Servicio: Escuela: Sistema:

Zona: Turno: Fecha:

Motivo de la entrevista:
I. Datos Generales.
Nombre: Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
C..!.".
Nombre del #adre:
Nombre de la madre:
$omicilio:
Cruces y%o se&ales de ubicaci'n:
Tel(fonos:
II. Aspecto Socio-Familiar
)* Com#osici'n familiar
Nombre
S E "arentesco
Estado
Civil
Escolaridad +cu#aci'n
,ng.
Sem
Egresos
-ive con
la Fam.
$in.mica Familiar:
Ti#o de interacciones /ue establece con: #adre0 madre0 hermanos0 abuelos0 t1os0 #rimos0
amigos0 vecinos y otras #ersonas.
2* "ersonas /ue a#oyan el cuidado0 traba3o y atenci'n educativa en casa con el alumn4
SECRETARA DE EDUCACIN
DIRECCIN DE EDUCACIN ESPECIAL
FICHA DE ENTREVISTA A LA FAMILIA
Nombre "arentesco Tiem#o dis#onible
C* -ivienda
$* !ecursos de la comunidad
E* E5#ectativa de la familia en cuanto a:
)lumn4:
Escuela y%o servicio:
III. Informacin del alumn@
). )ntecedentes del desarrollo
Embara6o:
$esarrollo motor:
$esarrollo del lengua3e:
)ntecedentes heredo 7 familiares:
Situaciones relevantes /ue han afectado al alumn4:
"resenta alg8n signo de disca#acidad y%o necesidades educativas es#eciales:
El signo de disca#acidad fue detectado:
)ntes de nacer )l nacer $es#u(s de la #rimer semana de vida
"rofesionista /ue identific' los signos de disca#acidad:
M(dico: Maestro: "sic'logo: "adres: +tro:
!es#uesta de la familia ante la disca#acidad:
2uscaron ayuda #rofesional
,nscribieron al ni&o a una instituci'n es#eciali6ada
"refirieron es#erar a /ue el ni&o naciera
+tra:
2* 9istoria M(dica:
)ntecedentes relevantes:
Estado f1sico actual del alumn4:
Tratamiento /ue recibe:
Nombre:s*
$osis
Cuenta con servicio m(dico ,nstituci'n
No. $e Cl1nica -igencia
+tros recursos institucionales
)#oyos /ue su hi3o dis#one o re/uiere #ara:
$es#la6amiento:
Comunicaci'n:
-isi'n:
)udici'n:
C* 9istoria de )#rendi6a3e
;. Escolaridad
Ed. ,nicial
"reescolar "rimaria Secundaria Ca#. #% Traba3o
Mater.
Lac ; < ; < = ; < = > ? @ ; < = ; < = >
,nstituciones en las /ue recibi' la atenci'n educativa:
+tros servicios:
Comentarios de los docentes sobre la #artici#aci'n en las actividades escolares:
Comentarios de la familia res#ecto a logros y #artici#aci'n actual del alumn4:
)tenci'n com#lementaria:
Necesita Ti#o Frecuencia Lugar
!ecibe Ti#o Frecuencia Lugar
!ecursos #ersonales
$esarrollo de la autonom1a en diferentes conte5tos:
)ula:
Escuela:
Comunidad:
!elaciones afectivas:
"asatiem#os0 diversiones0 #referencias o intereses:
E5#eriencias sociales de su hi34 en las diferentes .reas y #artici#aci'n escolar:
Area $eba3o del #romedio "romedio )rriba del #romedio
Lengua3e
Motricidad
Sociali6aci'n
)#rendi6a3e escolar
Tareas de su hogar en las /ue el ni&4 es autosufciente
9igiene #ersonal Lim#ie6a de su cuarto
)limentaci'n Tareas escolares
-estido +tras
Su hi34 #artici#a en:
Clubes de#ortivos )mbientes escolares
)ctividades musicales Clubes sociales
Convivencia con los ni&os de su barrio Fiestas infantiles
Se des#la6a solo en:
La comunidad En la escuela
$e la escuela a su casa
"artici#aci'n en el conte5to escolar:
Manera en /ue #artici#a la familia en la escuela:
!euniones #ara recibir informaci'n sobre las dificultades /ue enfrente su hi34
!euniones #ara intercambiar o#iniones y #lanear actividades a reali6ar en la escuela y en la casa.
)sistencia a talleres de #adres
Colaboraci'n en #royectos
IV. Observaciones del entrevistador(a.
,nformaci'n #ro#orcionada #or:
Nombre "arentesco
Entrevistador Funci'n
ACTUALIZACION
C,CL+ ESC+L)! B FEC9):CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
C,CL+ ESC+L)! B FEC9):CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC