Anda di halaman 1dari 30

1

BAB I
EKSTIRPASI JARINGAN LUNAK
1.1 Ekstirpasi Tumor Jinak Pada Jaringan Lunak
1.1.1. Biopsi
1) Definisi
Biopsi adalah pengambilan spesimen jaringan atau sel dari organisme
hidup baik total maupun sebagian untuk pemeriksaan mikroskopis dan diagnosis
akhir. Biopsi berguna untuk:
1) Diagonisis lesi neoplasma,
2) Memeriksa lesi spesifik, proses granulomatosa, penyakit metabolik
tertentu, dan kelainan darah,
3) Mengetahui adanya gangguan pertumbuhan,
4) Menentukan tindakan yang akan dilakukan pada penyakit tertentu, dan
5) Evaluasi kemajuan hasil pengobatan.
1.1.2. Indikasi
Biopsi diindikasikan untuk beberapa keadaan, di antaranya adalah:
1) Lesi merah dan lesi putih
Perhatian pertama dalam memilih lesi untuk biopsi adalah potensi menjadi
suatu keganasan, atau membahayakan jiwa penderita. Lesi-putih seperti
2

leukoplakia dan lesi merah seperti eritoplakia dapat merupakan suatu lesi
prakanker yang berpotensi menjadi ganas.
2) Lesi yang mengandung pigmen
Pigmentasi abnormal pada mukosa mulut bisa memberikan ancaman
keganasan, seperti lesi merah dan lesi putih. Lesi yang mengandung pigmen
dengan etiologi yang tidak diketahui dengan jelas, kemungkinan besar merupakan
neci kongenital (displastik) dan dipertimbangkan untuk dilakukan eksisi
profilaksis, walaupun transformasinya menjadi ganas masih dalam penelitian
(Pedersen, 2005).
3) Massa jaringan lunak superfisial, distorsi permukaan, misalnya mucocele.
4) Lesi pada tulang.
Apabila terdapat perubahan radioopaksitas atau radiolusensi yang
terdeteksi saat pemeriksaan dengan sinar-X yang tidak diketahui keterangan
maupun etiologinya.
5) Ulserasi yang persisten selama 3 minggu tidak menunjukan perubahan.
6) Kecurigaan suatu keganasan.
7) Pembengkaan yang persisten tanpa ada diagnosa yang jelas.
8) Lesi oral yang tidak menunjukkan respon adekuat terhadap terapi.


3

1.1.3. Kontraindikasi
Kadang-kadang memilih untuk tidak melakukan biopsi lebih sulit daripada
memilih biopsi. Biopsi tidak kita lakukan pada pada keadaan seperti:
1) variasi anatomi yang normal (misalnya linea alba dan pigmentasi rasial
fisiologis),
2) lesi yang disebabkan trauma yang belum lama terjadi,
3) lesi inflamatorik akut ataupun subakut,
4) dan lesi radiolusen tanpa aspirasi inisial.
Sangatlah penting untuk menghubungkan temuan-temuan riwayat dan
pemeriksaan klinis. Lesi yang berlangsung lama cenderung merupakan lesi yang
jinak sedangkan perubahan lesi yang cepat cenderung meerupakan lesi yang
ganas. Apabila suatu lesi jelas menunjukan suatu keganasan, maka kita tidak
melakukan biopsi, sebaiknya biopsinya kita rujuk ke ahli bedah yang juga akan
melakukan perawatan definitif. Lesi-lesi yang karena ukuran ataupun lokasinya
menimbulkan kesulitan untuk dilakukan pembedahan, misalnya lesi di posterior
lidah atau orofaring, sebaiknya kita rujukan ke spesialis beda.
1.1.4. Metode
Metode biopsi yang sering digunakan di dalam klinik bedah mulut adalah
eksisional, insisional, dan aspirasi.

4

1) Biopsi Eksisional
Tumor jinak dapat kita biopsi menggunakan teknik biopsi eksisional.
Teknik ini mensyaratkan pengangkatan seluruh lesi, di sepanjang perbatasan
dengan jaringan normal di sekitar lesi. Indikasi untuk melakukan biopsi insisional
adalah sebagai berikut:
a. Lesi dengan ukuran kecil, yang berukuran mulai beberapa milimeter
sampai satu atau dua sentimeter.
b. Indikasi klinis yang spesifik yaitu lesi yang jinak.
c. Prosedur bedah dapat dilakukan pada klinik gigi dengan armamentarium
yang biasa digunakan dan jika operasi berada dalam ruang lingkup general
practicioner.
Prosedur biopsi adalah sebagai berikut, setelah administrasi anestesi lokal
(dilakukan di pinggir lesi dan tidak secara langsung ke dalam lesi) lakukan insisi
menyerupai bentuk 2 elips di sekeliling jaringan normal sekitar lesi yang
bergabung pada sudut yang tajam. Lesi tersebut dikeluarkan, lalu lakukan
penggangsiran (undermining) pada bagian mukosa dengan menggunakan gunting
tumpul, tepi luka disatukan dengan penjahitan. Jika lesi terletak di gingiva atau
langit-langit, di mana penjahitan tidak mungkin dilakukan, dalam kasus ini, kita
berikan surgical pack.Papiloma, granuloma periferal, dan banyak lesi berpigmen
biasanya juga diambil secara eksisi total.
5


Gambar 1. Tahapan Biopsi Eksisional
(www.exodontia.info/OralBiopsy.html)
2) Biopsi Insisional
Biopsi insisional merupakan pengeluaran hanya sebagian dari lesi relatif
ekstensif, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan penentuan
diagnosa. Hal ini diindikasikan dalam kasus di mana lesi lebih besar dari 1 atau 2
cm dan bila ada kecurigaan bahwa lesi tersebut bersifat ganas. Dengan biopsi
insisional, selain diagnosis, karakteristik lain dari neoplasma juga dapat
diidentifikasi, seperti diferensiasi, derajat invasif, dan lain-lain.
Teknik biopsi insisional melibatkan prosedur berikut. Setelah administrasi
anestesi lokal, lakukan insisi berbentuk baji pada bagian dari lesi yang paling
representatif, biasanya dari margin lesi, memanjang ke dalam jaringan normal.
6

Bila lesi terletak di jaringan yang lebih dalam akses bedah dicapai setelah insisi
pada mukosa. Kemudian luka insisi dijahit.

Gambar 2. Tahapan Biopsi Insisional
(www.exodontia.info/OralBiopsy.html)
3) Elips
Sebagian besar biopsis insisional dan eksisional dilakukan dengan teknik
elips. Bentuk elips didesain sedemikian rupa sehingga dapat dibuat biopsi yang
menyertakan lesi dan jaringan normal sekitarnya setebal 2-3mm. Supaya
penutupannya lebih efektif dan meniadakan kerusakan marginal submukosa,
panjangnya sebaiknya dua setengah sampai tiga kali dari diameter tersebsar.
Apabila biopsi eksisi lesi yang di bawahnya misalnya mucocele diindikasikan,
teknik elips juga memberikan jalan masuk ke struktur yang lebih dalam, yang bisa
dilakukan dengan menggunakan gunting tajam/tumpul.

7

4) Biopsi Aspirasi
Aspirasi terhadap patologi jaringan lunak adalah terknik biopsi yang hanya
dilakukan apabila diduga terdapat cairan, oleh karena itu, cara ini tidak sesuai
untuk didiagnosis lesi oral yang solid. Biopsi aspirasi diindikasikan dalam kasus
di mana lesi tidak dapat diakses untuk pemeriksaan histopatologi, misalnya tumor
pada kelenjar parotis, kelenjar limfe, kista, dll. Biopsi ini dilakukan dengan
menggunakan jarum trocar atau jarum ukuran kecil (21-gauge sampai 23-gauge)
diadaptasikan pada syringe kaca atau disposible syringe plastik. Material yang
telah diaspirasi, dioleskan pada glass slide dan direndam dalam larutan Hoffman
(solusi 95% etil alkohol dan 5% larutan eter) dalam bagian yang sama. Kemudian
pemeriksaan sitologi dilakukan. Pemeriksaan histologi dapat dilakukan jika
spesimen tersedot ke ujung jarum, biasanya dengan jarum trocar, dan disajikan ke
slide glass.
1.2. Teknik Biopsi Jaringan Lunak dan Prinsip Bedah
Biopsi jaringan lunak pada mulut adalah teknik yang harus bisa dilakukan
oleh semua dokter gigi. Biopsi adalah prosedur yang sederhana dan tidak sakit
yang dapat dilakukan dengan cepat di ruang praktek dokter gigi umum dengan
instrumen yang sederhana pula.
1.2.1. Anestesi
Teknik blok anestesi lokal biasanya digunakan. Larutan anestetik jangan
disuntikkan ke dalam jaringan yang akan dibuang, karena hal tersebut akan
8

mengakibatkan distorsi artifaktual pada spesimen. Ketika anestesi blok tidak
mungkin untuk dilakukan maka anestesi infiltrasi boleh digunakan, tetapi larutan
harus disuntikkan kira-kira berjarak sekitar 1 cm dari lesi.
1.2.2. Stabilisasi Jaringan
Biopsi jaringan lunak pada kavitas oral sering dilakukan pada struktur
yang dapat bergerak, seperti pada bibir, palatum lunak dan lidah. Insisi bedah
yang akurat mudah untuk dilakukan pada jaringan yang distabilisasi dengan baik.
Ada beberapa metode yang dilakukan untuk mencapai stabilisasi jaringan. Jari
asisten dapat menjepit bibir pasien pada kedua sisinya di daerah yang akan
dibiopsi sehingga bibir tidak bergerak. Metode ini juga bertujuan untuk
hemostatis dengan menekan arteri labialis. Instrumen juga tersedia untuk
melakukan fungsi yang sama. Heavy retractin sutures atau towel clips dapat
digunakan untuk imobilisasi lidah dan palatum lunak. Ketika digunakan, benang
jahit harus ditempatkan ke dalam substansi jaringan, jauh dari tempat biopsy. Cara
ini sangat berguna untuk mendapatkan stabilisasi tanpa menekan ke dalam
jaringan.

9


Gambar 3. Stabilisasi jaringan. Kiri: dengan retractin suture, kanan: dengan tang
1.2.3. Hemostasis
Penggunaan alat penghisap untuk aspirasi pada perdarahan bedah selama
biopsy harus dihindari. Terutama pada evakuator volume tinggi yang tersedia
pada kebanyakan tempat praktek dokter gigi. Spesimen bedah yang kecil dapat
diaspirasi dengan mudah ke dalam alat ini. Gauze membalut sekeliling ujung
penghisap volume rendah atau simple gauze ditekan cukup adekuat pada beberapa
kasus, kecuali jika hemorhage yang parah dijumpai.
1.2.4. Insisi
Scalpel yang tajam harus digunakan untuk insisi pada biopsi. Penggunaan
alat electrosurgical jarang diperlukan. Peralatan tersebut menyebabkan destruksi
pada jaringan di sebelah jaringan yang dibiopsi (incision line) dan mungkin
mengubah histologis pada spesimen.
Modifikasi dari ukuran elips dan konvergensi bagian V tergantung dari
kedalaman lesi. Palpasi memberikan petunjukukuran lesi di bawah mukosa. Pada
10

biopsi eksisional insisi inisial harus diukur untuk melebihi ukuran dari lesi. Pada
biopsi insisional lesi yang diambil harus memenuhi syarat untuk pemeriksaan
histopatologis. Spesimen yang dalam dan tipis lebih dipilih daripada yang luas
dan dangkal. Harus diusahakan untuk menjaga agar spesimen sejajar dengan
nervus, arteri, dan vena. Hal ini dilakukan untuk mencegah trauma pada nervus,
arteri, dan vena. Jaringan yang normal di sekitar lesi harus ikut dibiopsi pada
spesimen biopsi eksisional. Jika lesi terlihat jinak, cukup mengam 2-3 mm
jaringan sekitar Jika lesi terlihat ganas, terpigmentasi, vaskular, atau dengan batas
yang menyebar, maka spesimen jaringan sekitar yang diambil sekitar 5 mm.
Kadang lebih dari satu kali biopsi insisional yang dilakukan pada karakteristik lesi
yang bervariasi satu sama lain.
1.2.5. Pemeriksaan Jaringan
Spesimen jaringan harus dalam keadaan siap saat pemeriksaan
histopatologis. Specimen yang rusak tidak akan terdiagnosis serta hanya akan
menghambat diagnosis dan terapi karena harus dilakukan biopsi ulang.
Penggunaan tang jarigan pada jaringan akan menyebabkan kerusakan arsitektur
seluler terutama pada biopsi kecil. Traction Suture dilakukan pada specimen
untuk menghindari trauma spesimen.
1.2.6. Identifikasi Margin Pembedahan
Ketika sebuah tumor jinak teridentifikasi, maka ahli klinis sebaiknya
menandai margin pada specimen biopsi tersebut dengan silk suture sebagai
11

orientasi. Kemudian lakukan intervensi bedah jika kemungkinan terdapt sisa
jaringan tumor.
1.2.7. Penanganan Spesimen
Setelah pembuangan kemudian jaringan segera ditempatkan pada 10% larutan
formalin (4% formaldehid) selama 20 kali volume dari specimen tersebut.
Jaringan harus terendam dalam larutan dan perlu diperhatikan. Setelah itu baru
dilakukan penutupan bekas luka.

Gambar 4. Penanganan Spesimen
1.2.8. Penutupan Luka
Setelah specimen diambil, insisi ditutup dengan jahitan. penutupan pada
insisi elips dapat dilakukan pertama kali karena mudah dilakukan. Dapat pula
digunakan surgical pack untuk melindungi area luka yang luas dan mempercepat
penyembuhan.
1.3. Prinsip Penanganan Bedah Pada Tumor Rahang
Pembahasan tentang manajemen operasi tumor rahang menjadi lebih
mudah oleh kenyataan bahwa banyak tumor berperilaku sama dank arena itu
12

diperlakukan dengan cara yang sama. Ketiga modalitas utama eksisi bedah dari
tumor rahang.
1) Enucleation (dengan atau tanpa kuret)
2) Marginal (yaitu, segmental) atau reseksi parsial, dan
3) Reseksi tumor jinak.
Banyak tumor berperilaku tidak agressif dan karenanya diperlakukan
perawatan konservasi dengan enucleation, kuretase, atau keduanya. Kelompok
oral tumor jinak lain berperilaku agresif dan membutuhkan margin jaringan yang
terlibat untuk mengurangi kemungkinan rekurensi. Marginal reseksi (yaitu,
segmental) atau parsial digunakan untuk menghilangkan lesi ini. Kelompok
terakhir dari tumor termasuk tumor ganas. Tumor ini membutuhkan ekstiparsi
yang lebih radikal, dengan margin yang lebih luas dari jaringan tidak terlibat.
Pembedahan dapat mencakup pemindahan jaringan lunak yang berdekatan dan
diseksi bagian kelenjar getah bening Radioterapi, kemoterapi, atau keduanya, baik
sendiri atau di samping operasi, dapat digunakan.
1.3.1. Tipe Perawatan Yang Dapat Digunakan Untuk Perawatan Tumor
1) Enucleation dan / atau kuret. pengangkatan tumor Lokal instrumen dalarn
kontak langsung dengan lesi. Digunakan untuk jenis yang sangat jinak lesi.
2) Reseksi: Penghapusan tumor dengan menggores melalui jaringan tidak terlibat
di sekitar tumor, sehingga membuang tumor tanpa kontak langsung selama
instrumen (juga dikenal sebagai reseksi en blok).
13

a. Marjinal (yaitu, segmental) reseksi: Reseksi tumor tanpa gangguan
kontinuitas tulang.
b. Partial reseksi: Reseksi tumor dengan membuang sebagian ketebalan
struktur dari rahang. (Di rahang bawah, ini dapat bervariasi dari cacat
kontinuitas kecil untuk hemimandibulectomy suatu kontinuitas. Jaw terganggu
c. Total reseksi: Reseksi tumor dengan menghilangkan tulang yang terlibat
(misalnya, maxillectomy dan mandibulectomy).
d . Komposit reseksi Reseksi tumor dengan tulang, jaringan lunak yang
berdekatan, dan saluran getah bening node berdekatan (lni merupakan
prosedur ablatif paling sering digunakan urituk tumor ganas )
Selain kista, luka rahang paling umum ditemukan dokter gigi adalah
inflamasi atau neoplasm jinak Sebagian besar dilakukan untuk perawatan dengan
teknik sederhana excisional biopsi kadang-kadang, lesi lebih agresif kadang-
kadang ditemui, dan beberapa faktor harus digunakan untuk menentukan jenis
terapi yang paling tepat Yang paling penting dari faktor ini adalah agresivitas lesi.
Faktor-faktor lain yang harus dievaluasi sebelum operasi adalah lokasi dan lesi
anatomi, keterlibatan untuk tulang, durasi lesi, dan metode-metode yang mungkin
untuk rekontruksi setelah operasi
Aggresivitas dari lesi terapi untuk lesi yang bersifat aggresif berkisar
antara enucleation atau kuret sampai dengan reseksi komposit. Diagnosis
14

histologis positif mengidentifikasi dan karenanya mengarahkan pengobatan lesi.
Karena rentang yang luas dalam perilaku lesi oral, prognosis lebih terkait
dengan diagnosa histologis, yang menunjukkan perilaku biologis dari lesi,
daripada faktor apa pun.
1.3.2. Anatomi Dari Lokasi Terbentuknya Lesi
Lokasi lesi di dalam mulut atau daerah perioral sangat mungkin
menyulitkan eksisi bedah dan karena itu membahayakan prognosis. Sebuah lesi
jinak tidak agresif di daerah yang tidak dapat diakses, Seperti fisura
pterygomaxillary; menyajikan bedah masalah jelas. Sebaliknya, lesi lebih agresif
di daerah yang mudah diakses dan direseksi, seperti, mandibula anterior string
menawarkan prognosis yang lebih baik.
Rahang atas dan rahang bawah beberapa hal penting yang harus di
ketahui tentang lesi oral, seperti anak di bawah umur odontogenic lebih agresif
dan karsinoma, adalah apakah mereka dalam mandibula atau rahang itu. sinus
maksilaris yang berdekatan dan memungkinkan nasofaring tumor rahang untuk
tumbuh asymptomatically untuk bertambah besar, dengan yang muncul terakhir.
Jadi tumor maksilaris menghasilkan prognosis yang lebih buruk daripada
mandibula.
Jarak tumor berdekatan dengan organ vital jarak antara lesi jinak untuk
struktur neurovaskular berdekatan dan gigi merupakan suatu pertimbangan yang
penting, karena mempertahankan struktur ini harus diusahakan. Seringkali Apeks
15

akar gigi yang berdekatan sama sekali tidak terlindungi selama prosedur
pembedahan. Pulpa dari gigi kehilangan pasolcan darah mereka. Gigi ini harus
dijaga untuk perawatan endodontik untuk mencegah infeksi odontogenic, yang
akan mempersulit penyembuhan dan menentukan keberhasilan cangkokan tulang
ditempatkan di daerah berdekatan
Ukuran tumor. Jumlah keterlibatan dalam suatu situs tertentu, seperti
tubuh mandibula memiliki bantalan pada jenis prosedur bedah yang diperlukan
untuk memperoleh pengobatan dengan lesi lebih agresif Jika mungkin mandibula
inferior dibiarkan utuh untuk rnenjaga kontinuitas. Hal ini dapat dicapai dengan
reseksi marginal daerah yang terlibat. Bila tumor meluas keseluruhan rahang,
sebuah reseksi parsial menjadi wajib dilakukan
Intraosseous dengan lokasi extraosseous. Sebuah lesi oral agresif terbatas
pada interior rahang, tanpa perforasi pada pelat kortikal, merupakan prognosis
yang lebih baik daripada yang telah menyerang sekitar jaringan lunak. Invasi
jaringan lunak mengindikasikan tumor yang lebih agresif, karena keterlibatan di
jaringan lunak, membuat eksisi lebih sulit dan pembuangan jaringan sehat yang
lebih banyak. Dalam kasus yang kedua jaringan lunak di daerah perforasi harus
dipotong secara lokal. Sebuah eksisi supraperiosteal dari rahang terlibat harus
dilakukan jika pelat kortikal telah menipis sampai titik yang tipis tanpa perforasi
jelas.
Durasi tumor Beberapa pertumbuhan lesi lambat dan mungkin menjadi
statis ukurannya odontoma_ misalnya, dapat besifat statis dalam dekade kedua
16

kehidupan, dimana ukurannya mungkin tidak berubah selama bertahun-tahun
Lesi yang tumbuh lebih lambat tampaknya merupakan lesi tumor yang lebih
jinak, dan perawatan harus di sesuaikan dengan kasus dari setiap pasien
Manfaat Rekonstruksi . Seperti disebutkan sebelumnya, tujuan dari
setiap prosedur pembedahan untuk menghilangkan lesi patologis seharusnva
tidak hanya menjadi penghilangan lesi tumor tetapi juga menjaga fungsional
pasien Jadi prosedur rekonstruksi harus direncanakan dan diantisipasi sebelum
operasi awal dilakukan Sering tujuan rekonstruksi mendikte teknik bedah
yang efektif Sama seperti teknik lain dalam penghapusan penyakit tetapi harus
dapat mendukung untuk memfasilitasi upaya-upaya rekonstruksi di masa
mendatang.
1.3.3. Tumor rahang Diobati dengan Enucleation, kuretase, atau
Keduanya
Tumor rahang dengan rekurensi yang rendah dapat diobati dengan
enucleation atau kuret, misalnya, sebagian besar tumor odontogenic, termasuk
odontomas, fibromas arneloblastic, fibreodontomas ameloblastic, Keratinizing
dan kista odontogcnic, tumor odontogenic adenomatoid, cementoblastornas,
dan pusat cementifying fibromas.
Teknik. Teknik enuklease dan kuretase yang di gunakan pada
pengangkatan tumor rahang tidaklah sama seperti pada kista. Penambahan
prosedur seperti pengangkatan massa tumor yang besar har
-
us di lakukan.

17

1.3.4. Perawatan tumor rahang dengan rekseksi partial dan marginal
Ketika lesi di identifikasi sebagai lesi aggresif, secara histopatologi atau
dari sifat dari lesi, atau dari konsistensi kehilangan jaringan sehat jika dilakukan
enuklese atau kuretase ataupun keduanya, pembuangan harus dilakukan pada lesi
dengan pembuangan cukup pada margin tulang.
Teknik. Sebagai prinsip umum reseksi harus mencakup lesi dan margin
yang kurus 1-cm sekitar batas radiografi lesi. Jika hal ini dapat dicapai dengan
perbatasan inferior mandibula kiri utuh, reseksi marginal adalah metode paling
disarankaw Rekonstruksi kemudian akan terbatas pada pengantian struktur tulang
yang hilang, termasuk alveolus. Jika lesi dekat perbatasan inferior, tulang
mandibula harus disertakan dalam spesimen, yang mengganggu kontinuitas
mandibula. Rekonstruksi dalain hal ini jauh lebih sulit, karena sisa flagmen
mandibula harus dijarnin dalam hubungan yang tcpat satu sama lain untuk fungsi
yang tepat dan simetri akan dipulihkan.
Teknik bedah untuk marginal (yaitu, segmental) reseksi relatif mudah.
Sebuah flap dengan ketebalan inticoperiosteal penuh dibuka dan dilepaskan
dari tulang yang akan dibuang "Air
-
driven surgical saw" didorong atau bor
kemudian digunakan untuk bagian tulang dengan lokasi yang telah
direncanakan, dan segmen akan dibuang. Setiap kali reseksi marginal atau
parsial digunakan, klinisi harus menentukan apakah tumor itu telah
memperforasi plat kortikal dan menyerang jaringan lunak yang berdekatan,
dalam hal ini perlu pengorbanan lapisan jaringan lunak untuk menghilangkan
18

tumor, dan pembedahan supraperiosteal dari tulang yang terlibat dilakukan.
Rekonstruksi segera lebih sulit, karena mungkin tidak cukup sisa jaringan lunak
untuk menutupi cangkokan tulang.
Jika klinisi khawatir akan kecukupan margin bedah jaringan lunak di
sekitar lesi ketika operasi sedang dilakukan di lingkungan rumah sakit,
spesimen bersama margin dapat diangkat dan segera dikirim ke ahli patologi
untuk pemeriksaan histopatologi. Proses ini dilakukan sekitar 20 menit dengan
membekukan jaringan karbon dioksida atau nitrogen cair dan kemudian
sectioning dan pewarnaan jaringan untuk pemeriksaan langsung. Keakuratan
"bagian beku" pemeriksaan baik bila digunakan untuk mendeteksi kecukupan
margin bedah. Namun, kurang akurat ketika mencoba untuk mendiagnosa lesi
histopatologis untuk pertama kalinya.
1.4. Ekstirpasi Tumor pada Jaringan Lunak dan Jaringan Keras
1.4.1. Enukleasi
Enukleasi merupakan suatu proses untuk mengambil semua lesi kista.
Mengambil semua lesi kista tanpa rupture.
1) Indikasi
Enukleasi merupakan suatu cara untuk membuang kista pada rahang dan
sebaiknya dilakukan pada semua kista di rahang yang bisa dibuang dengan aman
tanpa mengorbankan banyak struktur yang berdekatan dengan kista.

19

2) Keuntungan
1. Semua bagian kista bisa diambil.
2. Eksisi awal biopsi sudah bisa merawat lesi.
3. Pasien tidak harus khawatir mengenai rongga marsupial
3) Kerugian
Pada keadaan yang diindikasikan untuk marsupialisasi, enukleasi akan
merugikan. Contohnya dapat membahayakan jaringan normal, fraktur rahang,
devitalisasi gigi.
4) Teknik
Teknik untuk enukleasi kista harus dengan pertimbangan khusus.
Penggunaan antibiotik tidak diperlukan kecuali jika ukuran kista besar atau pasien
dengan kondisi tidak sehat. Kista periapikal (yaitu, radikular) adalah yang paling
umum dari semua lesi kista pada rahang dan imflamasi atau nekrosis pulpa.
Karena sulit untuk menentukan apakah suatu radiolusen periapikal adalah suatu
kista atau granuloma, penghilangan pada saat ekstraksi gigi dianjurkan. Jika
ukuran lesi tidak berkembang, lesi mungkin merupakan kista dan harus
dihilangkan dengan bedah periapikal. Saat ekstraksi gigi dengan radiolusen
periapikal, enukleasi melalui soket tocch mudah dapat dilakukan dengan
menggunakan kuret saat kista kecil.
20

Dengan kista yang besar, flap mucoperiosteal dapat terlihat dan akses ke
kista diperoleh melalui plate labial tulang, yang meninggalkan alveolar crest
(utuh) untuk memastikan tulang cukup tinggi setelah penyembuhan. Setelah akses
ke kista telah dicapai melalui penggunaan sebuah window osseus, dokter gigi
harus mulai melakukan enukleasi kista. Sebuah thin-bladed kuret merupakan
instrumen yang sangat cocok untuk cleaving connective tissue layer pada dinding
kista dari rongga tulang. Kuret terbesar yang dapat ditampung oleh ukuran kista
dan untuk mengakses harus digunakan. Perawatan harus dilakukan untuk
menghindari terobeknya kista dan memungkinkan isi cystic untuk keluar, karena
margin kista lebih mudah untuk didefinisikan jika dinding kista masih utuh.
Selanjutnya kista lebih mudah dipisahkan dari rongga tulang bila tekanan
intracystic tetap.
Sekali kista telah dihilangkan, rongga tulang harus diperiksa untuk sisa-
sisa jaringan. Irigasi dan drying rongga dengan gauze akan membantu dalam
memvisualisasikan seluruh rongga tulang. Sisa jaringan dihilangkan dengan kuret.
Tepi-tepi tulang yang tajam dihaluskan dengan file sebelum closure. Kista yang
mengelilingi akar gigi atau berada di daerah terpencil di rahang membutuhkan
kuretase agresif, yang diperlukan untuk menghilangkan fragmen dari lapisan kista
yang tidak dapat dihilangkan pada sebagian besar dinding kista. Perawatan
endodontik gigi mungkin diperlukan dalam waktu dekat, yang dapat membantu
mencegah infeksi odontogenic rongga kista dari nekrotik pulpa. Setelah enukleasi,
primer closure watertight harus diperoleh dengan suture yang tepat. Rongga
tulang diisi dengan blood clot.
21

Bukti radiografi dari pengisian tulang selama 6 sampai 12 bulan. Rahang
yang telah diperluas oleh kista perlahan berubah ke kontur yang lebih normal.
Luka harus diirigasi dengan saline steril, dan strip gauze yang sesuai diolesi
dengan salep antibiotik secara lembut ke dalam rongga. Prosedur ini diulang
setiap 2 sampai 3 hari, secara bertahap. Jaringan granulasi akan terlihat di dinding
tulang pada 3 sampai 4 hari dan perlahan melenyapkan rongga dan menyingkirkan
kebutuhan untuk pengepakan. Epitel oral kemudian menutup dari atas opening,
dan akan terjadi penyembuhan osseus.
1.4.2. Marsupialisasi
Marsupialisasi, dekompresi, dan operasi Parstch adalah membuat suatu
surgical window pada dinding kista, membuang isi kista, dan mempertahankan
kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilaris, dan rongga nasal.

Gambar 5. (kiri) insisi untuk marsupialisasi; (kanan) penutupan parsial pada
marsupialisasi
22

1) Indikasi
1. Jumlah kerusakan jaringan
Letak kista yang berdekatan dengan struktur vital bisa mengakibatkan
perusakan yang tidak berarti jika digunakan marsupialisasi. Contoh: jika enukleasi
kista membuat fistula oronasal atau oroantral atau menyebabkan kerusakan pada
struktur utama neurovascular atau devitalisasi gigi sehat, marsupiliasi harus
dipertimbangkan.
2. Akses bedah
Jika akses sulit, bagian dinding kista bisa ditinggalkan, yang bisa
mengakibatkan rekurensi. Sebaiknya marsupialisasi dipertimbangkan.
3. Assistance in eruption of teeth
Jika gigi yang belum erupsi diperlukan dalam lengkung dental dengan
terdapat kista, marsupialisasi harus dipertimbangkan.
4. Sistemik pasien
Pada pasien yang tidak sehat atau malnutrisi, marsupialisasi sebaiknya
dipertimbangkan karena lebih simple dan lebih tidak membuat stress.


23

5. Ukuran kista
Resiko fraktur rahang selama enukleasi bisa terjadi. Maka sebaiknya kista
di marsupialisasi terlebih dahulu dan enukleasi ditunda.
2) Keuntungan
1. Prosedurnya simple atau sederhana
2. Mengurangi kerusakan pada struktur vital
3) Kerugian
1. Kerugian utamanya adalah jaringan patologis ditinggalkan in situ, tanpa
pemeriksaan histologis.
2. Pasien merasa kurang nyaman karena banyaknya kunjungan
4) Teknik
Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan pada marsupialisasi, walaupun
digunakan pada pasien yang kurang sehat. Setelah area dianestesi, kemudian kista
diaspirasi. Jika aspirasi membenarkan bahwa diagnosanya adalah kista, maka
prosedur marsupialiasasi dilanjutkan. Inisial insisi biasanya dilakukan sirkular
atau elips, dan membuat suatu window atau celah besar (1cm atau lebih) ke dalam
rongga kista. Jika kerusakan tulang sudah luas dan tipis karena kista, inisial insisi
bisa diperluas ke tulang melalui rongga kista. Jika keadaan ini isi jaringan dari
window dapat dilakukan pemeriksaan patologik. Jika tulang yang berlebih
cukup tebal, osseus window dihilangkan secara hati-hati dengan bur dan rongeurs.
24

Lalu kista diinisisi untuk menghilangkan window dari lapisan, yang terlihat
dalam pemeriksaan patologis.
Isi dari kista dikeluarkan dan jika mungkin lakukan pemerikasaan visual
pada lapisan residual dari kista. Irigasi pada kista menghilangkan residual
fragmen atau debris. Area yang mengalami ulserasi atau penebalan dari dinding
kista harus diperhatikan oleh klinisi karena mungkin mengalami perubahan
dysplasia atau neoplasia pada dinding kista tersebut. Enukleasi dari kista atau
biopsy insisional dari area yang dicurigai harus dilakukan. Jika lapisan kista tebal
dan jika terdapat akses, perimeter dari dinding kista sekeliling window harus
dilakukan sutura. Sebaliknya kavitas harus ditutup dengan strip gauze dengan
tincture ataupun salep antibiotik. Packing ini harus dipasang selama 10 14 hari
untuk mencegah penyembuhan yang berlebihan pada dinding kista. Setelah 2
minggu lapisan dari kista akan sembuh pada dari perpheralnya.

Gambar 6. Marsupialisasi pada kista multilocular

25

1.4.3. Enukleasi Setelah Marsupiliasi
Enukleasi sering dilakukan setelah marsupiliasi. Penyembuhan awal
setelah marsupiliasi biasanya cepat, tetapi ukuran rongga tidak cukup melewati
titik tertentu. Saat ini tujuan dari prosedur marsupiliasi telah selesai dilaksanakan,
dan enukleasi sekunder dapat dilakukan tanpa cedera pada struktur yang
berdekatan. Kombinasi keduanya dapat mengurangi morbiditas dan mempercepat
kesembuhan kerusakan.
1) Indikasi
Indikasi untuk kombinasi terapi pembedahan sama seperti untuk teknik
marsupiliasi. Indikasi ini didasarkan pada evaluasi menyeluruh dari jumlah
jaringan enukleasi yang menyebabkan cedera, tingkat akses enukleasi, ada atau
tidak gigi terkena dampak terkait dengan kista yang akan berdampak dari
eruptional marsupiliasi, kondisi medis pasien, dan ukuran lession tersebut.
indikasi lain enukleasi sebelum marsupialisai kista adalah rongga kistik pada
pasien yang sulit untuk dihilangkan.
2) Keuntungan
Keuntungan kombinasi marsupiliasi dan enukleasi adalah sama seperti
yang tercantum untuk marsupiliasi dan enukleasi. Dalam tahap marsupiliasi,
keuntungannya adalah prosedur ini sederhana dan berdekatan dengan struktur
vital. Dalam tahap enukleasi, seluruh lesi tersedia untuk pemeriksaan histologis.
26

Keuntungan lain adalah pengembangan lapisan cystic menebal, yang membuat
prosedur enukleasi sekunder lebih mudah.
3) Kerugian
Kerugian modalitas intervensi bedah ini adalah sama dengan untuk
marsupiliasi. Semua kista tidak dihilangkan untuk pemeriksaan patologis.
Enukleasi berikutnya kemudian dapat mendeteksi berbagai kondisi patologis.
4) Teknik
Pertama kista dimarsupiliasi, dan penyembuhan osseus diperbolehkan
untuk dilakukan. Sekali kista telah berkurang menjadi ukuran yang sesuai untuk
pembedahan, enukleasi dilakukan sebagai perawatan definitif. Waktu yang tepat
untuk enukleasi adalah saat tulang mencakup struktur vital yang berdekatan, yang
mencegah cedera mereka selama enukleasi, dan ketika bone file yang memadai
telah memberikan kekuatan yang cukup untuk rahang untuk mencegah fraktur
selama enukleasi.
Insisi awal untuk enukleasi pada kista berbeda, meskipun dari yang saat
kista yang tidak dimarsupiliasi dari pertama. Kista memiliki lapisan epitel yang
sama dengan rongga mulut setelah marsupiliasi. Window awal dibuat pada kista
berisi epitel jembatan antara rongga kistik dan rongga mulut. Epitel harus
dihilangkan sepenuhnya dengan lapisan kistik; sebuah irisan elips sepenuhnya
melingkari window harus dilakukan ke tulang. Klinisi kemudian memiliki
kesempatan untuk memulai pengupasan kista dari window ke rongga kistik. Area
27

pembedahan mudah dibentuk dengan pendekatan ini, dan kista dapat enucleacted
tanpa kesulitan.
Segera sesudah kista dienukleasi, jaringan lunak mulut harus ditutup
disekeliling yang mengalami kerusakan, jika mungkin, yang mungkin
memerlukan pengembangan dan mobilisasi dari penutup jaringan lunak dapat
ditinggikan dan dijahit agar lebih kedap air pada bagian yang berhubungan ke
tulang. Jika penutupan luka lengkap tidak dapat dicapai, dapat dengan
membungkus kavitas dengan kain kasa yang dipenuhi antibiotic bentuk salep.
Pembungkusan ini harus diganti berulang kali dengan membersihkan kavitas
sampai jaringan granulasi hilang dan epithelium telah ditutup oleh jaringan fibrin.

Gambar 7. Marsupialisasi pada demoid sublingual
1.4.4. Enukleasi dengan Kuretase
Enukleasi dengan kuretase yaitu setelah enukleasi, digunakan kuret atau
bor untuk membuang 1 - 2 mm dari tulang di seluruh sekitar rongga kista. Ini
dilakukan untuk membuang sel epithelial tersisa yang mungkin masih ada di
28

sekitar dinding kista atau rongga tulang. Sel tersebut dapat berkembang dan
menjadi rekuren terhadap kista tersebut.
1) Indikasi
Contoh pada odontogenik keratosis. Pada kasus ini, pendekatan yang lebih
agresif dari enukleasi dengan kuretase harus digunakan karena odontogenik
keratosis menunjukkan perilaku klinis yang agresif dan tinggi rekurennya
(mencapai 20% - 60%). Kista masih ditemukan di sekeliling luka primer kista
yang mungkin tidak secara tuntas dihilangkan, yang mana kontribusi untuk
meningkatnya menjadi rekuren. Lapisan kista biasanya sangat tipis dan mudah
terfragmentasi, membuat enukleasi menjadi sulit dan harus teliti. Sebaiknya pada
lesi yang rekuren, pengobatannya harus didasarkan dari faktor-faktor sebagai
berikut: Jika daerah tersebut dapat diakses, upaya lain pada enukleasi dapat
diambil; jika tidak dapat diakses, reseksi tulang dengan batas 1cm harus
dipertimbangkan. Odontogenik keratosis dapat berulang beberapa tahun kemudian
setelah pengobatan. Contoh kedua yang mana mengharuskan enukleasi dengan
kuretase diindikasikan dengan kista yang rekuren setelah kista dianggap sudah
tidak ada. Alasannya untuk kuretase pada kasus ini adalah sama dengan apa yang
telah diuraikan sebelumnya.
2) Keuntungan
Jika enukleasi meninggalkan sisa-sisa epithelial, kuretase dapat
menghilangkan itu, sehingga bisa mengurangi kemungkinan terjadinya rekuren.
29

3) Kerugian
Kuretase bisa merusak tulang di sekitarnya dan jaringan lainnya. Pulpa
mungkin kehilangan asupan neurovaskularnya ketika kuretase dilakukan dekat
dengan akar. Kuretase harus selalu dilakukan dengan sangat baik agar terhindar
dari bahaya ini.
4) Teknik
Setelah kista telah dienukleasi dan dikeluarkan dari rongga tulang, periksa
struktur dan jaringan yang berdekatan. Kuret tajam atau bor tulang dengan steril
irigasi bisa digunakan untuk menghilangkan 1-2mm lapisan dari sekitar batas luar
rongga kista. Rongga yang sudah bersih lalu ditutup.








30

DAFTAR PUSTAKA
Fragiskos, Fragiskos D., 2007. Oral Surgery. Germany: Springer
Pedersen W.G., 2005 . Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa Purwanto,
Basoeseno. Jakarta : EGC
Peterson, L.J. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4
th
ed. Mosby
Yearbook Inc.
Balaji, SM. 2008. Text Book of Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby Yearbook
Inc.

Anda mungkin juga menyukai