PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 SAMARINDA
Jln. Pattimura No. 130 Samarinda Seberang Nomor Telepon. (0541) 265185

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a

...

Umur

...

Agama

...

Pekerjaan

..

Alamat

...
.

Nomor Telp/ HP

...

N a m a

...

Kelas

...

Adalah orang tua dari

Dengan ini membuat pernyataan bahwa apabila anak saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.-

Samarinda, ... 2010

Orang tua siswa,

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 SAMARINDA
Jln. Pattimura No. 130 Samarinda Seberang Nomor Telepon. (0541) 265185

SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

Kelas

NIS

:-

Alamat

Nomor Telp/ HP

:-

Dengan ini saya mengakui telah melanggar peraturan sekolah berupa :

............................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Yang tidak sesuai dengan ketentuan dari sekolah.

Dan apabila saya melanggar peraturan sekolah untuk yang kedua kalinya,
maka saya bersedia menerima apabila dikenakan sanksi berupa :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Samarinda,
Mengetahui,
Guru BK

Siswa/i

Alias, S.Pd

Ade Putra Riski

Guru Bidang Studi

Mursid, S,Pd

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 SAMARINDA
Jln. Pattimura No. 130 Samarinda Seberang Nomor Telepon. (0541) 265185

SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a

Kelas

VIII - 5

NIS

...

Alamat

...
.

Nomor Telp/ HP

...

Dengan ini saya mengakui telah melanggar peraturan sekolah berupa :

Membolos pada jam belajar
Yang tidak sesuai dengan ketentuan dari sekolah.
Dan apabila saya melanggar peraturan sekolah untuk yang kedua kalinya,
maka saya bersedia :
Menerima apabila dikenakan sangsi oleh sekolah,
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.-

Samarinda,
Siswa,

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 SAMARINDA
Jln. Pattimura No. 130 Samarinda Seberang Nomor Telepon. (0541) 265185

SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a

Adrianto

Kelas

7T1

Alamat

Jl. Manunggal Gang Manunggal

Dengan ini saya mengakui telah melanggar peraturan sekolah berupa :

Tidak menuruti perintah guru.
Yang tidak sesuai dengan ketentuan dari sekolah.
Dan apabila saya melanggar peraturan sekolah untuk yang kedua kalinya,
maka saya bersedia :
Menerima sanksi dari guru yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Samarinda, 7 Agustus 2010
Siswa,

Adrianto

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 SAMARINDA
Jln. Pattimura No. 130 Samarinda Seberang Nomor Telepon. (0541) 265185

SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a

...

Kelas

...

NIS

...

Alamat

...
.

Nomor Telp/ HP

...

Dengan ini saya mengakui telah melanggar peraturan sekolah berupa :

Yang tidak sesuai dengan ketentuan dari sekolah.

Dan apabila saya melanggar peraturan sekolah untuk yang kedua kalinya,
maka saya bersedia :
Menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku,
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.-

Samarinda,
Siswa,

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 8 SAMARINDA
Jln. Pattimura No. 130 Samarinda Seberang Nomor Telepon. (0541) 265185

SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a

INDRA WAHYUDI

Kelas

7~T~1

Alamat

...
.

Nomor Telp/ HP

...

Dengan ini saya mengakui telah melanggar peraturan sekolah berupa :

Yang tidak sesuai dengan ketentuan dari sekolah.

Dan apabila saya melanggar peraturan sekolah untuk yang kedua kalinya,
maka saya bersedia :
Menerima apabila dikenakan sangsi oleh sekolah,
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Samarinda, 16 Agustus 2010
Siswa,

Indra Wahyudi