Anda di halaman 1dari 15

ASSESSMENT UROLOGY

KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FK UNRAM/RSUP NTB
2014
Identitas
Nama : Tn. K
Umur : 65 tahun
Alamat : Tanjung - KLU
RM : 538146
MRS : 23 Juli 2014

ANAMNESIS
KU : tidak bisa kencing
RPS : pasien rujukan RSUD KLU dengan keluhan tidak bisa kencing
sejak 1 hari yang lalu. Awalnya sejak 1 tahun yang lalu pasien sering
mengeluhkan susah kencing, merasa tidak puas setelah kencing,
kencing menetes, mengedan pada saat kencing, pancaran urin
melemah dan terasa ada sisa saat kencing. Kemudian 2 bulan
terakhir pasien sering mengeluhkan kencing pada malam hari
frekuensi lebih dari 5 kali dan merasakan kencing semakin sulit
sehingga pasien memeriksakan diri ke RSUD KLU dan dipasangkan
kateter. Selama dipasangkan kateter, pasien selalu mengontrol ke
puskesmas 1x seminggu. Namun, sehari sebelum MRS saat
mengontrol kateter di puskesmas pasien mengatakan keluar darah
setelah pencabutan kateter, dan kencing tiba-tiba tidak bisa keluar.
Riwayat kencing batu (-), kencing berpasir (-), kencing berdarah (-).
BAB normal frekuensi 1-2 x sehari berwarna kuning kecoklatan.
Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-).
RPD : Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).
RPK : keluhan penyakit serupa (-), Riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-).
Riwayat alergi : riwayat alergi obat (-), alergi
makanan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum: Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur : 37,9
o
C


Status Lokalis
Kepala-Leher
Kepala : normochepali, jejas (-), radang (-).
Mata : an (-/-), ikt (-/-), Rp (+/+)
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)
Thorax
Ins : bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding
dada simetris normal, pelebaran ICS (-).
Pal : gerakan napas simetris normal, vocal fremitus
(+/+), NT (-), krepitasi (-), deviasi trakea (-).
Per : sonor pada kedua lapangan paru
Aus :
Pulmo ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor S
1
S
2
tunggal reg, M (-), G (-)

Abdomen
Ins : distensi (-), massa (-), jejas (-)
Aus : BU (+) normal
Per : timpani (+) di seluruh kuadran abdomen
Pal : massa suprapubik (-), NT (-), H/L/R ttb

Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status Urologi
Regio Costovertebralis
Ins : hiperemis (-/-), hematoma (-/-), massa (-
/-)
Pal : NT (-/-), massa tumor (-/-), ballotement
(-/-)
Per : nyeri ketok CVA (-/-)
Regio Suprapubik
Hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (+), buli-buli teraba,
tidak penuh.

Genitalia Eksterna : terpasang kateter 2-way no.18
RT
Inspeksi : massa (-), hiperemis (-), fistel (-), hemoroid
(-), tanda abses (-).
Tonus sfingter ani mencengkram, mukosa rekti licin,
ampula rekti normal, massa (-). Prostat teraba,
konsistensi kenyal, permukaan licin, nodul (-), sulcus
medianus teraba, pole superior tidak teraba, taksiran
ukuran prostat sebesar 2 jari pemeriksa, nyeri tekan (-
).
Pada sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-).

PLANNING
Planning diagnostik :
1. Urine lengkap
2. Ureum, Kreatinin
3. Darah lengkap
4. PSA
5. USG urologi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil 23 juli 2014 Harga Normal
WBC 11,33 4,0 11,0
RBC 3,39 4,0 5,0
HGB 9,7 11,5 16,5
HCT 29,5 37,5 45,0
PLT 336 150 390
Pemeriksaan Hasil Unit Normal
Urea 41 mg/dL 10-50
Creatinin 1,7 mg/dL 0,5-1,1
DIAGNOSTIK
DIAGNOSIS KERJA
Retensio Urine e.c. Suspect BPH

DIAGNOSIS BANDING
DD BPH : Ca Prostat
Prostatitis