Anda di halaman 1dari 14

1

BAB 1
PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas terbanyak pada
perempuan dengan angka kejadian sebanyak 22% dari semua kasus baru kanker
pada perempuan.
1
Data yang diperoleh dari registrasi unit radioterapi RSUP
Kariadi Semarang kanker payudara pada tahun 2011 menduduki peringkat kedua
dari seluruh penyakit keganasan dengan angka kejadian 179 kasus kanker
payudara. Sedangkan untuk kasus kanker payudara stadium lokal-lanjut yang
mencakup batasan TNM T3,T4 dengan N2 dan atau N3, memiliki insidensi
kurang dari 5% di Amerika, berbeda dengan di negara berkembang seperti
Indonesia insidensinya cukup tinggi mencapai 30 50 % dengan perkiraan
250.000 - 350.000 kasus baru setiap tahunnya.
2

Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya
muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan
adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi, ERPR negatif, dan reseptor
permukaan sel HER2 yang juga negatif.
1
Hal ini juga bisa disebabkan oleh
karena perubahan gaya hidup, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi diduga
menjadi pemicu.
3
Selain itu prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran
dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-
22% , sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%.
4

Salah satu modalitas terapi yang digunakan untuk meningkatkan angka
harapan hidup kanker payudara stadium lokal-lanjut adalah dengan pembedahan
yang diikuti dengan pemberian kemoterapi baik adjuvan (sesudah pembedahan)
ataupun neoadjuvan (sebelum pembedahan) diikuti dengan radioterapi adjuvan.
5

Dimana terapi adjuvan merupakan terapi tambahan pada terapi utama yang
berguna untuk menghancurkan sel kanker yang mikroskopik mungkin masih ada.
6

Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh M. Soegijanto tentang angka
kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang dirawat di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta, dilaporkan bahwa angka harapan hidup tiga tahun pasien
kanker payudara stadium II sebesar 27% dan stadium III sebesar 16%.
7
Perez dkk.
2

melakukan penelitian terhadap 281 pasien kanker payudara lokal-lanjut dan
didapatkan angka harapan hidup 81% untuk pasien yang dilakukan kontrol
lokoregional dengan mastektomi dan radioterapi sedangkan 42% untuk yang
menerima terapi radiasi saja.
8
Menurut hasil penelitian Gabriel N. Hortobagyi,
dkk., angka harapan hidup 5 tahun pasien kanker payudara stadium lokal-lanjut
yang menerima terapi kombinasi kemoterapi 5-fluorouracil, Adriamycin
(doxorubicin), and cyclophosphamide (CAF) diikuti dengan radioterapi dan
pembedahan yaitu 84% untuk stadium IIIA dan 44% stadium IIIB.
8

Melihat masih beragamnya laporan angka harapan hidup, sehingga perlu
dilakukan penelitian angka harapan hidup penderita kanker payudara yang
dilakukan kemoterapi ataupun terapi kemoradiasi di RSUP Dr. Kariadi,
khususnya untuk angka harapan hidup dua tahun yang belum pernah dilaporkan.



















3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas terbanyak pada
perempuan dengan angka kejadian sebanyak 22% dari semua kasus baru kanker
pada perempuan. Keganasan pada payudara dapat menyerang lapisan-lapisan dari
payudara baik epitel maupun jaringan mesenkim. Sedangkan untuk kanker
payudara berarti keganasan yang mengenai sel epitel payudara, contohnya
karsinoma duktal dan karsinoma lobular.
8


2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara
6

Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun risiko untuk menderita
kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai faktor risiko. Yang
termasuk faktor risiko kanker payudara adalah :
1. Jenis kelamin wanita. Insiden kanker payudara pada wanita dibanding pria
lebih dari 100:1. Secara umum 1 dari 9 wanita Amerika akan menderita
kanker payudara di sepanjang hidupnya.
2. Usia. Risiko meningkat dari 1:5900 ke 1:290 antara dekade ke tiga dan ke
delapan. Wanita usia kurang dari 45 tahun dan berkisar 2/3 penderita
kanker payudara berusia lebih dari 55 tahun.
3. Riwayat keluarga : pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu
dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali dibanding wanita yang
tidak mempunyai faktor risiko ini. Usia saat terkena juga mempengaruhi
faktor risiko, pasien dengan ibu didiagnosa kanker payudara saat usia
kurang dari 60

th risiko meningkat 2 kali. Pasien dengan keluarga tingkat
pertama premenopause menderita kanker payudara bilateral, mempunyai
risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama postmenopause
menderita kanker payudara bilateral mempunyai risiko 4-5,4 kali.
4. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 atau lebih risiko 2 kali
dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun.
4

5. Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan faktor risiko untuk
payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat diagnosis.
Risiko ini meningkat pada wanita usia muda.
6. Predisposisi genetikal. Risiko ini berjumlah kurang dari 10% kanker
payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat pada Li-Fraumeni
syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease, Peutfz-jeghers
syndrome dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk menderita
kanker payudara menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia
kurang dari 50 tahun dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Ataxia
telangectasis (Autosomal recessive inheritances) merupakan faktor risiko
lain.
7. Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Lobular carcinoma in situ (LCIS)
pada biopsy. Hal ini merupakan marker untuk terjadinya lesi invasive.
8. Proliferasi beningna dengan hyperplasia atipikal : faktor ini meningkatkan
risiko 4 kali. Atipikal dan hyperplasia disertai adaya riwayat keluarga
risiko meingkat 10 kali. Pada tumor jinak yag menunjukkan ekspresi
reseptor estrogen dan progesterone risikonya 3,2 kali (Kahn). Hiperplasi
atipikal terlihat pada 10% specimen biopsi.
9. Radiasi : Radiasi pada usia dibawah 16 mempunyai risiko 100 kali, radiasi
sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun risiko
6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak bermakna. Lebih kurang
0,1% pasien yang diradiasi akan timbul sarcoma setalah 5 tahun.
10. Perubahan gaya hidup : diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi
alkohol dan merokok, dan obesitas pada menopause.
11. Hormonal : menarche dibawah 12 tahun risiko 1,7-3,4 kali, menopause
diatas 55 tahun risiko 1,5 kali. Penggunaan oral kontrasepsi lebih dari 8-10
tahun juga meningkatkan risiko.




5

2.3 Stadium
10

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM dari AJCC,edisi
7,tahun 2010
Primary tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
Tis
(DCIS)
Ductal carcinoma in situ
Tis
(LCIS)
Lobular carcinoma in situ
Tis
(Paget)
Paget disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma
and/or carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast
parenchyma. Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget
disease are categorized based on the size and characteristics of the
parenchymal disease, although the presence of Paget disease should still
be noted
T1 Tumor 20 mm in greatest dimension
T1mi Tumor 1 mm in greatest dimension
T1a Tumor > 1 mm but 5 mm in greatest dimension
T1b Tumor > 5 mm but 10 mm in greatest dimension
T1c Tumor > 10 mm but 20 mm in greatest dimension
T2 Tumor > 20 mm but 50 mm in greatest dimension
T3 Tumor > 50 mm in greatest dimension
T4 Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the
skin (ulceration or skin nodules)
T4a Extension to chest wall, not including only pectoralis muscle
adherence/invasion
T4b Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including
peau dorange) of the skin, which do not meet the criteria for
inflammatory carcinoma
T4c Both T4a and T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Regional lymph nodes (N)
Clinical
NX Regional lymph nodes cannot be assessed (eg, previously removed)
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s)
6

N2 Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically
fixed or matted or in clinically detected* ipsilateral internal mammary
nodes in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis
N2a Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one
another (matted) or to other structures
N2b Metastases only in clinically detected* ipsilateral internal mammary
nodes and in the absence of clinically evident level I, II axillary lymph
node metastases
N3 Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s),
with or without level I, II axillary node involvement, or in clinically
detected * ipsilateral internal mammary lymph node(s) and in the
presence of clinically evident level I, II axillary lymph node metastasis;
or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s), with or without
axillary or internal mammary lymph node involvement
N3a Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s)
N3b Metastasis in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary
lymph node(s)
N3c Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s)

Pathologic (pN)*
pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (for example, previously removed, or not
removed for pathologic study)
pN0 No regional lymph node metastasis identified histologically. Note: Isolated tumor
cell clusters (ITCs) are defined as small clusters of cells 0.2 mm, or single tumor
cells, or a cluster of < 200 cells in a single histologic cross-section; ITCs may be
detected by routine histology or by immunohistochemical (IHC) methods; nodes
containing only ITCs are excluded from the total positive node count for purposes of
N classification but should be included in the total number of nodes evaluated
pN0(i-) No regional lymph node metastases histologically, negative IHC
pN0(i+) Malignant cells in regional lymph node(s) 0.2 mm (detected by hematoxylin-eosin
[H&E] stain or IHC, including ITC)
pN0(mol-) No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings
(reverse transcriptase polymerase chain reaction [RT-PCR])
pN0(mol+) Positive molecular findings (RT-PCR) but no regional lymph node metastases
detected by histology or IHC
pN1 Micrometastases; or metastases in 1-3 axillary lymph nodes and/or in internal
mammary nodes, with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not
clinically detected
pN1mi Micrometastases (> 0.2 mm and/or > 200 cells, but none > 2.0 mm)
7

pN1a Metastases in 1-3 axillary lymph nodes (at least 1 metastasis > 2.0 mm)
pN1b Metastases in internal mammary nodes, with micrometastases or macrometastases
detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected
pN1c Metastases in 1-3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with
micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not
clinically detected
pN2 Metastases in 4-9 axillary lymph nodes or in clinically detected internal mammary
lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases
pN2a Metastases in 4-9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2.0 mm)
pN2b Metastases in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of
axillary lymph node metastases
pN3 Metastases in 10 axillary lymph nodes; or in infraclavicular (level III axillary)
lymph nodes; or in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in
the presence of 1 positive level I, II axillary lymph nodes; or in > 3 axillary lymph
nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or
macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically
detected; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes
pN3a Metastases in 10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2.0 mm); or
metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes
pN3b Metastases in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the
presence of 1 positive axillary lymph nodes; or in > 3 axillary lymph nodes and in
internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected
by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected
pN3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes
Distant metastasis (M)
M0 No clinical or radiographic evidence of distant metastasis
cM0(i+) No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of
molecularly or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone
marrow, or other nonregional nodal tissue that are no larger than 0.2 mm in a patient
without symptoms or signs of metastases
M1 Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic
means and/or histologically proven > 0.2 mm

Anatomic stage/prognostic groups
Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T0 N1mi M0
8

T1 N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1

2.4 Gejala dan Tanda
6

Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah :
Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit
Bentuk putting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus-menerus)
atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge).
Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk
(peau dorange), melekuk kedalam (dimpling) dan borok (ulcus).
Adanya benjolan-benjolan kecil didalam atau kulit payudara (nodul satelit).
Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.
Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-
awalnya tidak terasa sakit.
Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.
Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

9

2.5 Diagnosis
Semua wanita dengan usia lebih dari 30 tahun, yang memiliki benjolan
atau mengeluhkan kelainan-kelainan dari payudaranya, akan disarankan oleh
dokter untuk melakukan skrining. Skrining payudara seperti pemeriksaan
mammografi bilateral bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis.
Benjolan atau kelainan dari payudara yang ditemukan saat mammogram pada
umumnya merupakan tanda awal dari kanker payudara.
7
Pemeriksaan diagnostik
dengan mammografi mampu memeriksa payudara dengan lebih teliti dan
memberikan informasi yang lebih akurat tentang adanya suatu tumor. Hanya
sekitar 90% dari kanker payudara dapat dilihat pada mammogram. Jika
mammogram tidak memberikan informasi yang cukup, mungkin USG atau MRI
bisa dilakukan.
6

Semua benjolan payudara yang ditemukan dengan mammogram harus
diuji lebih teliti. Salah satunya yaitu pemeriksaan sitologi dengan aspirasi jarum
kecil. Hasilnya bisa diperoleh pada hari yang sama. Bila hasil menunjukkan sel
abnormal, langkah selanjutnya dilakukan biopsi jaringan disebut juga biopsi
eksisional. Biopsi eksisional ini dilakukan untuk mengambil sampel yang lebih
besar dari jaringan payudara. Tindakan ini dilakukan di bawah pembiusan. Lalu
ahli patologi akan memotong tipis jaringan itu dan memeriksanya dengan
mikroskop.
7


2.6 Terapi
Beberapa tindakan terapi yang dilakukan untuk kanker payudara antara
lain :
1. Operatif
Tindakan operasi untuk kanker dapat berupa :
a. Operasi kuratif yang pada umumnya berupa operasi radikal yaitu dengan
mengangkat seluruh tumor beserta ekstensi lokalnya.
b. Operasi paliatif
Dengan banyak cara, diantaranya eksisi sederhana, operasi debulking, by-
pass operation, dan sebagainya.
6

10


2. Terapi radiasi
Radioterapi merupakan terapi dengan sinar pengion berenergi tinggi untuk
menghancurkan sel-sel kanker. Pengaruh radiasi pada jaringan tubuh ditentukan
oleh radiosensitivitas jaringan yang bersangkutan,yang pada umumnya kanker
lebih sensitif terhadap radiasi dibandingkan jaringan normal. Radiasi pada
payudara sering diberikan setelah tindakan pembedahan breast-conserving untuk
membantu menurunkan kemungkinan residif.
5

Radioterapi dapat diberikan dengan tujuan :
a. Kuratif untuk tumor lokoregional yang radiosensitif dan radioresponsif
yang sukar operasinya.
b. Paliatif pada tumor lanjut yang radioresponsif yang inoperabel, ulkus
yang berbau, metastase tulang untuk menghilangkan rasa nyeri dan
mencegah terjadinya fraktur, serta mengatasi perdarahan.
Sinar yang dipakai untuk radioterapi yaitu sinar Alfa yang merupakan
partikel dari inti atom, sinar Beta atau sinar elektron, dan sinar Gamma yang
merupakan sinar elektromagnetik (foton).
6


Terapi radiasi dapat diberikan dalam 2 cara utama, yaitu :
a. Radiasi Eksterna (Teletheraphy)
Sumber sinar berupa sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar
tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi.
b. Radiasi Interna (Brachytherapy)
Sumber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor
di dalam rongga tubuh. Radiasi interna dibagi beberapa macam yaitu :
1) Interstitial, yaitu radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke
dalam tumor
2) Intracavitair, dapat dilakukan dengan :
a) After loading, dimana radioisotop dapat dimasukkan ke dalam
organ tubuh yang terdapat tumor, seperti vagina, uterus, rektum,
11

dan lain-lain tanpa membahayakan tenaga medis yang memasang
radioisotop tersebut.
b) Instalasi, dimana radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh
seperti pleura atau peritoneum.
c) Intravena
Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131
yang disuntikkan intravena akan diserap oleh tiroid untuk
mengobati kanker tiroid.
6


3. Kemoterapi
Merupakan pengobatan dengan obat pembunuh kanker yang dapat
diberikan melalui pembuluh darah atau melalui mulut. Obat masuk melalui aliran
darah untuk mencapai sel-sel kanker di sebagian besar tubuh. Kemoterapi
diberikan dalam siklus, dengan masing-masing periode perawatan diikuti dengan
periode pemulihan. Pengobatan biasanya berlangsung selama beberapa bulan.
8

Berikut adalah beberapa macam obat anti-kanker :
a. Kombinasi obat kemoterapi yang telah menjadi standar :
- CMF : Cyclophosphamide Methotrexate 5 Fluoro Uracil
- AC : Adriamycin (doxorubicin) Cyclophosphamide
- CAF : Cyclophosphamide Adriamycin 5 Fluoro Uracil
- CEF : Cyclophosphamide Epirubicin 5 Fluoro Uracil
- T-A : Taxanes Doxorubicin
b. Obat kemoterapi second-line antara lain Gemcitabine dan Gapecitabine
c. Obat kemoterapi third-line antara lain Vinoralbine, Carboplatin, Cisplatinum
Obat-obat anti kanker dalam kemoterapi dapat diberikan sebagai :
a) Terapi utama pada kanker yang sifatnya kemosensitif seperti leukemia,
sarkoma ewing, lymphoma maligna, kanker paru, dan lain-lain. Obat anti
kanker dapat juga diberikan pada kanker yang telah menyebar jauh yang
umumnya sudah stadium IV, seperti kanker pada payudara, paru, serviks,
mulut, dan sebagainya.
12

b) Terapi tambahan (adjuvan) pada kanker lokal atau lokoregional seperti kanker
payudara, serviks, colon, paru, lambung dan sebagainya yang umumnya
diberikan pasca operasi dan/atau pasca radioterapi untuk kanker yang
kemoresponsif. Adjuvan kemoterapi dapat mengurangi frekuensi residif atau
metastase. Belakangan ini adjuvan kemoterapi ada yang diberikan pra-operasi
atau pra-radioterapi yang disebut Neo Adjuvan Kemoterapi.
6

- Kemoterapi adjuvan : 6 siklus
- Kemoterapi paliatif : 12 siklus
- Kemoterapi neo adjuvan : 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus
pasca terapi primer
- Kemoterapi terapeutik : diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif5
Menurut penelitian yang dilakukan S.A. Gurchani, pemberian neo adjuvan
kemoterapi kombinasi dari cisplatin dan doxorubicin terbukti efektif pada kanker
payudara stadium lokal lanjut yang juga dilakukan terapi primer pembedahan.
3


4. Terapi hormon
Terapi hormonal adalah bentuk lain dari terapi sistemik. Hal ini paling
sering digunakan sebagai terapi adjuvant untuk membantu mengurangi risiko
kanker datang kembali setelah operasi, tetapi dapat juga digunakan sebagai
pengobatan neoadjuvant. Hal ini juga digunakan untuk mengobati kanker yang
telah datang kembali setelah pengobatan atau telah menyebar.
4


Macam terapi hormonal :
1. Additive : pemberian tamoxifen
2. Ablative : bilateral oophorectomi20

5. Terapi Target
Obat-obat dalam terapi target ini memiliki kerja yang berbeda daripada
obat kemoterapi standar. Terapi ini merupakan yang paling sering digunakan
bersamaan dengan kemoterapi saat ini.
5

13

Obat-obat target ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi
protein tertentu pada jaringan kanker, seperti :
- Ekspresi HER2/Neu protein : Trastuzumab
- Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab
Setiap terapi yang dipilih perlu dilakukan Follow-up untuk evaluasi
tindakan:
1. Tahun pertama dan kedua : kontrol tiap 2 bulan
2. Tahun ketiga sampai dengan kelima : kontrol tiap 3 bulan
3. Setelah tahun kelima : kontrol tiap 6 bulan

2.7 Prognosis
10

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan
berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium.
Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mamae yang operable di RS
Kanker Univ. Zhongshan adalah sebagai berikut :

S St ta ad di iu um m 5 5 Y Ye ea ar rs s ( (% %) ) 1 10 0 Y Ye ea ar rs s ( (% %) )
I I 9 90 0 8 80 0
I II I 7 70 0 5 50 0
I II II I 5 50 0 2 20 0
I IV V 1 18 8 6 6










14







DAFTAR PUSTAKA

1. DEPKES RI. Jika Tidak Dikendalikan 26 Juta Orang di Dunia Menderita
Kanker. 2009.
2. US Cancer Statistic Working Group. United States Cancer Statistic : 1999-
2007 Incidendence and Mortality Web Rased Report. Atlanta (GA) :
Departement of Health and Human Service, Centers for Disease Control and
Prevention, and National Cancer Institute; 2010.
3. Cancer Research UK. Breast Cancer- UK Incidence Statistic.2008.
4. G. Shaheen, dkk. Prevalence of Breast Cancer in Punjab. The Internet Journal
of Public Health. 2011.
5. American Cancer Society. What is Breast Cancer. 2011.
6. Suyatno, Emir T. Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta :
Sagung Seto. 2009. P. 35-82
7. Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta :
EGC.2009. P. 387-402.
8. Jay R, dkk. Disease of the Breast. 4
th
ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2009. P.754-60.
9. Manuaba, IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Jakarta : Sagung
Seto.2010. P. 17-50.
10. Wan Desen, dkk. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FK UI. 2011.
P.366-380