lalu dibolus thiopental
(5,0mg/kg) (Pentotal
TM
sodium, JW Pharmaceutical, Seoul, Korea; Thiopental
group) atau propofol (2,0mg/kg) (Pofol
TM
, Dongkuk Pharmaceutical, Seoul,
Korea; Propofol group) diberikan secara intravena untuk 10 detik, setelah itu
diikuti dengan ventilator pengontrol. Stelah 5 menit, induksi yang komplit
dikonfirmasi dengan tidak adanya pergerakan dari ekstremitas dan diikuti dengan
intubasi untuk maintenance.
C. Ekhokardiografi transtorakal intraoperatif
Setelah pasien dalam posisi supinasi di atas meja operasi, ekhokardiografi
transtorakal serial (TTE), didapatkan gambar dua dimensi dari 4 ruang jantung
dan imaging Doppler PW dari aliran masuk katup mitral, dilakukan dengan
menggunakan alat GE Vivid Q portabel (General Electric, Milwaukee, WI, USA),
sebelum (T0) dan 1, 3, dan 5 menit setelah dibolus thiopental (T1, T2, dan T3)
4

dan pemantauan hemodinamik dalam waktu yang sama (TD, HR, dan BIS). DTI
direkam di annulus mitral septal dari ke 4 ruangan jantung untuk menentukan
kecepatan annular dengan gerakan 66,7mm/s. Setiap kelompok gambar
membutuhkan waktu kurang dari 30 detik untuk mendapatkannya.
Ejection fraction vgentrikel kiri ditentukan dari apeks 2 dimensi 4 ruangan
jantung dengan menggunakan metode Simpsons yang telah dimodifikasi.
Kecepatan sistolik awal (E), kecepatan pengisian atrium akhir (A), dan penurunan
waktu dari E dinilai dari aliran masuk dari katup mitral dengan imaging PW
Doppler. Indeks jaringan Doppler yang dinilai dari kecepatan sitolik (S), sistolik
awal (e), dan diastolik akhir (a) yang diukur dari DTI annular septal mitral dari
rata-rata 3 denyutan.
D. Analisis statistik
Ukuran sampel diperkirakan berdasarkan penelitian sebelumnya: Gauss et
al.
12
(n = 10 untuk propofol; n = 10 untuk etomidate; n = 10 untuk thiopental),
Mulier et al
13
(n = 10 untuk setiap grup) dan Wodey et al
14
(n = 10 untuk
propofol; n = 10 untuk thiopental), dengan drop out selama pengukuran (20%)
selama insufisiensi ekhokardiografi.
Data demografis terpresentasikan sebagai nilai median atau jumlah pasien.
Variabel lanjutan sebagai mean (standard deviasi) atau median. Untuk
perbandingan data demografis antara grup, digunakan test Mann-Whitney. Untuk
perbandingan statistik dari serial perubahan digunakan test Friedman. Untuk
perbandingan data kardiovaskular antara kelompok thiopental dan propofol,
digunakan test Wilcoxon-Mann_whitney. Analisis statistik menggunakan
dBSTAT 5.0 untuk Windows (dBSTAT, Seoul, Korea). p-value <0.05 dengan
signifikan.







5

HASIL

Sebanyak 24 pasien berturut-turut yang terdaftar (12 untuk thiopental-, dan
12 untuk berbasis propofol anestesi induksi). Fase induksi itu lancar dan tanpa
pengecualian. Karakteristik klinis dibandingkan pada Tabel 1 ada perbedaan
signifikan yang ditemukan antara kedua kelompok. The hemodinamik serial dan
perubahan ekokardiografi dalam kelompok thiopental dan propofol dibandingkan
pada Tabel 2. Dalam kelompok thiopental, BIS menurun secara signifikan setelah
injeksi thiopental (T1, T2 vs T0, p <0,0001 dan p = 0.0006, masing-masing); dan
kemudian pulih di T3 (T0, T1 vs T3, p = 0.106 dan 0.004, masing-masing). Pola
yang sama ditemukan dalam mean BP (T1, T2, T3 vs T0: 78.0, 85.5, 85.5 vs 97.0
mmHg, p = 0.0006, 1.000, dan 0.239, masing-masing; T1 vs T3, p = 0,026).
Fraksi ejeksi LV menurun secara signifikan dari baseline, di T1 dan T2 (p = 0,005
dan 0.026, masing-masing), dan pulih di T3 (p = 0,928). Meskipun fraksi ejeksi
LV berkurang sementara, kisaran kuartil berada dalam fungsi sistolik yang normal
[T1: 62.0% (56.1--65.2), T2: 63,3% (58.3--66.4)]. Nilai median dari mitral inflow
E, dan waktu perlambatan E menurun dari baseline (T1, T2, T3 vs T0: 69.5, 66.7,
68.2 vs 84.5 cm / s, p = 0.056, 0.001, dan 0.004; 180, 179, 183 vs 160 ms, p =
0.034, 0.003, dan 0.011, masing-masing), tetapi tidak ada perubahan signifikan
pada akhir diastolik kecepatan kontraksi atrium (p = 0,332). Tissue Doppler yang
diturunkan kecepatan S 'menurun secara signifikan di T1 dan T2 dibandingkan
dengan T0 (p = 0,003 dan 0,001), namun juga sedikit pulih di T3 (p = 0.072).
Awal e annular diastolik 'berkurang secara signifikan dibandingkan dengan T0
(semua, p <0,05), tetapi tidak ada perubahan dalam diastolik akhir sebuah'
kecepatan yang sesuai dengan kontraksi atrium (p = 0.140).
Dalam kelompok propofol, BIS dan tekanan darah sistolik, menurun dari
baseline terus-menerus sepanjang fase induksi (semua, p <0,05). The mitral
inflow E menurun secara signifikan di T1, T2, dan T3 dibandingkan dengan T0 (p
= 0,002, 0,001, dan 0,001, masing-masing), dikombinasikan dengan penurunan
yang sesuai A kecepatan (p = 0,191, 0.008, dan <0,0001, masing-masing). Tissue
Doppler yang diturunkan kecepatan S 'menurun terus-menerus di T1, T2, dan T3
dibandingkan dengan T0 (p = 0,001, 0,004, dan 0,001, masing-masing). The
6

mitral annular septum awal diastolik e 'kecepatan juga menurun pada T1, T2, dan
T3 dibandingkan dengan T0 (p = 0.010, 0.079, dan 0,006, masing-masing),
dengan dikurangi sesuai dengan' kecepatan (p = 0.079, 0.004, dan <0,0001,
masing-masing). Perbandingan antara thiopental- dan propofol based induksi
anestesi. Perbandingan dampak pada fungsi jantung antara kelompok thiopental
dan propofol disajikan pada Tabel 2 Perbandingan hemodinamik antara kelompok
diilustrasikan pada Gambar. 1 Kedua kelompok menunjukkan penurunan dari BIS
dan tekanan darah sistolik setelah injeksi IV anestesi (T0 vs T1, semua, p <0,05);
Namun, pola penurunan dan pemulihan BIS dan tekanan darah sistolik
menunjukkan perbedaan antar kelompok yang signifikan. Di BIS, nilai awal
adalah serupa antara kedua (p = 0,553), sehingga penurunan pertama di T1 (p =
0.069), namun, setelah kelompok thiopental menunjukkan lebih pulih dan tingkat
yang lebih tinggi dari BIS dibandingkan dengan propofol [T2: 57,5 (52.0--64.8)
vs 44.0 (37.5--50.8), p = 0,009; T3: 63,5 (62.0--66.5) vs 45.0 (41.3--52.0), p
<0,001] (Gambar 1A.). Pola terkait diamati pada TD sistolik: baseline dan
penurunan awal adalah serupa antara kedua kelompok (p = 0,193 dan 0,214);
Namun, setelah itu kelompok thiopental cenderung membaik dan tingkat
signifikan lebih tinggi dari tekanan darah sistolik dibandingkan dengan propofol
[T2: 121.0 (111.3--136.8) vs 106.5 (95.3--115.0) mmHg, p = 0.014; T3: 117,0
(106,0-136,8) vs 99.0 (91.0--110.0) mmHg, p = 0,016] (Gambar 1B.). Journal of
Cardiovascular Ultrasound 22 | Juni 2014 Di antara jaringan indeks Doppler yang
diturunkan, perbedaan antar kelompok yang signifikan ditemukan pada S 'dan'
kecepatan (Gbr. 2). Dalam kecepatan S ', nilai awal rata-rata adalah hampir sama,
dan awal penurunan di T1, T2 dan tidak menunjukkan menunjukkan perbedaan
antar kelompok yang signifikan; Namun, di T3, kelompok propofol
mengungkapkan kecepatan S secara signifikan lebih rendah 'dibandingkan dengan
kelompok thiopental [6.50 (6.14--6.93) vs 5.65 (4.80--5.90) cm / s, p = 0,002]
(Gambar. 2A). Dalam 'kecepatan, median awal adalah serupa; Namun, ada
perbedaan antar kelompok terus-menerus di T1, T2, dan T3 (p = 0,025, 0.007, dan
0.009, masing-masing), kelompok propofol menunjukkan kontraksi atrium
signifikan tertekan setelah anestesi, yang tidak diamati pada kelompok thiopental
(Gambar . 2B).
7

DISKUSI

Diskusi Penelitian ini menunjukkan dosis klinis thiopental atau propofol
untuk induksi anestesi umum mengungkapkan penurunan yang signifikan dan
segera S 'dan e'. Mengingat hasilnya dengan penurunan yang signifikan dari ',
hasil ini berhubungan baik dengan mereka yang studi sebelumnya yang
menunjukkan penurunan propofol diinduksi S', e ', dan' di TTE selama induksi
anestesi. Penelitian ini menemukan perbedaan yang signifikan dalam dampak
depresi obat-spesifik pada fungsi jantung - propofol-kelompok mengungkapkan
penurunan lebih mendalam dari S 'di T3 (p = 0,002), dan' kecepatan di T1, T2,
dan T3, dari thiopental based satu (p = 0,025, 0.007, dan 0.009, masing-masing).
62 9) 10). Selama periode induksi anestesi ini pendek dan dinamis, pemantauan
Doppler berhasil di 22 dari 24 pasien (92%). Dalam 2 kasus (8%), pengukuran
kecepatan dibatasi oleh denyut prematur atau takikardia setelah injeksi thiopental.
sana 98 kedepan, kelayakan pemantauan DTI selama anestesi induksi adalah
100% di propofol dan 83% pada kelompok thiopental. Efek hemodinamik induksi
anestesi menggunakan thiopental atau propofol telah dilaporkan dalam beberapa
studi klinis untuk berbagai usia atau American Society of Anesthesiologists
'(ASA) status. 6) 12-15) Reich et al. dilaporkan dari catatan anestesi retrospektif
bahwa hipotensi yang bermakna secara klinis [mean arterial pressure (MAP) <60
mmHg; atau MAP penurunan> 40% dan <70 mmHg] dalam waktu 5 menit setelah
injeksi thiopental adalah 0% di ASA I - II, dan 2,3% di ASA III - IV; setelah
injeksi propofol adalah 3,0% di ASA I - II, dan 4,8% di ASA III - IV. Dalam
penelitian ini, semua mata pelajaran yang hati-hati dipilih sebagai ASA I, oleh
karena itu, kelompok baik memiliki peristiwa hipotensi akibat klinis selama
periode penelitian. Srensen et al. 15) 16) 6) melaporkan bahwa pada dosis klinis
propofol dan thiopental, ada onset waktu lebih pendek dengan thiopental, dan BIS
lebih dalam dan berarti BP arteri menurun dengan propofol. Pola yang mirip
dengan pengamatan klinis kami penurunan lebih gigih di BP dan BIS dengan
propofol dibandingkan dengan thiopental. Di sisi lain, perubahan HR setelah
suntikan thiopental atau propofol telah dilaporkan tidak konsisten. Dengan
8

thiopental, telah dilaporkan sebagian besar sebagai meningkat tetapi dengan tidak
ada perubahan pada dosis yang lebih rendah atau pada bayi 13) 14) 12) 13) dan
penurunan populasi lanjut usia. Dengan propofol tidak ada perubahan telah
dilaporkan. 17) 15) Dalam penelitian ini, tidak thiopental atau propofol
mengungkapkan perubahan signifikan selama periode induksi, meskipun dua
kasus takiaritmia mendadak terjadi hanya pada kelompok thiopental. Efek depresi
kardiovaskular thiopental atau propofol telah dijelaskan dari efek miokard
langsung juga 18) 19)
Efek sebagai tidak langsung pada sistem saraf. Depresi miokard
tergantung dosis telah dilaporkan oleh banyak studi eksperimental. 18) 19) 21) 20)
Namun, hanya beberapa studi klinis dapat ditemukan mengenai perbandingan efek
depresi miokard thiopental dibandingkan induksi propofol anestesi. Gauss et al.
12) 12-14) melaporkan bahwa pemendekan fraksional turun sekitar 14% setelah
induksi thiopental, dibandingkan tidak ada perubahan setelah propofol. Mulier et
al. menyimpulkan bahwa efek cardio-depresan propofol yang lebih jelas dan lebih
lama dibandingkan dengan dosis equipotent thiopental ketika diberikan sebagai
bolus tunggal, dengan mengukur volume yang LV menggunakan intraoperatif
transesophageal echocardiography. Wodey et al. 13) menunjukkan bahwa
kontraktilitas miokard menurun secara signifikan 5 menit setelah induksi dengan
baik thiopental dan propofol pada bayi, mengukur diameter LV menggunakan
TTE. Studi-studi klinis sebelumnya 12-14) 14) tersedia konsep wajar efek depresi
miokard anestesi induksi. Namun, alat evaluasi mereka dari dimensi M-mode atau
volume, dan shortening pecahan akan tidak cukup memantau (memberikan
gambaran dari mengalahkan untuk mengalahkan) hidup dalam periode induksi
singkat ini. Dalam studi ini, kami mengadopsi pemantauan langsung dari
intraoperatif transthoracic DTI untuk mengevaluasi dampak dari induksi IV
anestesi pada kinerja miokard. Intraoperatif evaluasi DTI transthoracic tampaknya
menjanjikan untuk memberikan wawasan langsung ke dalam perubahan
hemodinamik serta kinerja miokard. Mengenai fungsi sistolik, dalam penelitian
ini, fraksi ejeksi LV untuk sementara menurun pada T1 dan T2 dibandingkan
dengan T0, di thiopental; tidak ada perubahan signifikan dalam propofol. Hasil ini
serupa dengan penelitian tersebut oleh Gauss et al. pada pemendekan fraksional.
9

Namun, meskipun ada penurunan signifikan secara statistik dari LV ejeksi pada
kelompok thiopental, signifikansi klinis dari penurunan sekitar 5% mungkin
sendirinya tidak murah. Penelitian ini agak unik dalam memantau langsung S
'oleh DTI untuk membandingkan fungsi sistolik antara dua umumnya digunakan
anestesi induksi. Dalam kedua induksi anestesi, S 'secara signifikan menurun dari
T0 dalam kelompok; Namun, di T3, kelompok thiopental cenderung membaik.
Oleh karena itu, antara kelompok perbedaan signifikan [6.50 (6.14--6.93) vs 5.65
(4.80--5.90) cm / s, p = 0,002]. Ini mungkin mendukung temuan sebelumnya 12)
12) bahwa dengan dosis klinis thiopental dan propofol, thiopental memiliki waktu
onset lebih pendek dan efek depresi lebih pendek pada miokardium selama
periode induksi. Dampak klinis seperti gelar penurunan S 'belum diuji. 15)
Temuan lebih menarik adalah perbedaan antara kelompok pada fungsi diastolik.
Para kecepatan relaksasi awal (e ') menurun secara konsisten pada kedua
kelompok; dampak pada kontraksi atrium (a ') berbeda secara signifikan antara
kelompok. Ada penurunan yang signifikan dari 'dengan propofol tapi tidak dengan
thiopental (p <0,05). Oleh karena itu, kita dapat berspekulasi bahwa thiopental
dapat membahayakan kontraksi atrium kurang. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk menentukan dampak klinis yang tepat. Penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan. Pertama, itu mencerminkan hanya pusat tunggal dengan jumlah
penduduk yang relatif kecil dan ketat perempuan. Analisis non-parametrik akan
mengatasi ukuran sampel yang kecil. Melakukan studi di operasi ginekologi
terbatas pada penduduk perempuan, studi lebih lanjut dapat mencakup baik jenis
kelamin atau pasien berisiko tinggi. Kedua, karena alasan kepraktisan, tidak
mengukur indeks canggih preload atau afterload. Untuk memasukkan semua
parameter yang diinginkan mungkin memerlukan lebih banyak waktu, dan beralih
ke pemantauan non-kontinyu sebagai titik tunggal parameter-kemungkinan oleh
karena itu, hilang variasi erat-waktunya. Oleh karena itu, dalam penelitian ini
kami fokus pada parameter DTI klinis yang berlaku, yang tampak relatif kurang
beban tergantung dan mudah dilakukan. Ketiga, meskipun kami parameter
terbatas pada mereka dengan DTI, pengukuran itu tidak benar-benar cara yang
terus-menerus karena itu akan memerlukan beberapa scanner Doppler simultan.
Selain itu, penelitian ini adalah observasional, desain non-intervensi, untuk
10

melihat perubahan jaringan indeks Doppler yang diturunkan selama praktek klinis
rutin baik menggunakan IV agen induksi anestesi. Menimbang bahwa BIS
menurun lebih mendalam dan terus-menerus dengan propofol dibandingkan
thiopental (p <0,001); Studi lebih lanjut dapat dibenarkan mengendalikan tingkat
BIS untuk menentukan efek BIS-independen dari agen induksi pada fungsi
jantung. Penelitian selanjutnya juga akan berguna diperluas untuk mencakup
populasi klinis lainnya. Kesimpulannya, dengan menggunakan pencitraan
intraoperatif DTI transthoracic, kami menguji dampak pada fungsi jantung dari
dua yang paling umum diterapkan agen induksi IV anestesi, thiopental dan
propofol - kelompok anestesi propofol berbasis mengungkapkan penurunan lebih
gigih dan mendalam S 'dan' kecepatan dibandingkan kelompok berbasis
thiopental. Hal ini menunjukkan ketergantungan obat-dampak khusus pada kinerja
miokard selama induksi anestesi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
memahami implikasi klinis - ini dapat mempengaruhi pilihan induksi anestesi
agen selama evaluasi pasien pra-operasi.











11

DAFTAR PUSTAKA

1. Singh A, Antognini JF. Perioperative hypotension and myocardial isch-
emia: diagnostic and therapeutic approaches. Ann Card Anaesth 2011; 14:127-
32.
2. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines; American Society of Echocardiography;
American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of
Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery,
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE,
Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. 2009
ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care
for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2009;54:e13-118.
3. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative
Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology
(ESC), Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G,
Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-
Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold
OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F. Guidelines for pre-operative
cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. Eur Heart J 2009;30:2769-812.
4. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A,
Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation
1999;100:1043-9.
5. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL,
Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B,
Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller
12

CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF,
Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG,
Yancy CW. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Eval-
uation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in
Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society
of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,
Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J
Am Coll Cardiol 2007;50:1707-32.
6. Reich DL, Hossain S, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A, Bodian CA.
Predictors of hypotension after induction of general anesthesia. Anesth Analg
2005;101:622-8, table of contents.
7. Bovill JG. Intravenous anesthesia for the patient with left ventricular dys-
function. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:43-8.
8. Isaaz K. Tissue Doppler imaging for the assessment of left ventricular
systolic and diastolic functions. Curr Opin Cardiol 2002;17:431-42.
9. Yang HS, Song BG, Kim JY, Kim SN, Kim TY. Impact of propofol
anesthesia induction on cardiac function in low-risk patients as measured by
intraoperative Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2013;26: 727-35.
10. Larsen JR, Torp P, Norrild K, Sloth E. Propofol reduces tissue-Doppler
markers of left ventricle function: a transthoracic echocardiographic study. Br J
Anaesth 2007;98:183-8.
11. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelista A.
Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-33.
12. Gauss A, Heinrich H, Wilder-Smith OH. Echocardiographic assessment
of the haemodynamic effects of propofol: a comparison with etomidate and
thiopentone. Anaesthesia 1991;46:99-105.
13

13. Mulier JP, Wouters PF, Van Aken H, Vermaut G, Vandermeersch E.
Cardiodynamic effects of propofol in comparison with thiopental: assessment with
a transesophageal echocardiographic approach. Anesth Analg 1991;72:28-35.
14. Wodey E, Chonow L, Beneux X, Azzis O, Bansard JY, Ecoffey C.
Haemodynamic effects of propofol vs thiopental in infants: an echocardiographic
study. Br J Anaesth 1999;82:516-20.
15. Srensen MK, Dolven TL, Rasmussen LS. Onset time and haemody-
namic response after thiopental vs. propofol in the elderly: a randomized trial.
Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:429-34.
16. Aronson WL, McAuliffe MS, Miller K. Variability in the American
Society of Anesthesiologists Physical Status Classification Scale. AANA J
2003;71:265-74.
17. Tramr MR, Moore RA, McQuay HJ. Propofol and bradycardia: cau-
sation, frequency and severity. Br J Anaesth 1997;78:642-51.
18. Park WK, Lynch C 3rd. Propofol and thiopental depression of
myocardial contractility. A comparative study of mechanical and
electrophysiologic effects in isolated guinea pig ventricular muscle. Anesth Analg
1992;74:395- 405.
19. Chen WH, Lee CY, Hung KC, Yeh FC, Tseng CC, Shiau JM. The direct
cardiac effect of propofol on intact isolated rabbit heart. Acta Anaesthesiol
Taiwan 2006;44:19-23.
20. Russo H, Bressolle F. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of thio-
pental. Clin Pharmacokinet 1998;35:95-134.
21. Komai H, Rusy BF. Differences in the myocardial depressant action of
thiopental and halothane. Anesth Analg 1984;63:313-8.