Lapkas DHF Silfy

PENDAHULUAN
Dengue adalah infeksi virus sistemik yang bersifat self limited, ditransmisikan di
antara manusia oleh nyamuk Aedes aegypti and Aedes albopictus.
1,2
Diperkirakan
lebih dari 50 juta infeksi terjadi tiap tahunnya, termasuk 500.000 kejadian rawat inap
dengan demam berdarah dengue (DD!, terutama pada anak"anak, dengan case
fatality rate (#$%! melebihi 5& pada beberapa daerah.
'
Di (ulawesi )tara, pada tahun 200* DD merupakan salah satu dari 10
penyakit yang paling menonjol dengan #$% 1,'&. +asus tertinggi terjadi pada bulan
,anuari, $ebruari dan -aret. Di antara semua +abupaten.+ota di (ulawesi )tara,
-anado memberikan kontribusi kasus dan jumlah kematian DD yang paling tinggi.
/
0enyebab infeksi dengue adalah 1irus Dengue (D231!, anggota dari genus
$lavivirus, family $laviviridae.
5,4
(ebagian besar infeksi dengue bersifat asimptomatik
atau hanya menyebabkan gejala ringan saja, yang seringkali bermanifestasi sebagai
demam biasa, dengan atau tanpa rash. 5ambaran klinis infeksi dengue akut adalah
non spesifik, namun 5"10& pasien memburuk ke arah DD yang berat atau (indrom
(yok Dengue (((D!.
4
-enurut 678 199:, ada / derajat untuk mengklasifikasikan DD. Derajat ;
dan ;; merupakan kasus yang relatif ringan tanpa syok, sedangkan derajat ;;; dan ;1
lebih berat dan memiliki kemungkinan untuk berkembang menjadi koagulasi
intravaskular diseminata (+;D!. 0ada tahun 2009 678 membuat pedoman baru dan
kasus diklasifikasikan sebagai dengue tanpa tanda peringatan (warning sign),
dengue dengan tanda peringatan, dan dengue berat.
5,:
0ada tahun 2011, 678
mengeluarkan pedoman baru dan kembali mengklasifikasikan infeksi virus dengue
seperti 678 199: dengan penambahan expanded dengue syndrome / isolated
organopathy (unusual manifestation).
*
-alaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit obligat
intraseluler, yang hidup di eritrosit manusia dan merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di daerah tropis. 0enyakit ini se<ara alami
ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. -alaria bertanggung jawab
untuk 1,5 sampai 2,: juta kematian dan '00"500 juta infeksi setiap tahunnya
terutama di negara"negara benua =frika. (ebagian besar morbiditas dan mortalitas
dari malaria disebabkan oleh infeksi dengan Plasmodium falciparum dan P. vivax
1
meskipun, P. ovale, P. malariae dan P. Knowlesi juga bertanggung jawab untuk
infeksi pada manusia.
9,10
Di ,awa ali, angka kesakitan malaria yang diukur dengan =nnual parasite
;n<iden<e (=0;! pada tahun 200: yaitu 0,14&
0
sedangkan di luar ,awa ali
didapatkan 19,4:&
0
dengan angka kematian karena malaria adalah 0,2&.
9
)ntuk menanggulangi resistensi beberapa obat anti malaria (klorokuin,
sulfadoksin"pirimetamin!, pemerintah telah merekomendasikan kombinasi
artemisinin (artemisin combination therapy! yang biasa disebut dengan =#>. Di
;ndonesia saat ini terdapat 2 regimen =#> yang digunakan oleh program malaria? 1.
=rtesunate"amodia@uinA 2.Dihydroartemisinin"0ipera@uin (pada saat ini digunakan di
0apua dan wilayah khusus lainnya!.
9
)paya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui
program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis
dini, pengobatan <epat dan tepat, survailens dan pengendalian vektor yang
kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria.
9
erikut ini dilaporkan kasus pada seorang anak peerempuan yang dirawat di
divisi penyakit infeksi dan pediatri tropis bagian ;lmu +esehatan =nak %()0 0rof. Dr.
%.D. +andou -anado dengan demam berdarah dengue derajat ; dan malaria
fal<iparum.
LAPORAN KASUS
BIODATA PENDERITA
3ama penderita ? -6
>anggal lahir ? 4 -ei 200/ (10 tahun 1 bulan !
>empat lahir ? puskesmas +olongan, =irmadidi
,enis +elamin ? 0erempuan
+ebangsaan ? ;ndonesia
(uku angsa ? (anger
=gama ? +risten 0rotestan
=nak ke ? / dari / bersaudara
=lamat ? +airagi ;;, +e<. =irmadidi, -inahasa (elatan
>elepon ? 0*219//904::
2
IDENTITAS ORANG TUA
AYAH IBU
3ama ? -- 3
)mur ? /5 tahun ': tahun
0ekerjaan ? uruh ;bu rumah tangga
0endidikan ? (-0 (D
=gama ? +risten 0rotestan +risten 0rotestan
(uku ? -inahasa -inahasa
ANAMNESIS
(=namnesis didapatkan dari alloanamnesis oleh orangtua kandung penderita dan
diambil dari <atatan medis rumah sakit!
KELUHAN UTAMA
0enderita dirawat di %umah (akit %()0 0rof.Dr.%.D.+andou -anado pada tanggal
1 ,uli 201/, pukul 2'.00 6;>= dengan keluhan demam.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
0enderita masuk rumah sakit karena keluhan demam. Demam pada perabaan mulai
dirasakan sejak 5 hari (-%(, demam tinggi mendadak, namun orang tua tidak
mengukur suhu tubuh saat penderita demam. Demam bersifat naik turun sepanjang
hari, namun dengan pemberian obat penurun panas, demam tidak pernah turun
sampai normal.
Demam tidak disertai dengan timbulnya kejang. %iwayat kejang sebelumnya
disangkal oleh keluarga penderita. 3yeri kepala dialami oleh penderita sejak saat
timbulnya demam. 3yeri kepala tidak disertai dengan adanya rasa berputar pada
lingkungan sekitar. 3yeri perut di daerah ulu hati dirasakan sejak 1 hari (-%(. =
penderita seperti biasa baik dalam frekuensi maupun warna. 0enderita juga
mengeluhkan nyeri pada otot"ototnya. -ual dan muntah disangkal. atuk beringus
disangkal. uang air ke<il seperti biasa baik dalam frekuensi maupun warna
ken<ing, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih.
+esadaran penderita tidak terganggu selama sakit. %iwayat penyakit berat
dan dirawat di rumah sakit sebelumnya disangkal oleh keluarga penderita. %iwayat
mimisan, buang air besar hitam, buang air ke<il warna kemerahan, dan perdarahan
3
lain sebelumnya disangkal. %iwayat perdarahan yang sulit berhenti sebelumnya
disangkal. %iwayat sering lebam"lebam disangkal. %iwayat gangguan perdarahan di
keluarga disangkal. %iwayat trauma sebelumnya disangkal. -akan dan minum
penderita normal. 0enderita sudah berobat ke dokter umum dan diberi ' ma<am
obat, yaitu obat panas, antibiotik dan obat maag (ibu penderita tidak mengetahui
nama obatnya! namun tidak ada perubahan. 0enderita beserta keluarga baru
kembali dari berlibur dan tinggal di (anger selama libur sekolah selama ' minggu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
0enderita sering mengalami batuk pilek yang sembuh dengan pengobatan.
0enderita pernah menderita malaria pada tahun 2010, tetapi tidak pernah
mengalami demam berdarah sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
7anya penderita yang sakit seperti ini di dalam keluarga.
RIWAYAT ANTENATAL DAN PERSALINAN
(elama hamil, ibu penderita tidak kontrol kehamilan se<ara teratur di
puskesmas. Diberikan vaksin >> sebanyak 2 kali. (elama hamil ibu dalam keadaan
sehat, ibu penderita menyangkal meminum obat"obatan atau jamu"jamuan tertentu.
0enderita lahir se<ara spontan letak belakang kepala di rumah ditolong oleh
dokter. erat badan lahir '000 gram, panjang badan lahir /9 <m, penderita lahir
<ukup bulan dan setelah lahir langsung menangis.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
0ertama kali membalik badan ? ' bulan
0ertama kali tengkurap ? ' bulan
0ertama kali duduk ? : bulan
0ertama kali merangkak ? 9 bulan
0ertama kali berdiri ? 11 bulan
0ertama kali berjalan ? 11 bulan
0ertama kali tertawa ? 5 bulan
0ertama kali ber<eloteh ? 5 bulan
0ertama kali memanggil papa mama ? 10 bulan
RIWAYAT IMUNISASI
4
;munisasi penderita lengkap. 0enderita sudah mendapat imunisasi #5 1
kali, D0> / kali, 0olio 4 kali, dan 7epatitis ' kali.
RIWAYAT MAKANAN
=(; ? 0 " 11 bulan
0=(; ? 11 " 12 bulan
ubur (usu ? 4 B 12 bulan
ubur (aring ? "
ubur Cunak ? "
3asi ? 1 tahun " sekarang
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
0enderita merupakan anak ke empat dari empat bersaudara (masing"masing
berusia 22 tahun, 21 tahun, 1: tahun dan 12 tahun!. 0enderita tinggal di rumah
permanen, dimana atapnya dari seng, dinding rumah dari beton, dan lantai dari
semen. ,umlah kamar ada 2 buah dan dihuni oleh dua orang dewasa dan satu
orang anak B anak. +amar mandi.6# terletak di dalam rumah. (umber penerangan
berasal dari 0erusahaan Cistrik 3egara (0C3!, sumber air minum berasal dari sumur
dan air mineral, dan pengolahan sampah dengan <ara dibakar. +eluarga penderita
SILSILAH KELUARGA
PEMERIKSAAN FISIS
(>anggal 1 ,ulit 201/, perawatan hari ke"1!
Keadaan umum ? tampak sakit
Kesadaran ? <ompos mentis (5#( ? 2/15-4!
Status Antr!metr"
Berat #adan ? '' kg erat adan ;deal ? '' kg
5
T"n$$" #adan ? 1'* <m
Status G"%" ? giDi baik
menurut #D# 2000 ?
.)E ''.'' kg E 100 & (giDi baik!
>.)E 1'*.1'* <m E 100& (giDi baik!
.>E ''.'' E 100& (giDi baik!
Tanda &"ta' (
>ekanan darah ? 90.40 mm7g (sistolik dan diastolik F persentil 90!
3adi ? 92 G.menit (regular, isi <ukup, kuat angkat!
0ernapasan ? 2* G.menit (reguler!
(uhu aksila ? '4,4
o
# (aksila!
Ku'"t ? warna sawo matang, efluoresensi ("!, jaringan parut ("!,
pigmentasi ("!, parut #5 (H!, lemak subkutan tipis,
kulit berkeriput ("!, ikterik ("!
Ke!a'a dan 'e)er
+epala ? bentuk mesosefal, rambut hitam tidak mudah di<abut,
alopesia ("!.
-ata ? edema palpebra (H!, konjungtiva anemis ("!, sklera
ikterus ("!, lensa jernih, refleks kornea H.H, pupil bulat
isokor diameter '"' mm, refleks <ahaya H.H, bola mata
letak di tengah, strabismus ".", gerakan bola mata
normal, nistagmus ".".
7idung ? bentuk normal, sekret ("!, pernapasan <uping hidung ("!,
epistaGis ("!
>elinga ? bentuk normal, sekret ".", membrana timpani intak H.H
-ulut ? sianosis sirkumoral ("!, mukosa basah, atrofi papil lidah
("!, gigi karies ("!, perdarahan gusi ("!
>enggorokan ? tonsil >1.>1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Ceher ? trakea letak ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
Dada ? bentuk simetris, retraksi (H! sub<ostal dan inter<ostal
*antun$
6
0eriksa 0andang ? iktus kordis tidak tampak, precordial bulging ("!.
0eriksa %aba ? iktus kordis teraba di di linea midklavikularis kiri pada
ruang sela iga 1, tidak melebar, tanpa thrill
0eriksa +etuk ? batas kiri pada linea midklavikularis kiri, batas kanan
pada linea parasternalis kanan, batas atas setinggi sela
iga ;;; kiri
0eriksa Dengar ? frekuensi detak jantung 9* G.menit, reguler, bising tidak
ada, gallop tidak ada.
Paru-!aru
0eriksa 0andang ? pergerakan napas simetris, tidak tampak retraksi.
0eriksa %aba ? stem fremitus kanan E kiri
0eriksa +etuk ? sonor pada kedua lapang paru
0eriksa Dengar ? suara pernapasan vesikuler, kananEkiri, ronkhi"."
wheeDing ".".
Perut
0eriksa 0andang ? Datar
0eriksa %aba ? dinding perut lemas, hepar teraba 1"1 <m bawah ar<us
<osta, dengan konsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak
berbenjol, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
epigastrium (H!
0eriksa +etuk ? timpani, shifting dullness ("!
0eriksa dengar ? bising usus dalam batas normal
Tu'an$ #e'a+an$ ( deformitas ("!
A'at +e'am"n ( perempuan normal
An$$ta $era+ ( akral hangat, deformitas ("!, edema di kedua tungkai
bawah ".", tidak ada paresis, capillary refill time (#%>! F
2 detik, tes %umple Ceed (H!
Ott ( tonus otot baik, atrofi otot ("!
Re,'e+s ( refleks fisiologis normal, tidak ada refleks patologis,
spastis ("!, klonus("!
Sensr"+ ( tidak ada kelainan
Mtr"+ ( kekuatan keempat anggota gerak tubuh (5!
PEMERIKSAAN PENUN*ANG
La#ratr"um -tan$$a' ./ Maret .0123
7
DD% ? ("!
7emoglobin ? 12,: g.dC
7ematokrit ? ':,1 &
2ritrosit ? /,44 G 10
4
.uC
Ceukosit ? '.000 .mm
'
>rombosit ? 5.000 .mm
'
C2D ? : mm . jam
;g 5 =nti dengue ? (H!
;g - =nti dengue ? (H!
DIAGNOSIS
Demam dengue
PENATALAKSANAAN
Asu)an med"s ?
0ara<etamol ' G ':5 mg ('./ tab!
8ralit ad libitum
0#1.4 jam
7itung diuresis, observasi tanda vital
Asu)an nutr"s" !ed"atr"+ ?
14 Peneta!an status $"%"
erat badan ? '' kg erat adan ;deal ? '',5 kg
>inggi badan ? 1'* <m
erdasarkan #D# 2000 ? .)E ''.'' kg E 100 & (berat badan normal!
>.)E 1'*.15: <m E *:,9& (tinggi badan kurang!
.>E ''.'',5 E 9*,5& (giDi baik!
.4 Penentuan Ke#utu)an
(esuai %D= ( ;deal E '' kg!
Ke#utu)an +a'r" ? :0 kkal.kg .hari E 2'10 kkal.hari
Ke#utu)an !rte"n ? 1 g .kg .hari E '5 g.hari
Ke#utu)an 5a"ran ? :0"*5 ml.kg.hari E 2'10 B 2*05 mC.hari
Diberikan dalam bentuk ' porsi makanan utama (I 400 kkal.hari, 10 gr protein!
dan 2 kali makanan selingan (I 2:50 kkal.hari, 5 gr protein!
8
64 Penentuan 5ara !em#er"an ma+anan
8ral, karena tidak ada masalah dengan saluran pen<ernaan
9
10 tahun 1 bulan, BB = 33kg, TB= 138
cm
BB/U= 33/33 kg = 100 % (beat ba!an
n"mal#
TB/U= 138/138 cm = 100% (t$ngg$ ba!an
%el$&a
24 Penentuan 7en"s ma+anan
-akanan keluarga, formula biasa
84 Pemantauan dan E&a'uas"
0emantauan terhadap penerimaan makanan dan toleransi (reaksi simpang
makanan, seperti mual, muntah, konstipasi atau diare!.
Asu)an +e!era9atan ?
1. 0emantauan tanda vital
2. 0erawatan kebersihan umum pasien
'. 0engawasan kebersihan bagi orang tua.pengasuh dan tenaga medis
/. ;nput dan output monitoring
5. -emberikan dukungan mental ke orang tua
Ren5ana Pemer"+san(
Darah lengkap, DD%, elektrolit, hapusan darah tepi, hitung jenis, )rinalisis, feses
lengkap
FOLLOW UP
. *u'" .012 -Pera9atan )ar" +e- . 3
+eluhan ? demam (H!, = hitam ("!, muntah ("!
+eadaan umum ? tampak sakit
+esadaran ? <ompos mentis
>anda vital ? >ekanan darah ? 90.40 mm7g
3adi ? 90 G.menit
%espirasi ? 2/ G.menit
(uhu badan ? ':,5
o
#
Diuresis ? 1,4 mC.kg.jam
0#1 ? '1&
Pemer"+saan ,"s"+ (
+epala ? +onjungtiva anemis (H!, sklera ikterik ("!, 0#7 ("!, pupil bulat
isokor, J 'mm.'mm, refleks <ahaya (H.H!, edema palpebra ("!
>horaks ? 0ergerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi, stem fremitus
kananEkiri, sonor pada kedua lapang paru, suara pernapasan
vesikuler, kanan E kiri, ronkhi ".", wheeDing ".", jantung dalam
batas normal
10
=bdomen ? datar, lemas, bising usus normal, hepar teraba 1"1 <m ba<
dengan konsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjol, lien
tidak teraba membesar.
2kstremitas ? akral hangat, #%> K 2 detik, edema tungkai ("."!
La#ratr"um (
DD% ? ("!
7emoglobin ? 9,9 g.dC
7ematokrit ? 29,5&
2ritrosit ? ',54 G 10
4
.uC
Ceukosit ? 2.100 .mm
'
'
7itung ,enis ? 0.0././2./4.*
-#1 ? *2,9 pg (3 ? *0"100!
-#7 ? 2:,* g.dC (3 ? 2:"'5!
-#7# ? '',4 fl (3? '0"/0!
(58> ? // ).C
(50> ? '4 ).C
=lbumin ? 2,: g.dC (3? ',: " 5,2!
0rot total ? 5,/ g.dC (3? 4,' B *,'!
C2D ? : mm.jam
Ur"na'"s"s
6arna ? kuning muda
+ekeruhan ? keruh
2pitel ? " .lpk
(ilinder ? "
2ritrosit ? " .lpb
Ceukosit ? " .lpb
+ristal ? "
akteri ? "
,amur ? "
erat jenis ? 1,010
p7 ? *
Ceukosit ? "
3itrit ? "
0rotein ? "
5lukosa ? "
+eton ? "
)robilinogen ? / 2u.dC
ilirubin ? "
Darah ? "
Feses Len$+a!
-=+%8(+80;(
6arna ? <oklat
au ? khas
+onsistensi ? lembek
0arasit ? "
-;+%8(+80;(
(el 8rganik ? leukosit " .C0
eritrosit " .C0
+ristal ? "
(isa -akanan ? "
>elur <a<ing ? "
Carva <a<ing ? "
=muba ? "
akteri ? HHH
+;-;=6;
Darah samar (occult blood screen!? "
11
D"a$ns"s (
Demam berdarah dengue derajat 1
(uspek anemia defisiensi besi (dd. =nemia inflamasi, =nemia aplastik!
Penata'a+sanaan -Asu)an med"s3 ?
8ralit ad libitum
0#1.4 jam, hitung diuresis, observasi tanda vital
Asu)an $"%" ? sama seperti sebelumnya
Asu)an +e!era9atan ? sama seperti sebelumnya
Ren5ana Pemer"+saan ( darah lengkap, blood smear, elektrolit, (;, >;#, feritin,
%etikulosit, konsultasi subdivisi hematologi
6 *u'" .012 -Pera9atan )ar" +e- 6 3
+eluhan ? demam (H!, intake kurang, perdarahan ("!, = hitam ("!, sakit
kepala (H!, muntah ("!
3adi ? 100 G.menit
(uhu badan ? '9
o
#
Diuresis ? 1,* mC.kg.jam
0#1 ? 2*&
Pemer"+saan ,"s"+ (
batas normal
12
La#ratr"um (
DD% ? ("!
7emoglobin ? *,9 g.dC
7ematokrit ? 24,* &
2ritrosit ? ',1/G 10
4
.uC
Ceukosit ? 2.'00 .mm
'
'
-#7 ? 2*,' pg (3 ? *0"100!
-#7# ? '',2 g.dC (3 ?
2:"'5!
-#1 ? *5,/ fl (3? '0"/0!
3atrium ? 12* mmol.C
+alium ? ',4* mmol.C
#lorida ? 9*,* mmol.C
#al<ium ? 4,'* mg.dC
(; ? 40 ug.dC (3? 59"15*!
>;# ? 250 ug.dC (3? 2/5"/00!
(at transferin ? 1:,2/&
7itung jenis ? 0.0.0.2/.42.1/
D"a$ns"s (
Demam berdarah dengue derajat ;
7iponatremia
7ipokalsemia
(uspek demam tifoid
(uspek anemia defisiensi besi
D"a$ns"s Band"n$ ? -alaria
=nemia et <ausa inflamasi
;1$D %inger laktat ' <<.kg.jam E '' tetes.menit
olus <al<ium glukonas 14,5 ml dilarutkan dalam 14,5 ml D5& se<ara perlahan
sambil monitoring heart rate.
#efiGime 2G150 mg (<ap!
#alni< sirup ' G /00 mg (2 #th!
8ralit ad libitum
0#1.4 jam
7itung diuresis, observasi tanda vital
Ren5ana Pemer"+saan ( >unggu hasil blood smear, darah lengkap, DD% serial, ,
elektrolit, feritin, retikulosit, widal, #%0, kultur darah
konsultasi subdivisi hematologi
13
2-: *u'" .012 -Pera9atan )ar" +e 2 -: 3
+eluhan ? demam naik turun, sakit kepala (H! berkurang, muntah ("!,
perdarahan ("!
>anda vital (5.:.1/! ? >ekanan darah ? 110.40 mm7g
3adi ? 100 G.menit
(uhu badan ? '*
o
#
Diuresis ? 1,' mC.kg.jam
0#1 ? 25&
Pemer"+saan ,"s"+ (
batas normal
La#ratr"um (
#%0 ? H12 mg.C
>ubeG ? negatif ? 2
lood !mear ?
2ritrosit ? normokrom, normositik, polikromatofilia ("!, normoblast ("!, malaria ("!
Ceukosit ? jumlah leukopenia sedang, limfosit atipik (H!, C0 jarang, blas ("!
>rombosit ? jumlah trombositopenia berat, agregasi ("!
+esan ? 0ansitopenia dengan limfosit atipik dan C0 jarang
(uspek anemia aplastik H infeksi virus
La#ratr"um -8;<;.0123(
DD% ? ("! 7emoglobin ? *,5 g.dC
14
7ematokrit ? 25,* &
2ritrosit ? ' G 10
4
.uC
'
'
-#7 ? 2*,' pg (3 ? *0"100!
-#7# ? '2,9 g.dC (3 ?
2:"'5!
-#1 ? *4 fl (3? '0"/0!
#reatinin ? 0,4 mg.dC
)reum ? 19 mg.dC
3atrium ? 1/' mmol.C
+alium ? /,5* mmol.C
#hlorida ? 110,9 mmol.C
#al<ium ? :,'1 mg.dC
*a9a#an +nsu'tas" su#d"&"s" )emat'$"-n+'$"
Diagnosis ? Demam berdarah dengue derajat ;
=nemia e.< inflamasi (dd. anemia defisiensi besi!
=njuran ? =tasi penyakit dasar
0eriksa feritin, retikulosit, <oombLs test dan DD% serial
ila sudah ada hasil pemeriksaan dapat dikonsulkan kembali
D"a$ns"s (
Demam berdarah dengue derajat ;
7ipokalsemia
D"a$ns"s #and"n$(
=nemia defisiensi besi
;1$D %inger laktat ' <<.kg.jam E '' tetes.menit
#alni< sirup ' G /00 mg (2 #th!
8ralit ad libitum
0#1.4 jam, 7itung diuresis, observasi tanda vital
Ren5ana Pemer"+saan ( darah lengkap, DD%, <al<ium, feritin, retiklosit, <oombLs
test, tunggu hasil kultur darah
<-10 *u'" .012 -Pera9atan )ar" +e <-10 3
+eluhan ? demam (H! naik turun, sakit kepala ("!, muntah ("!
15
3adi ? ** G.menit
%espirasi ? '2 G.menit
(uhu badan ? '4,5
o
#
Diuresis ? 2,' mC.kg.jam 0#1 ? 2'&
Pemer"+saan ,"s"+ (
batas normal
dengan konsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjol, lien (;
2kstremitas ? akral hangat, #%> K 2 detik, edema tungkai ("."!, telapak pu<at
La#ratr"um (
7emoglobin ? :,* g.dC
7ematokrit ? 2',* &
2ritrosit ? 2,:* G 10
4
.uC
'
>rombosit ? '5.000 .mm
'
-#7 ? 2*,1 pg
-#7# ? '2,* g.dC
-#1 ? *5,4 fl
+alsium ? *,/2 mg.dC
7itung jenis ? 0.0.2.25.42.11
#%0 ? /*
$eritin ? **:,* (3 1'"150!
%etikulosit ? *,9 (3? 0,5"1,5!
Ku'tur dara) ( tidak ada pertumbuhan kuman
D"a$ns"s (
0ost demam berdarah dengue derajat ;
7ipokalsemia
0ara<etamol ' G ':5 mg ('./ tab! (bila perlu!
#alni< 'G2 #th
16
11-18 *u'" .012 -Pera9atan )ar" +e 1 1-18 3
+eluhan ? demam (H! naik turun, intake <ukup, perdarahan ("!
+eadaan umum ? tampak sakit +esadaran ? <ompos mentis
3adi ? 100 G.menit %espirasi ? '2 G.menit
(uhu badan ? ':,9
o
# Diuresis ? 1,4 mC.kg.jam
Pemer"+saan ,"s"+ (
batas normal
=bdomen ? datar, lemas, bising usus normal, hepar teraba '"' <m ba<
dengan konsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjol, lien (;.
La#ratr"um -11 *u'" .0123 (
7emoglobin ? :,2 g.dC
7ematokrit ? 21,* &
2ritrosit ? 2,/4 G 10
4
.uC
'
>rombosit ? 9:.000 .mm
'
-#7 ? 29,' pg
-#7# ? '' g.dC
-#1 ? **,4 fl
7itung jenis ? 0.0.2.''.5'.12
(58> ? /: ).C
(50> ? '/ ).C
)reum ? 1* mg.dC
#reatinin ? 0,5 mg.dC
#%0 ?2/ mg.C
#al<ium ? *,* mg.dC
-alaria (0.fal<iparum ! ? ring (H!
gamet (H!
La#ratr"um -1. *u'" .0123 ( 0lasmodium fal<iparum ? gamet (HH!,
La#ratr"um -16 *u'" .0123 ( 0lasmodium fal<iparum ? gamet (H!
DD% ? ("! 7emoglobin ? :,1 g.dC
7ematokrit ? 21,: & 2ritrosit ? 2,/1 G 10
4
.uC
17
'
>rombosit ? :*.000 .mm
'
D"a$ns"s (
-alaria fal<iparum
0ansitopenia e< (uspek sindrom 7emofagositosis (dd. malaria, hemolisis!
Penata'a+sanaan -Asu)an Med"s3
=rtesunate 1 G 2 M tablet (' hari!
=modia@uin 1 G 2 N tablet (hari 1 dan 2!
1 G 1 tabket (hari '!
0rimakuin 1 G 1 M tablet
Ren5ana Pemer"+saan ( DD% serial, trigliserida, fibrinogen, <oombs
1:-1= *u'" .012 -Pera9atan )ar" +e 1 :-1= 3
+eluhan ? demam ("!, muntah ("!, intake baik
3adi ? ** G.menit (ireguler!
(uhu badan ? '4
o
#
Pemer"+saan ,"s"+ (
kanan E kiri, sonor pada kedua lapang paru, suara pernapasan
batas normal
=bdomen ? datar, lemas, bising usus normal, hepar teraba '"' <m ba<
dengan konsistensi kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjol, lien (;.
18
La#ratr"um -1: *u'" .0123 ( DD% ("!
La#ratr"um -1< *u'" .0123 ( DD% ("!
La#ratr"um -1= *u'" .0123 (
DD% ("!
7emoglobin ? *,1 g.dC
7ematokrit ? 24,9 &
2ritrosit ? 2,** G 10
4
.uC
'
>rombosit ? 1'*.000 .mm
'
-#7 ? 2*,1 pg (3? 22"'/ pg!
-#7# ? '0.1 & (3?'2"'4
&!
-#1 ? 9',/ fC (3? 49"9' fC!
7itung jenis ? 0,:.1,:.50.'/,2.1',/
%etikulosit ? 1',1/ &
%etikulosit ;ndeG ? *,42 (3? 0,5"1,5!
-entDer ;ndeG ? '2,/'
%D6 ? 21,9 (3? 11,5"1/,5!
%D6 indeG ? :10,22
C2D ? 2: (3? 0"20! mm.jam
(58> ? 25 ).C
(50> ? 19 ).C
)reum ? 10 mg.dC
#reatinin ? 0,4: mg.dC
C$5 ? 11',' mC.mnt.1,:'
#oombsL test ? negatif
ilirubin total ? 0,*' mg &
ilirubin direk ? 0,' mg &
ilirubin indirek ? 0.5' mg &
D"a$ns"s (
-alaria fal<iparum
Penata'a+sanaan
Asu)an med"s ?
0ara<etamol ' G ':5 mg ('./ tab! bila perlu
0enderita rawat jalan dan dianjurkan kontrol ke poli anak.
Pr$ns"s
19
=d vitam ? onam
=d fun<tionam ? onam
=d sanationam ? onam
MASALAH KLINIS
=nemia merupakan bagian pada patogenesis malaria.
10
(edangkan leukopenia dan
trombositopenia mendahului kebo<oran plasma pada fase kritis demam berdarah
dengue.
11
. 0ada penderita ini awalnya tidak dijumpai anemia tetapi seiring
perjalanan penyakit didapatkan gejala pansitopenia menetap. erdasarkan hal
tersebut, mun<ul pertanyaan klinis Oerapakah angka kejadian pansitopenia yang
disebabkan oleh demam berdarah dengue dan malariaPQ
METODE PENELUSURAN
)ntuk menjawab masalah klinis, dilakukan penelusuran kepustakaan se<ara online
menggunakan instrumen pen<ari Pubmed, "ighwire, #ochrane $ibrary, dan %oogle
!cholar. +ata kun<i yang digunakan adalah pancytopenia, malaria, dengue,
hyperferritinemia and incidence dengan menggunakan batasan? studi yang dilakukan
pada manusia, publikasi bahasa ;nggris, dan pada anak"anak 0"1* tahun kata kun<i
terdapat pada judul atau abstrak.
Dengan metode tersebut, didapatkan 51 artikel. +emudian dilakukan
penelusuran lebih lanjut menurut publikasi berupa laporan kasus, uji klinis, meta"
analisis. (elanjutnya dilakukan seleksi se<ara manual pada daftar pustaka yang
relevan. (etelah penelusuran judul dan abstrak artikel"artikel tersebut, didapatkan 10
artikel yang relevan dengan masalah, terdiri dari 2 research article, 1 artikel debate
dan 11 laporan kasus,. $evels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang
dikeluarkan oleh &xford #entre for 'vidence(based )edicine $evels of 'vidence.
12
HASIL PENELUSURAN
0enelitian pada 250 penderita pansitopenia oleh ,ain dan 3aniwadekar dalam
sebuah research article di sebuah rumah sakit pendidikan di ;ndia tentang etiologi
pansitopenia. Didapatkan terutama pada lelaki dengan ratio 2,4?1. )sia 2 bulan B 95
tahun, didapatkan penyebab terbanyak adalah hipersplenisme total kasus :'
(29,2&!, didalamnya termasuk malaria sebanyak 15 kasus. 0enyebab lain adalah
20
infeksi (25,4&! (=;D(, septi<emia, enteric fever, tuber<ulosis, hepatitis!, penyakit
mielosupresan (14,*&!, dan megaloblastosis (1',2&!.
1'
(level of evidence ***a!.
(ebuah penelitian retrospektif deskriptif yang dilakukan di agian ilmu
kesehatan anak $+ %ehman 0eshawar dari januari 2004 sampai desember 2012.
>otal 205 pasien pansitopenia berusia antara 4 bulan sampai 1/ tahun, dilakukan
pemeriksaan darah lengkap, hapusan darah, pemeriksaan sumsum tulang dan
vitamin 12 serum. =nak lelaki ? perempuan E 1.* ? 1. 5rup berusia 1 bulan B 5
tahun sebanyak /2.5&. 2tiologi adalah =plasti< anemia 5*(2*.'&!, keganasan
darah /9 (2'.9&!, anemia megaloblastik /0 (19.5&!, idiopathic thrombocytopenic
purpura 14 (:.*&!, anemia defisiensi besi 9 (/./&!, anemia hemolitik : ('./1&!,
+isceral leishmaniasis 4 (2.9'&!, hipersplenisme 5 (2.//&!, malaria 5 (2.//&!,
anemia penyakit kronis / (1.95&!, )yelodisplastic syndrome ' (1./4&!, ,iemen
pic- disease 2 (0.9:&! dan %aucher disease 1(0./9&!. 5ambaran klinis berupa
demam, pu<at, nyeri anggota tubuh, petekie dan epistaksis.
1/
(level of evidence ***a!
(antra dan as, melakukan penelitian cross(sectional terhadap 111 penderita
pansitopenia berusia 1' " 45 tahun di %( +olkata selama 1 tahun untuk
mendapatkan gambaran klinis, gambaran darah tepi dan morfologi sumsum tulang.
Didapatan /5,95 & penderita pansitopenia ulang hiposeluler, 5/,05 & adalah
normoseluler atau hiperseluler. =nemia aplastik ;diopatik (20,:2 &! penyebab
tersering pansitopenia, diikuti hipersplenisme karena penyakit hati kronis (11,:&!,
kala"aDar (9&!, anemia megaloblastik, systemic lupus erythematosus ((C2!,
penyakit infeksi Rdi antaranya malaria fal<iparum sejumlah 1 pasien (0,9&! dan
dengue sejumlah 1 pasien (0,9&!S.
15
(level of evidence ***a!
=rtikel debate yang disusun oleh =nsuini, %igante dan 2sposito tentang
infeksi"yang menyebabkan sindrom hemofagositosis pada anak menyimpulkan
tentang sindrom hemofagositosis (70(! potensial sebagai komplikasi berbagai
infeksi. 0emeriksaan terhadap 'pstein arr virus, cytomegalovirus dan
$eishmaniasis direkomendasikan pada anak dengan karakteristik gejala demam,
organomegali, pansitopenia dan hiperferitinemia.
14
(level of evidence *+!.
+apdi dan (hah, melaporkan sebuah kasus DD tanpa gejala syok pada
anak laki"laki, berusia / tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan demam tinggi
sejak 15 hari, rash makulopapular di wajah dan ekstremitas, asites dan melena
(perawatan hari ke 5!, peningkatan hematokrit (/'& menjadi /5&!, pansitopenia
mulai hari ke ' perawatan, peningkatan serum =C> (290 ;).mC!, peningkatan feritin
21
serum (:'09 ng.mC! dan trigliserida (201.4' mg.dC!, pemeriksaan sumsum tulang
didapatkan hemofagositosis, diterapi dengan steroid dan siklosporin oral. 0enulis
merekomendasikan bahwa klinisi seharusnya mempertimbangkan kemungkinan
diagnosis hemofagositosis limfohistiositosis pada anak dengan infeksi dengue
dengan komplikasi demam berkepanjangan dan pansitopenia.
1:
(level of evidence
*+!.
0ada penelitian >an C7, dkk didapatkan 4 buah kasus yang telah didiagnosis
demam dengue tetapi memiliki gejala tambahan yaitu demam menetap,
pansitopenia, peningkatan feritin dan peningkatan serum transaminase selama fase
kebo<oran plasma dan berlanjut hingga masa konvalesen. (epsis karena bakteri
dan penyebab hemofagositosis lain disingkirkan. Dua pasien ditemukan gangguan
ginjal akut dan manifestasi saraf pusat. -orfologi hematofagositosis pada sumsum
tulang tampak pada ' kasus. 2mpat pasien menerima metilprednisolon pulse dan
satu pasien mendapat imunoglobulin. Dari keempat pasien tersebut, satu meninggal
dunia. Dua orang sembuh se<ara spontan.
1*
Demam pada demam dengue pada umumnya berlangsung kurang dari tujuh
hari, dan trombositopenia sembuh dalam beberapa hari. >etapi anak dengan dengue
berhubungan dengan sindrom hemofagositosis (70(! terdapat demam yang
berkepanjangan.
19
7emofagositosis pada demam dengue diakibatkan hiperimun.
=da beberapa kasus hemofagositosis pada demam berdarah dengue pada anak.
20
3elson dkk
21
, meneliti se<ara hematologi fagositosis pada pemeriksaan postmortem
sumsum tulang anak dan menemukan hemofagositosis pada anak dengan demam
berdarah dengue berat. 0enelitian oleh #hen, dkk menunjukkan 41,1& dari anak
dengan hemofagositosis berhubungan dengan infeksi.
22
70( juga telah dilaporkan
pada pasien demam dengue.
2'"25
1inoth, dkk melaporkan sebuah laporan kasus pada bayi berusia 11 bulan,
dengan manifestasi demam sejak 20 hari (-%(, pansitopenia (perawatan hari ke'?
7b 5,4 g.dC, Ceukosit '.500.mm
'
dan platelet 90.000.mm
'
!, =(> 1/4 ;).C!, =C> 1'0
;).C, hiperferitinemia (219' ug.C!, hipertrigliseridemia, dan sumsum tulang
hemafagositosis, aspirasi sumsum tulang dengan 0.fal<iparum stadium gamet.
#oombsL tes, retikulosit dan faktor koagulasi normal. (erologi 7;1, hepatitis dan #
negatif. 0enulis melaporkan sindrom hemofagositosis (70(! memegang peranan
penting dalam patogenesis pansitopenia yang didapat selama investasi malaria dan
dapat menjadi komplikasi yang mengan<am jiwa. Caporan ini dibuat agar klinisi di
22
negara berkembang dengan prevalensi malaria yang tinggi, waspada terhadap
malaria yang berhubungan dengan 70(.
24
Tvulunov =, dkk melaporkan sebuah kasus malaria disebabkan 0lasmodium
fal<iparum yang berhubungan dengan hemofagositosis pada seorang anak di area
endemik.
2:
;nfeksi parasit sistemik dapat termasuk didalamnya diagnosis banding
dalam pansitopenia dan infeksi berhubungan dengan hemofagositosis.
70( ditegakkan berdasarkan temuan gejala klinis, laboratorium dan
histopatologi (>abel 1!.
2*
+riteria ini tidak mengharuskan aspirasi sumsum tulang
untuk diagnosis.
>abel 1. +riteria diagnostik sindrom hemofagositosis
0enyakit familial . defek genetik yang diketahui (P./0, 1,#023, !4500.
!45P6, .A67A!
+riteria klinik dan laboratorium (minimal 5 dari * kriteria!
Demam
(plenomegali
(itopenia (U2 ma<am sel!
7ipertrigliseridemia (U245 mg.dC! dan.atau hipofibrinogenemia (K150 g.dC!
$eritin U500 ug.C
s#D25 (serum interleukin"2 reseptor alpha! U 2./00 u.mC
0enurunan atau tidak adaya aktivitas sel 3+
7ematofagositosis di sumsum tulang, C#(, atau limfonodus
PEMBAHASAN
1irus Dengue (D231! adalah anggota dari genus $lavivirus, famili $laviviridae. =da
empat serotipe antigen berbeda (D23"1, D23"2, D23"' and D23"/! berdasarkan
uji netralisasi.
1,5,4,29
1irus berukuran ke<il ini (50 nm! memiliki satu untaian genom
%3= disusun dalam satu unit protein (nukleokapsid! yang dikelilingi dinding
i<osahedral yang tertutup oleh selubung lipoprotein. 5enom virus dengue
panjangnya terdiri dari 11.4// nukleotida, dan terdiri dari ' struktur nu<leokapsid
core (#!, membran (-!, envelope (2!, dan : protein non"struktural (3(1, 3(2=,
3(2, 3(', 3(/, 3(/, 3(5!. Di antara protein non"struktural, glikoprotein
envelope, 3(1, adalah yang memiliki nilai diagnostik dan kepentingan patologi.
'0
D231 ditularkan kepada manusia terutama oleh nyamuk Aedes (Aedes
aegypti dan Aedes albopictus!.
2,5
;nfeksi dengan satu serotipe akan menginduksi
imunitas jangka panjang terhadap reinfeksi dengan serotipe yang sama tetapi
proteksi terhadap serotipe yang lain hanya sementara atau parsial.
1,2,4,29
7erman %
23
dkk mempelajari 22: sampel serum pasien yang di<urigai menderita infeksi dengue.
7asilnya 10: (/:&! adalah D231 positif dengan reverse transcription polymerase
chain reaction (%>"0#%!. Vang paling dominan adalah D231"2 diikuti oleh D231"',
D231"1 dan D231"/.
'1
(level of evidence 2b!
Dengue adalah infeksi virus sistemik yang bersifat self limited, ditransmisikan
di antara manusia melalui nyamuk.
2
Di seluruh dunia, diperkirakan sekitar 2,5 miliar
orang memiliki risiko terinfeksi, dan kurang lebih 9:5 jutanya bertempat tinggal di
daerah perkotaan di negara"negara tropis dan subtropis di seluruh =sia >enggara,
daerah 0asifik dan benua =merika.
'
Diperkirakan lebih dari 50 juta kasus infeksi
dengue terjadi se<ara global dengan sekitar 500.000 kasus demam berdarah yang
parah dan 20.000 kematian per tahun.
',5
Di seluruh dunia, 90& kasus D7$ adalah pada anak"anak berusia kurang dari
15 tahun.
'2
#$% untuk wilayah =sia >enggara adalah 1&, namun di ;ndia, ;ndonesia
dan -yanmar, wabah fokal telah menyebabkan #$% menjadi '"5&.
:,''
Di ;ndonesia,
dilaporkan 150.000 kasus pada tahun 200: dengan lebih dari 25.000 kasus
dilaporkan di ,akarta dan ,awa arat. #$% sekitar 1&.
:
Di (ulawesi )tara, pada
tahun 200* DD merupakan salah satu dari 10 penyakit yang paling menonjol
dengan #$% 1,'&. +asus tertinggi terjadi pada bulan ,anuari, $ebruari, dan -aret.
/
0atogenesis demam berdarah dengue (DD! belum sepenuhnya diketahui,
tetapi studi epidemiologi mendapatkan bahwa itu berhubungan dengan infeksi
sekunder dengan virus dengue subtipe 1"/.
1
;nfeksi dengan satu serotipe akan
terjadi kekebalan terhadap serotipe tersebut untuk jangka waktu yang lama, tetapi
jika orang tersebut mendapat infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain,
maka terjadi infeksi yang berat.
4

=kibat adanya infeksi sekunder dari virus yang heterolog (serotipe lain! dan
karena adanya non neutrali8ing antibody maka partikel virus D23 dan antibodi ;g5
membentuk komplek virus Bantiboodi dan ikatan antara kompleks tersebut dengan
reseptor $< gama pada sel ;g5 menimbulkan peningkatan (enhancement! infeksi
D231. +ompleks virus antibodi ini bersifat opsonisasi, internalisasi sehingga sel
makrofag mudah teraktivasi dan memproduksi ;C"1,;l"4, >3$ alfa dan platelet
activating factor (0=$!. +arena virus bersifat heterolog, maka virus tidak dapat
dinetralisasi tetapi bebas bereplikasi dalam makrofag.
'/,'5
1irus melalui kelenjar ludah nyamuk setelah melewati masa inkubasi
ekstrinsik (W10 hari! menggigit kulit manusia kemudian virus dengue menginfeksi sel
24
dendrit imatur melalui reseptor sel dendrit non"spesifik yaitu ;#=-'"grabbing non(
integrin (D#"(;53!. (el dendrit yang terinfeksi menjadi matur dan bermigrasi ke
limfonodus regional . lokal di mana dipresentasikan nya antigen virus ke sel >,
menginisiasi respon imun seluler dan humoral. >erdapat juga bukti replikasi D231 di
sel parenkim hati dan dalam makrofag di limfonodus, hati, limpa dan monosit darah
tepi.
'/

(tudi epidemiologi telah mengidentifikasi usia yang muda, jenis kelamin
perempuan, indeks massa tubuh (;->! yang tinggi, strain virus, dan varian genetik
dari gen sekuens dan epsilon 1 fosfolipase # yang terkait kompleks
histokompatibilitas mayor manusia kelas ; adalah faktor risiko infeksi dengue berat.
;nfeksi sekunder, dalam bentuk dua infeksi sekuensial dari serotipe yang berbeda,
juga merupakan faktor risiko epidemiologi sebuah infeksi berat.
2
0ada kasus ini terdapat faktor risiko untuk terjadinya infeksi dengue berat
yaitu perempuan tetapi tidak untuk ;-> dan tidak pernah mendapat infeksi virus
dengue sebelumnya, jadi kemungkinan antibody(dependent enhancement pada
kasus ini ke<il. Ditambah manifestasi klinis pasien tidak berat.
-enurut 678 199:, ada empat derajat untuk mengklasifikasikan DD.
Derajat ; dan ;; merupakan kasus yang relatif ringan tanpa syok, sedangkan derajat
;;; dan ;1 lebih berat dan mungkin berkembang ke koagulasi intravaskular
diseminata (+;D!. 678 kemudian mengklasifikasikan ulang dengue karena
kesulitan dalam mengaplikasikan klasifikasi lama dalam situasi klinis.
'5

0edoman baru 678 2009 berfokus pada tingkat keparahan penyakit dan
kasus diklasifikasikan sebagai dengue tanpa tanda peringatan (warning sign),
dengue dengan tanda peringatan, dan dengue berat.
2,5,'5
+emungkinan dengue
didefinisikan sebagai adanya riwayat hidup . perjalanan ke daerah endemik demam
berdarah disertai dengan dua hal berikut? nyeri kepala . retro"orbital, mialgia .
artralgiaA ruamA tes tourni@uet positif . petekieA leukopeniaA tanda"tanda peringatan.
Vang dimaksud tanda peringatan adalah nyeri perut, muntah terus menerus,
akumulasi <airan se<ara klinis, perdarahan mukosa, lesu dan gelisah, pembesaran
hati X2 <m, laboratorium? peningkatan hematokrit dengan penurunan yang <epat dari
trombosit. +riteria dengue berat adalah kebo<oran plasma berat yang mengarah ke
((D dan akumulasi <airan dengan gangguan pernapasanA pendarahan beratA
keterlibatan organ yang berat (enDim hati? =(> atau =C>U 1000, kesadaran
terganggu, keterlibatan jantung dan organ lain!.
:,'5, '4
25
0ada tahun 2011, 678 mengeluarkan pedoman baru dan kembali membagi
infeksi virus dengue seperti 678 199: dengan tambahan unusual manifestation.
;nfeksi virus dengue dibagi menjadi asimptomatik dan simptomatik. 0ada yang
simptomatik, klasifikasi dibagi lagi menjadi undifferentiated fever (viral syndrome),
demam dengue (DD!, demam berdarah dengue (DD! dan expanded dengue
syndrome/isolated organopathy (unusual manifestation) (5ambar 1!.
*
5ambar 1. -anifestasi infeksi virus dengue

+riteria 678 2011 untuk diagnosis DD didasarkan manifestasi klinis dan
temuan laboratorium, manifestasi klinis adalah demam tinggi dengan onset akut dan
terus menerus, berlangsung selama 2": hari, diikuti manifestasi perdarahan, berupa
tes tourni@uet positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dan
hematemesis dan . atau melenaA hepatomegaliA dan syok, dengan manifestasi
takikardi, perfusi jaringan tidak adekuat, nadi lemah tekanan nadi sempit (K20
mm7g! atau hipotensi dengan adanya ekstremitas dingin dan lembab, dan.atau
gelisah. >emuan laboratorium adalah trombositopenia (K100,000 <ells per mm
'
! dan
hemokonsentrasiA haematokrit meningkat U20& dari garis dasar anak pada usia
yang sama. Dua kriteria klinis, ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi
dapat menegakkan diagnosis DD.

+eparahan DD dapat diklasifikasikan ke
dalam empat derajat (>abel 2!.
*
0ada penderita awalnya didiagnosis sebagai demam dengue karena pada
anamnesis hanya ditemukan keluhan demam dengan onset akut, tinggi dan bersifat
terus menerus sejak / hari (-%( disertai sakit kepala dan nyeri otot.pada
pemeriksaan fisik, didapatkan hepatomegali dan uji torniket positif. 0emeriksaan
laboratorium didapatkan leukopenia dan trombositopenia.selama dalam perawatan,
26
penderita kemudian didiagnosis sebagai demam berdarah dengue derajat ;
berdasarkan kriteria 678, dengan manifestasi klinis demam 5 hari dan manifestasi
perdarahan yaitu uji torniket positif, dan temuan laboratorium yaitu trombositopenia
F100.000.mm
'
dan peningkatan hematokrit U 20&.
>abel 2. +lasifikasi 678 infeksi dengue dan derajat beratnya DD.
6alaupun virus dengue bukan merupakan virus hepatotropik, hepatomegali
sering terdapat pada dengue bersamaan dengan peningkatan serum
aminotransferase. Derajat disfungsi hati bervariasi dari perlukaan ringan sampai
gagal hati fulminan.
':
0eningkatan enDim hati aspartate aminotransferase (=(>! dan
alanine aminotransferase (=C>! tampak pada dengue akut, terjadi pada 45B9:&
penderita dengue, men<apai pun<ak pada masa konvalesen.

0eningkatan kadar
aminotransferase tidak menunjukkan derajat keparahan penyakit hati.
'*

0ada pasien ini terdapat hepatomegali. >etapi tidak didapatkan peningkatan
enDim hati, (58> and (50> baik pada fase demam maupun konvalesen.
5regory #,, dalam penelitiannya di 0uerto %i<o bertujuan membedakan
dengue dengan demam oleh sebab lain (8$;!, didapatkan 1955 anak dan dewasa
tersangka infeksi dengue sejak 1 ,anuari 200: sampai '1 Desember 200*, 10*
(5,5&! laboratorium positif dengue, sisanya 1*/: negatif. Di antara yang positif 40
27
(55,5&! dikonfirrmasi dengan 0#% (2 D231"1, '' D231"2, 2/ D231"', dan 1
D231"/!, 15 (1',9&! se<ara serokonversi ;g- dari negatif menjadi positif, dan ''
('0,5&! ;g- positif pada spesimen tunggal. (e<ara keseluruhan usia median
kelompok dengan nilai laboratorium negatif lebih muda se<ara bermakna.
-anifestasi klinis nyeri retro"orbita lebih banyak dijumpai pada kelompok positif
dengue ('5& dan 15&!A demikian pula halnya dengan nyeri pada tubuh (body
aches! (44& dan 50&!, nyeri sendi (//& dan '2&!, ruam (21& dan /&!. +eluhan
traktus respiratorius lebih banyak didapatkan pada kelompok infeksi dengue negatif,
yaitu nyeri menelan (54& dan '*&!, batuk (42& dan '*&!, serta hidung buntu (59&
dan '5&!. 0emeriksaan laboratorium yang berbeda bermakna berupa jumlah
leukosit yang lebih rendah pada kelompok dengue (median 4900 dan */00!,
trombosit (median 201.000 dan 24'.000! serta hematokrit lebih tinggi pada
kelompok dengue (/1,'& dan '9,4&!. ila dilihat dari klasifikasi menurut usia, pada
usia 1"9 tahun predi<tor se<ara multivariat pada infeksi dengue untuk nyeri retro
orbital, tidak ada batuk serta trombosit F 2/0.000, masing"masing dengan ad9usted
odds ratio 5,*A ',/A dan /,0 serta 95& #; adalah 1,5"2'A 1,2"9,'A serta 1,'"11,9. agi
kelompok usia 10"19 tahun nyeri retro"orbita, ruam dan tanpa batuk masing"masing
dengan ad9usted odds ratio ',:A1',2, dan ',0 serta 95& #; adalah 1,:"*,2A dan 1,/"
4,*.
'9
$oto toraks lateral dekubitus menunjukkan efusi pleura , terutama pada sisi
kanan. ,umlah <airan pleura mempunyai korelasi positif dengan keparahan penyakit.
)ltrasonografi dapat digunakan untuk mendeteksi efusi pleura dan asites.
*
0ada kasus ini, foto torak dan ultrasonografi tidak dilakukan berdasarkan
manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik tidak di<urigai tanda efusi pleura atau asites.
Diagnosis laboratorium dengue ditegakkan dengan mendeteksi komponen
virus di serum atau pemeriksaan serologi. (ensitivitas masing"masing dipengaruhi
oleh lamanya menderita sakit. (elama fase demam, deteksi asam nukleat virus pada
serum dengan reverse(transcriptase:polymerase(chain reaction assay (%>"0#%!
atau deteksi soluble nonstructural protein 1 (3(1! dengan en8yme(lin-ed
immunosorbent assay (2C;(=! dapat sebagai konfirmasi diagnosis. )ntuk infeksi
primer, sensitivitas diagnostik deteksi 3(1 pada fase demam men<apai 90&, dan
antigenemia dapat berlangsung beberapa hari setelah demam sembuh. (ensitivitas
deteksi 3(1 pada fase demam lebih rendah pada infeksi sekunder (40 " *0&!.
2
28
>es serologi lebih sering digunakan untuk diagnosis infeksi dengue
dibandingkan isolasi virus atau deteksi %3=. 0erbedaan pola respon antibodi
diamati ketika pasien mengalami infeksi primer atau sekunder. 0ada infeksi primer,
imunoglobulin - (;g-! dideteksi pada hari ke 5 atau lebih sejak onset penyakit dan
imunoglobulin 5 (;g5! dideteksi pada hari ke 10B15. 0ada infeksi sekunder, ;g-
mun<ul lebih awal tetapi biasanya dengan titer yang lebih rendah daripada infeksi
primer. ;g5 timbul dari infeksi sebelumnya dan titer meningkat se<ara <epat.
4
0ada pasien ini ;g- dan ;g5 anti"dengue dilakukan pada hari ke 5 demam
dan menunjukkan hasil ;g- yang positif dan ;g5 negatif. (ehingga kami dapat
menyimpulkan pasien ini menderita infeksi primer dengue.
7ingga saat ini, tidak ada antivirus yang efektif untuk menangani infeksi
dengue, dan pengobatan masih bersifat suportif, dengan pemberian <airan yang
adekuat. 0asien yang tidak ada komplikasi dan dapat toleransi <airan se<ara oral
dapat dirawat di rumah dengan instruksi untuk dibawa ke rumah sakit segera bila
terdapat perdarahan atau warning signs tanda berkembangnya kebo<oran plasma.
2
>irah baring dianjurkan selama periode demam. =ntipiretik digunakan untuk menjaga
suhu tubuh F/0Y# (10/Y$!. =spirin adalah kontraindikasi karena efek samping pada
hemostasis. 0enanganan DD dan D(( termasuk evaluasi segera tanda vital dan
derajat hemokonsentrasi, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. -onitoring ketat
penting sekurangnya /* jam, +arena syok dapat terjadi pada awal penyakit.
1

0erkembangan warning sign adalah indikasi rawat inap dan observasi ketat,
dengan penggunaan <airan parenteral yang bijaksana pada pasien dengan intake
oral tidak adekuat atau peningkatan hematokrit yang <epat. ,ika kondisi berkembang
kearah dengue sho<k syndrome, resusutasi <airan untuk mengembalikan volume
plasma adalah sangat penting, dilanjutkan terapi <airan se<ara berkelanjutan untuk
mendukung sirkulasi pada kadar yang <ukup untuk menjaga perfusi organ vital.
5unakan <airan kristaloid isotonik, dan <airan koloid isotonik pada pasien syok atau
yang tidak berespon dengan terapi <airan kristaloid inisial. )ntuk membatasi risiko
overload <airan, terapi <airan parenteral seharusnya dijaga sampai kebutuhan
minimum yang diperlukan untuk menjaga stabilitas kardiovaskular sampai
permeabilitas kembali ke kadar normal.
2
>ransfusi darah segar atau suspensi
trombosit mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan. (edasi mungkin
diperlukan untuk anak yang agitasi. 0enggunaan vasopresor tidak memberikan
penurunan angka mortalitas yang signifikan bila dibandingkan pengawasan terapi
29
suportif sederhana. +ortikosteroid tidak memperpendek durasi penyakit atau
meningkatkan prognosis pada anak yang menerima terapi suportif yang baik.
7ipervolemia selama fase reabsorpsi <airan dapat mengan<am jiwa dan ditandai
dengan penurunan hematokrit dengan tekanan nadi yang lebar. Diuretik dan
digitalisasi dapat juga diperlukan.
1

0enanganan pasien ini adalah se<ara suportif. 0asien pada hari ke '
perawatan mendapat infus <airan .inger $actat sebanyak ' mC.kg.jam
dikarenakan asupan yang tidak adekuat disertai panas tinggi walaupun sudah hari
ke * sejak awal pasien mulai mengalami demam. 0asien tidak memerlukan transfusi
darah karena tidak terdapat tanda perdarahan. 8bat antipiretik yang digunakan
adalah 0arasetamol.
0rognosis demam dengue berlawanan dengan antibodi yang didapat se<ara
pasif atau dengan infeksi virus sebelumnya menjadi predisposisi untuk berkembang
ke arah demam berdarah dengue. =ngka kematian terjadi pada /0"50& pasien
dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif yang adekuat angka kematian
menjadi F1&. 7arapan hidup se<ara langsung berhubungan dengan terapi suportif
yang baik sejak dini. ,arang terjadi, kerusakan otak yang diakibatkan syok
berkepanjangan atau perdarahan intrakranial.
1
0rognosis pada pasien ini ad bonam karena pada pasien ini tidak
berkembang menjadi syok dan juga tidak ditemukan tanda"tanda komplikasi.
(elain mengalami DD, pasien juga menderita malaria. -alaria terdeteksi
setelah hari ke 10 perawatan.
Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium. Diagnosis malaria berdasarkan hasil pertimbangan gejala
dan tanda klinis serta tidak selalu disertai hasil laboratorium oleh karena beberapa
kendala dalam pemeriksaan laboratorium. Ditemukannnya beberapa parasit dalam
sediaan darah seorang anak penduduk asli yang semi"imun menunjukkan adanya
infeksi, tetapi anak tersebut tidak selalu harus sakitA mungkin parasit ditemukan
se<ara tidak sengaja pada saat anak berobat untuk penyakit lain. Di lain pihak dapat
saja tidak ditemukan parasit pada pemeriksaan darah pada anak yang sedang sakit
malaria. -aka untuk pengambilan parasit di dalam darah harus diperhatikan waktu
pengambilan spesimen darah dan apakah pasien sedang minum obat antimalaria
(yang akan mengurangi kemungkinan ditemukannya parasit!.
/0
30
-asa inkubasi (rentang waktu sejak sporoDoit masuk sampai timbulnya gejala
klinis yang ditandai dengan demam! bervariasi tergantung spesies plasmodium.
(>abel '!. -asa prepaten adalah rentang waktu sejak sporoDoit masuk sampai
parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.
/0
>abel '. >ahapan"tahapan siklus spesies Plasmodium
5ejala malaria timbul saat pe<ahnya eritrosit yang mengandung parasit.
5ejala yang paling banyak ditemukan adalah demam yang disebabkan oleh pirogen
endogen (>3$ alfa dan ;C1!, akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang
disebabkan bahan vasoaktif yang diproduksi parasit. 0embesaran limpa terjadi
karena peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit, teraktivasinya sistem
retikuloendotelial (%2(! untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan
sisa eritrosit akibat hemolisis. ,uga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit
neutrofil. =nemia terjadi karena pe<ahnya eritrosit dan difagositosis oleh %2(, juga
karena hemolisis autoimun, sekuestrasi limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun
yang normal dan gangguan eritropoiesis. 0ada hemolisis berat dapat terjadi
hemoglobinuria dan hemoglobinemia.
/1
0ansitopenia pada malaria berat terutama
akibat supresi sumsum tulang, anemia hemolitik mikroangiopatik dan jarang
disebabkan karena aktivitas makrofag berlebih berhubungan dengan sindrom
hemofagositosis (70(!.
/2
0enelitian yang dilakukan 5oyal dan -akwana, tentang perbandingan profil
klinik antara malaria yang disebabakan 0.vivaG dan 0.fal<iparum pada anak ,anuari"
Desember 2012 didapatkan demam pada kedua jenis plasmodium (100&!, anemia
pada 0. vivaG ('1,9&! dan 0. fal<iparum (/0,4&!, trombositopenia pada 0. vivaG
('4,1&! dan 0. fal<iparum ('4,:&!, peningkatan enDim hati dan ikterus 0. vivaG
(10,4& dan 4,'&! sedang 0. fal<iparum (4,2& dan 9,'&!, =%D( pada 0. vivaG
(/,2&! dan 0. fal<iparum (',1&!, malaria serebral pada 0. vivaG (/,2&! dan 0.
fal<iparum (4,2&!. =nalisis bivariat tidak didapatkan hubungan yang bermakna
antara gambaran klinis dan komplikasi dari 0.vivaG dan 0.fal<iparum.
/'

31
0ada anamnesis dan pemeriksaan fisik harus dipikirkan diagnosis banding
malaria pada penderita dengan riwayat demam tinggi berulang (suhu badan dapat
meningkat mulai ':,5
0
# sampai lebih /1
0
#! berlangsung 2"12 jam, disertai trias
demam, splenomegali dan anemia. ,uga perlu diperhatikan? keluhan menggigil,
berkeringat, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau
pegal"pegal. %iwayat berkunjung dan bermalam 1"/ minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria, riwayat tinggal di daerah endemik malaria, riwayat sakit malaria,
riwayat minum obat malaria 1 bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah. 0ada
malaria berat, dapat ditemukan gangguan kesadaran dalam berbagai derajat,
keadaan umum lemah (tidak dapat duduk.berdiri!, kejang, panas sangat tinggi,
ikterik, perdarahan hidung, gusi, atau saluran pen<ernaan, petekie, purpura,
hematoma, sesak . napas <epat, muntah, warna urin seperti teh pekat dan dapat
sampai kehitaman, oliguria sampai anuria, konjungtiva dan telapak tangan pu<at,
pembesaran hati dan limpa, tekanan darah sistolik F50 mm7g pada anak"anak,
tanda dehidrasi ataupun ronki pada kedua paru.
10,/1

0emeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis malaria adalah dengan
pemeriksaan hapusan darah tepi tipis dengan pewarnaan giemsa dan tetes tebal
untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria serta stadium dan spesiesnya. 0ada
pemeriksaan hapusan darah tepi dapat dijumpai trombositopenia dan leukositosis.
0eningkatan kadar ureum, kreatinin, bilirubin dan enDim aminotransefrase dan 5L"
nukleotidase. 0ada penderita malaria berat yang mengalami asidosis, dijumpai p7
darah dan kadar bikarbonat rendah. +ekurangan <airan dan gangguan elektrolit
sering dijumpai. +adar asam laktat dalam darah dan C#( juga meningkat. >es
serologi yang digunakan adalah ;$= (indirect flourescent antibody!, ;7= (indirect
"emaglutination! dan 2C;(=. >es serologi baru akan positif beberapa hari setelah
parasit malaria ditemukan dalam darah. 0emeriksaan lain dengan Z#
(;uantitative buffy coat!, dengan menggunakan tabung kapiler dan pulasan jingga
akridin kemudian diperiksa di bawah mikroskop floresen. >eknik lain menggunakan
D3= probe untuk mendeteksi antigen.
/1

0emeriksaan lain adalah dengan menggunakan tes diagnostik <epat (%D>!
yang mekanisme kerjanya berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstik. >es ini
mengandung 7%0"2 ("istidine rich protein(6! yang diproduksi trofoDoit, skiDon dan
gametosit muda 0.fal<iparumA sedangkan p"CD7 (enDim parasit"lactate
32
dehydrogenase! dan aldolase yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual dan
seksual P.falciparum, P.ovale dan P.malariae. 0emeriksaan ini memiliki sensitivitas
95& dan spesifisitas 95&.
10
0ada penderita ini terdapat keluhan demam pada mulanya bersifat terus
menerus sampai hari ke 5 (-%(, kemudian demam bersifat naik dan turun
(men<apai suhu normal! sampai dengan hari ke 15 sejak timbulnya demam
ditemukan parasit 0lasmodium fal<iparum <in<in (H! dan gamet (H!. 7al ini sesuai
dengan masa inkubasi dan fase prepaten malaria yang disebabkan P.falciparum,
%iwayat bepeergian ke daerah endemik dan riwayat pemakaian antibiotik yang
diberikan sebelumnya. (elain demam, penderita juga mengeluh sakit kepala dan
nyeri otot. 0ada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, telapak tangan
dan kaki pu<at serta didapatkan hepatosplenomegali. 0emeriksaan laboratorium
didapatkan anemia, trombositopenia dan leukopenia. 0emeriksaan hapusan darah
tepi tipis dengan pewarnaan giemsa dan tetes tebal. Didapatkan pada hari ke 11
perawatan (15 hari sejak onset demam! didapatkan Plasmodium falciparum bentuk
<in<in (H! dan gamet (HH!.
+omplikasi malaria disebabkan oleh stadium aseksual 0.fal<iparum, antara
lain? malaria serebral dengan penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma!, anemia
berat (kadar hemoglobin K5 g.dC atau hematokrit F15&!, dehidrasi, asidosis
(bikarbonat plasma F15 mmol.C!, asidemia (p7 F:,25!, hipoglikemik (gula darah F/0
mg&!, gagal ginjal akut (urinF/00ml . 2/ jam pada dewasa atau F1ml.kgbb.jam pada
anak setelah dilakukan rehidrasiA dengan kreatinin darah X'mg&!, edem paru atau
acute respiratory distress syndrome, kegagalan sirkulasi.malaria algid (tekanan
sistolik F :0 mm7gA pada anak tekanan nadi K20 mm7gA disertai keringat dingin!,
perdarahan spontan (hidung, gusi, saluran pen<ernaan dan.atau disertai gangguan
koagulasi intravaskuler!, kejangX2 kali per 2/ jam, hiperpireksia . hipertermi,
hemoglobinuria makroskopik.
/1,//
0ada penderita ini tidak ditemukan komplikasi
infeksi malaria.
0engobatan malaria fal<iparum tanpa komplikasi dengan menggunakan
dengan menggunakan =rtemisinin #ombination >herapy (=#>!, pada saat ini
program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yaitu? =rtesunateB=modia@uin
serta dihydroartemisinin"0ipera@uin.
Cini pertama?
33
=rtesunat H =modia@uin H 0rimakuin
Dosis artesunat / mg.kgbb, dosis amodia@uin basa 10 mg.kgbb, dosis primakuin
basa 0,:5 mg.kgbb, dosis tunggal per oral. Dosis dihydroartemisinin 2"/ mg.kgbb,
pipera@uin 14"'2 mg.kgbb.
Cini kedua ?
Dosis kina 10 mg.kgbb.kali, ' kali sehari, diberikan selama : hari. Doksisiklin 2
mg.kgbb.hari, 2 kali sehari, diberikan selama : hari, bila tidak ada doksisiklin dapat
diberikan tetrasiklin dengan dosis /"5 mg.kgbb.kali.
10
=rtemisin merupakan senyawa seskuiterpen lakton yang diekstrak dari
tanaman Artemisia amnua. -erupakan obat baru yang berasal dari <ina
(;inghaosu!. (enyawa ini bersifat skiDontsida darah yang <epat, dengan waktu
paruh 2 jam baik se<ara in"vitro maupun in"vivo, sehingga bisa digunakan untuk
malaria yang berat. (elain itu artemisin mampu menurunkan transmisi malaria di
daerah endemis karena bersifat gametosidal. Derivat artemisin, yaitu artesunat,
artemeter, dihidroartemisinin, artemisinin, arteeter, asam artelinik. -ekanisme kerja
dengan memutus jembatan peroksida dan menghambatenDim =>0ase (0f=>04!.
/5
8jurongbe 8, dkk, 0enelitian random yang dilakukan di %( 6esley 5uild,
;lesa, 3igeria antara februari 2010 dan september 2011 membandingkan efikasi dan
keamanan artemether"lumefantrine (#oartem! dan artesunate plus amodia@uine
(Carimal! pada 0.falciparum pada anak berusia 4 " 1// bulan. P. falciparum
dikonfirmasi se<ara mikroskopi dan %D>. 8bat diberikan sesuai usia selama tiga
hari. 2fikasi primer endpoint hari ke 2* dengan 0#%(corrected parasitological cure.
Dari total 1*2 pasien, grup #oartem (n E 101! and Carimal (n E *1!, intention"to"treat
population, didapatkan P#.(corrected cure rate #oartem 9*& and Carimal 100&
respe<tively, sementara per"proto<ol population, #oartem (n E *9! and Carimal (n E
:1! didapatkan P#.(corrected cure rate 100& pada hari ke 2*. 6alaupun demam
dan parasite lebih <epat menghilang pada grup Carimal, tidak didapat perbedaan
yang signifikan di anatara kedua jenis obat. >idak ada efek samping serius yang
dilaporkan. +esimpulan ? 5 tahun setelah diperkenalkan di 3igeria, #oartem dan
Carimal menunjukkan mempunyai keamanan dan efektivitas yang tinggi dalam
pengobatan P. falciparum tanpa komplikasi pada anak.
/4
2spi[ 2, dkk meneliti '01 anak berusia 4 dan 59 bulan, antara =pril 200* dan
-aret 2009 dengan malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum tanpa
komplikasi se<ara random. Cuaran yang dilihat adalah rekurensi parasitemia pada
hari ke /2, dengan menggunakan 0#% untuk membedakan recrudescence dari
34
+ina H Doksisiklin atau >etrasiklin H 0rimakuin
infeksi baruA 154 anak menggunakan artesunate dan amodia<uine (=(=Z!
dibandingkan 1/5 anak dengan artemether(lumefantrine (=C! tidak ada pengobatan
yang gagal. Di antara 254 pasien, '2 pasien grup =(=Z terlambat dalam perbaikan
klinik atau kegagalan (etelah P#. correction, angka kesembuhan 9*.'& (95&#;,
9/.1"99.*! pada grup =(=Z dan 99.1& (95&#;, 9/.9"99.9! pada grup =C. +edua
rejimen pengobatan ditoleransi baik. +esimpulan =(=Z dan =C keduanya
mempunyai efektivitas tinggi dan adekuat sebagai lini pertama malaria fal<iparum
tanpa komplikasi.
/:
(<hramm , meneliti se<ara prospektif efikasi monitoring pengobatan anti"
malarial penting untuk mendeteksi resistensi. (e<ara in vivo efikasi artesunate"
amodia@uine (=(=Z! fixeddose combination ($D#! dibandingkan artemether"
lumefantrine (=C! pada '00 anak berusia 4"59 bulan dengan malaria fal<iparum
tanpa komplikasi di 3imba #ounty, Ciberia, bulan De<ember 200* dan -ay 2009.
(ebuah penelitian open(label, randomi8ed controlled. Didapatkan =(=Z dan =C
memiliki efikasi yang tinggi dan =(=Z tidak lebih inferior dibanding =C. pada tahun
2010, =(=Z $D# dipakai sebagai lini pertama pengobatan nasional di Ciberia.
/*

0ada penderita ini dengan Plasmodium falciparum tanpa komplikasi diberikan
terapi malaria lini ; dengan artesunat"amodia@uin dan primakuin per oral selama '
hari dan memberikan hasil yang baik dengan tidak ditemukannya lagi plasmodium
bentuk <in<in maupun gamet pada pemeriksaan hapusan darah se<ara serial.
=danya ko"infeksi D7$ dan malaria sering terlihat terutama pada negara
endemik. 7abitat vektor nyamuk malaria biasanya di pedesaan berbeda dengan
vektor nyamuk dengue diperkotaan, namun di $ren<h 5uinana, infeksi dengue
menyebar ke pedesaan dimana biasanya merupakan endemik untuk malaria.
/9
>rias
spesifik untuk dengue, limfositosis atipikal, hemokonsentrasi dan trobositopenia
dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis banding yang membedakan dengue dari
infeksi tropik lain termasuk malaria.
50
0enelitian yang dilakukan oleh aba - dkk. -enunjukkan 92& pasien yang
dilakukan uji positif terhadap malaria, typhoid, infeksi arbovirus, atau kombinasi dari
satu atau lebih tipe infeksi, kurang dari 1& pasien dengan hasil tes positif terhadap
malaria saja dan hanya '.9& yang memberikan hasil tes positif hanya untuk tifoid.
7ampir setengah pasien yang diuji hanya positif terhadap infeksi arbovirus (/*&!.
>ujuh belas persen pasien dengan tifoid ko"infeksi dengan dengue.
51
35
(uresh dkk. -elaporkan sebuah kasus infeksi triplet dengan -alaria, Dengue
dan 'nteric fever pada pasien yang sama. -alaria dan dengue memeberikan
gambaran area geografik yang sama terutama pada daerah endemik untuk -alaria
dan keterlibatan kedua infeksi tidak jarang pada habitat di daerah ini. Demam
dengue terjadi predominan pada musim hujan karena nyamuk banyak pada musim
tersebut dan bertepatan dengan pun<ak insiden terjadinya infeksi -alaria dan
Dengue. 1irus Dengue, seperti halnya penyakit virus lain dapat menurunkan limfosit
total dan mensupresi sumsum tulang sementara sehingga terjadi neutropenia. 7al ini
diinduksi oleh produksi ;C"10 yang meng"down regulates monosit dan menyebabkan
tidak beresponnya aloantigen spesifik untuk sel > #D*H, efek ini berlangsung
selama dua minggu. 7al ini menyebabkan kerentanan terkenanya infeksi sekunder,
terutama selama periode konvalesen.
52
2pelboin C, dkk melakukan penelitian retrospektif tentang ko"infeksi dengue
dan malaria, pada tahun 200/"2010 di %( #ayenne, $ren<h 5uiana. Dari 10/ pasien
dengan ko"infeksi dengue dan malaria dan 20* individuals sebagai mat<hing dibagi
dalam dua groups? dengue dan malaria. =nalisi bivariat, gambaran klinis ko"infeksi
lebih berat dari pada infeksi yang terpisah, malaria berat menggunakan kriteria
678. =nalisis multivariat, faktor independen berhubungan dengan ko"infeksi
dibandingkan dengue adalah jenis kelamin lelaki, #%0 X50 mg.C, trombositopenia
F50 10
9
.C, dan hematokrit F'4& dan faktor independen se<ara signifikan
berhubungan dengan ko"infeksi dibandingkan malaria adalah transfusi sel darah
merah, haematokritF'4&, trombositopenia F50 G 10
9
.C dan parasitic load
0lasmodium rendah F0.001&. 0ada penelitian ini, gambaran klinik ko"infeksi dengue
dan malaria lebih berat daripada infeksi tunggal, dengan risiko lebih berat pada
trombositopeni hebat dan anemia.
5'
0enelitian oleh #arme, dkk di $ren<h 5uiana, rerata spesifik pada penderita
demam didapatkan sebanyak 1: pasien (0,99&! dari total 1.:2' pasien mengalami
concurrent dengue dan malaria. 2 kasus late dengue case (CD#! dan 1 kasus early
dengue case (2D#! ditemukan bersama dengan penderita malaria karier (1 pasien
dengan P.falciparum dan 1 pasein dengan P.vivax!. 7al ini menggambarkan pada
infeksi malaria akut terdapat pada perpanjangan anti dengue ;g5 dan - yang
menetap terjadi cross reaction, dengan peningkatan probabilitas kasus malaria bila
dibandingkan periode singkat /"5 hari 2D#. 0eneliti juga menyarankan untuk
menginvestigasi frekuensi ko"infeksi dengue dan malaria, test 0latelia harus
36
digunakan pada semua kasus dengue(li-e atau malaria(like, bahkan ketika malaria
sudah positif, di daerah dimana kedua infeksi overlap.
5/

0ada penderita ini selain ditemukan ko"infeksi malaria fal<iparum dengan
demam berdarah dengue, didapatkan patogenesis berupa demam 1: hari,
pansitopeni selama 1* hari perawatan, hiperferitinemia X 500 ng.mC, dan
peningkatan retikulositA maka dilakukan pemeriksaan trigliserida untuk
menyingkirkan diagnosis banding sindrom hemofagositosis sekunder dan
pemeriksaan direct coombs= test untuk menyingkirkan diagnosis banding anemia
hemolitik autoimun. +emudian didapatkan hasil pada penderita ini trigliserida dalam
batas normal dan tes <oombsL negatif.
ritish >ournal of "aematology, merekomendasikan pemberian antibiotik
profilaksis dan antifungal untuk pasien dengan neutrophil count F0,5 G 10
9
.l.
=mfoteri<in ;ntravena diberikan untuk rejimen febrile neutropenia jika demam
menetap setelah pemberian antibiotik spektrum luas.
55
(level of evidence *+!
0ada penderita diberikan antibiotik karena pada perawatan hari ke ',
penderita mengalami demam tinggi dan didapatkan nilai absolute netrophil count
(=3#! rendah.
0ada kasus ini terjadi ko"infeksi dari DD derajat ; dan malaria. 0ada kasus
ini, demam berdarah dengue terjadi lebih dahulu, kemudian diikuti infeksi malaria
pada minggu kedua sejak timbulnya demam. +o"infeksi pada pasien ini dapat
disebabkan karena beberapa hal. 0ertama, ;ndonesia adalah negara endemik untuk
infeksi dengue dan malaria sehingga terjadinya kedua infeksi ini se<ara simultan
dapat terjadi. +edua, baik demam dengue dan malaria terjadi predominan saat
musim hujan. Diagnosis ko"infeksi ini menjadi tantangan, karena gambaran klinis
presentation serupa. >es menggunakan laboratorium (;g- anti"dengue dan darah
tepi! membantu menegakkan diagnosis ko infeksi DD dan malaria.
#haiyaratana dkk, mengevaluasi kadar ferritin, sebagai reaktan fase akut,
dalam memprediksi risiko demam berdarah dengue (D7$! pada 1:: anak di
>hailand (100 anak laki, :: anak perempuan!, usia /"14 tahun (median usia 11
tahun! dengan D$ (nE//! dan D7$ (nE1''! semua pasien dikonfirmasi dengan
serologis terhadap dengue. (ampel darah diambil selama perawatan dan 2"/
minggu setelah keluar dari rumah sakit. -edian kadar serum ferritin (ng.ml! pada
D7$ (hari 2, 9:/A hari ', 42/A hari /, 1,1'4A hari 5, 1,912A hari 4, 2,105A hari :, 1,*/0A
hari *, 1,/:* dan hari 9, 1,1//! lebih tinggi daripada D$ (hari 2, 25./A hari ', /5.4A
37
hari /, 455A hari 5, 1,050A hari 4, 1,0:5A hari :, 415A hari *, :4/ dan hari 9, 400 sejak
awal sakit! dengan pvalues 0.01', 0.001 dan 0.01' pada hari 5, 4 dan :. 3ilai cutoff
kadar serum ferritin adalah 1,200 ng.ml. (ensitivitas pada hari 5, 4 dan : adalah
*1.5, */./ dan *9.9&, sedangkan spesifisitas /2./, '9.0 dan '4./&. +adar serum
ferritin U1,200 ng.ml dapat dijadikan prediktor demam berdarah dengue.
54
0enelitian oleh >an dkk, didapatkan peningkatan kadar serum feritin lebih dari
10 kali pada penderita dengan 70( dengan gambaran hemofagositosis.
1*
0ada
penderita didapatkan peningkatan kadar ferritin serum yaitu **:,* ng.mC pada
pengambilan sampel darah hari : perawatan atau 12 hari sejak awal sakit lebih
menunjukkan reaksi fase akut dari proses demam berdarah dengue daripada
fenomena fagositosis.
1aksin dengue telah memasuki penelitian klinik tahap ;;; yang dilakukan di
=sia se<ara random, observer(blind, plasebo kontrolled multisenter. (ejumlah
10.2:5 anak berusia 2"1/ tahun yang berasal dari daerah endemik di ;ndonesia,
-alaysia, $ilipina, >hailand dan 1ietnam berpartisipasi pada penelitian sejak tahun
2011"201' yang se<ara random telah disuntikkan 'G vaksin dengue atau plasebo
(rasio 2?1! interval 4 bulan. >elah dipublikasikan di 4he $ancet hasil menunjukkan
efikasi se<ara keseluruhan 54,5& (95& #;? /',*"44,/! terhadap dengue
simptomatik. (e<ara analisis menunjukkan penurunan **,5& (95& #; 5*,2"9:,9!
DD, dengue berat, menurut kriteria 678 200:. ,uga didapatkan penurunan risiko
rawat inap karena dengue sebesar 4:.2& (95& #; 50.'":*.4!.
5:

0rognosis pada pasien adalah baik, karena tidak ditemukan adanya
komplikasi pada ko"infeksi malaria dan demam berdarah dengue. $ollow up lanjutan
dan tindakan pen<egahan perlu untuk menghindari berulangnya kembali. >indakan
pen<egahan yang dianjurkan adalah menghindari gigitan nyamuk dengan
menggunakan insektisida, repelen, menutupi tubuh dengan selimut, skrining pada
rumah"rumah, dan merusak tempat berkembang biak nyamuk A. aegypti dan
Anopheles. >utup tempat penampungan air. Carvisida, seperti =bate R8,8\"(thiodi"p"
phenylene! 8,8,8,8\"tetramethyl phosphorothioateS 1&, tersedia dalam bentuk
butiran halus dan efektif pada konsentrasi 1 ppm, dapat se<ara aman diberikan pada
air minum. 0enyemprotan dengan adultisida malathion dari truk atau pesawat untuk
penangan <epat selama epidemik.
1

PH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
S 36.6 37.5 39 38
37.
5 37.8 36.5 36 37.8 36.8 37.9
37.
5 37 36 36 36.4 36.8 36
38
Hb 12.7 9.9 8.9 8.5 7.8 7.2 7.1 8.1
L 3 2.1 2.3 2.2 2.2 3.1 3 3
T 5 6 6 11 35 97 78 138
DD
R
P. falciparum
ring !"
P. falciparum
r #" P. falciparum r #"
gam$% !" & !"
&
!" & #" & #" & #"
DAFTAR PUSTAKA
1. 7alstead (. Dengue fever and dengue hemorrhagi< fever. ;n? +liegman %-, (tanton
$, (<hor 3$, 5eme ,6 '
rd
, ehrman %2, editors. 3elson teGtbook of pediatri<s. 19
th
ed. 0hiladelphia? 2lsevier (aundersA 2011? 11/:"50.
2. (immons #0, $arrar ,,, #hau 3, 6ills . Dengue. 3 2ngl , -ed. 2012A '44? 1/2'"'2.
'. 5uDman -5, 7alstead (, =rtsob 7, u<hy 0, $arrar ,, 5ubler D,, et al. Dengue? a
<ontinuing global threat. 3at %ev -i<robiol. 2010 De<A *? :"14.
/. Dinas +esehatan provinsi (ulawesi )tara"alai Data, (urveilans, dan (istem ;nformasi
+esehatan. 0rofil kesehatan provinsi (ulawesi )tara tahun 200*. Diunduh dari?
http?..www.depkes.go.id.downloads.profil.prov]sulut]200*.pdf. Diunduh tanggal 1/ ,uli
201/.
5. 6an (6, Cin #$, 6ang (, #hen V7, Veh >-, Ciu 7(, et al. #urrent progress in dengue
va<<ines. , iomed (<i. 201'A 20? ':.
4. 0eeling %6, =rtsob 7, 0elegrino ,C, u<hy 0, #ardosa -,, Devi (, et al. 2valuation of
diagnosti< tests? dengue. 3at %ev -i<robiol. 2010 De<A *? '0"*.
:. 678. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and <ontrol. 5eneva?
6orld 7ealth 8rganiDation 0ress. 2009.
*. 6orld 7ealth 8rganiDation. #omprehensive guidelines for prevention and <ontrol of
dengue and dengue haemorrhagi< fever B revised and eGpanded edition. ;ndia ? 678
Cibrary #ataloguing"0ubli<ation data. 2011.
9. +rause 0,, #handy ,#. -alaria (Plasmodium!. ,elson text boo- of paediatrics. 19th edn.
;n? ehrman %2, +leigman %-, (tanton $, (<hor 3$, (t. 5eme ;;; ,6, editors.
0hiladelphia? 6.. (aunders #ompany. 2012? 119*B120:.
10. asuki 0(. Diagnosis ;nfeksi virus dengue? penuntun bagi petugas kesehatan di daerah.
=pplied mangement of dengue viral infe<tion in <hildren. ;katan Dokter =nak ;ndonesia
<abang ,awa >imur dan ;katan Dokter ;ndonesia +ediri. 201'? 4'"*2.
11. 6orld health 8rganiDation. 6orld malaria report 2011. )nited 3ation #hildrenLs $und,
6orld 7ealth 8rganiDation, 5eneva, (witDerland. Diunduh dari?
http?..www.rollba<kmalaria.org.wmr2011.pdf.6-report1r.pdf
12. 8Gford #entre of 2viden<e"based -edi<ine. 8Gford #entre for eviden<e " based
medi<ine levels of eviden<e. -aret 2009. Diunduh dari? http?..www.<ebm.net.PoE1025.
Diunduh tanggal? 1/ ,uli 201/.
39
1'. ,ain =, 3aniwadekar -. =n etiologi<al reappraisal of pan<ytopenia"largest series
reported to date from a single tertiary <are tea<hing hospital. -# 7ematol. 201' 3ov
4A1'(1!?10. doi? 10.11*4.2052"1*'9"1'"10.
1/. ,an 0=, Tahid , =hmad (, 5ul T. 0an<ytopenia in <hildren? = 4"year spe<trum of
patients admitted to 0ediatri< Department of %ehman -edi<al ;nstitute, 0ak , -ed (<i
201'A29?115'"115:.
15. (antra 5, Das +. = <ross"se<tional study of the <lini<al profile and aetiologi<al spe<trum
of pan<ytopenia in a tertiary <are <entre.. (ingapore -ed , 2010A 51 ? *04"1'
14. =nsuini 1, %igante D, 2sposito (. Debate around infe<tion dependent hemophago<yti<
syndrome in paediatri<s. -# ;nfe<tious Diseases. 201', 1'?15.
1:. +apdi -, (hah ;. Dengue and haemophago<yti< lymphohistio<ytiosis. (<and , ;nf Dis.
2012A //? :0*"9.
1*. >an C7, Cum C#(, 8mar ($(, +an $+. 7emophago<ytosis in dengue? <omprehensive
report of siG <ases. 2lsevier. , #lin 1irology. 2012A 55? :9"*2.
19. %ueda 2, -endeD =, 5onDaleD 5. 7emophago<yti< syndrome asso<iated with dengue
hemorrhagi< fever. iomedi<a. 2002A 22?140"4.
20. 1eerakul 5, (anpakit +, >anphai<hitr 1(, -ahansadana #, ,irarattanasopa 3.
(e<ondary hemophago<yti< lymphohistio<ytosis in <hildren? =n analysis of etiology and
out<ome. , -ed =sso< >hai. 2002A *5? 5'0"/.
21. 3elson 2%, ierman 7%, #hulajata %. 7ematologi< phago<ytosis in postmortem bone
marrow of dengue hemorrhagi< fever. (7ematologi< phago<ytosis in >hai hemorrhagi<
fever!. =m , -ed (<i. 1944A 252?4*":/
22. #hen #,, 7uang V#, ,aing >7, 7ung ;,, Vang #0, #hang CV. 7emophago<yti<
syndrome? a review of 1* pediatri<s <ases. , -i<robiol ;mmunol ;nfe<t. 200/? ':? 15:"4'.
2'. %ueda 2, -[ndeD =, 5onD^leD 5. 7emophago<yti< syndrome asso<iated with dengue
hemorrhagi< fever. iomedi<a. 2002A 22? 140B4.
2/. 1ijayalakshmi =-, 5anesh 1%. 7emophago<yti< syndrome asso<iated with dengue
hemorrhagi< fever. ;ndian 0ediatr. 2009A /4? 5/5.
25. (oler %osario V, 5ar<ia %, $ernandeD (ein =. Dengue virus asso<iated hemophago<yti<
syndrome in <hildren? a <ase report. ol =so< -ed 0 %. 2010A 102? /9B5/.
24. 1inotth 03, >homas +=, (elvan (-, (uman $%, (<ott ,_. 7emophago<yti< syndrome
asso<iated with 0lasmodium fal<iparum infe<tion. ;ndian ,ournal of 0athology and
-i<robiology. 2011A 5/? 59/"4.
2:. Tvulunov =, >amary 7, 5al 3. 0an<ytopenia resulting from hemophago<ytosis in malaria.
0ediatr ;nfe<t Dis ,. 2002A 21? 10*4":.
2*. Douka 2, 2<onomidou $, 3anas (. ;nfe<tion asso<iated with the hemophago<yti<
syndromes. 7osp #hron. 2012A :? 14"2/.
29. 3immagadda ((, -ahabala #, oloor =, %aghuram 0-, 3ayak ) =. =typi<al
manifestations of a dengue fever (D$! " where do we stand todayP , #lin Diagn
%es. 201/ ,anA *? :1"'.
40
'0. 6orld 7ealth 8rganiDation. #omprehensive guidelines for prevention and <ontrol of
dengue and dengue haemorrhagi< fever B revised and eGpanded edition. ;ndia ? 678
Cibrary #ataloguing"0ubli<ation data. 2011.
'1. 7erman %, =gustiningsih =, 7artanti D;, 3ugraha ==, (etiawaty 1A 3ational ;nstitute of
7ealth %esear<h and Development, ,akarta.;D. -ole<ular epidemiology of dengue virus
in -anado, 3orth (ulawesi, ;ndonesia, 2012. 0ro<eedings of the 14
th
;nternational
#ongress on ;nfe<tious DiseasesA 2012 =pr 2"5A #ape >own, (outh =fri<a. Diunduh dari(
http?..www.G<dsystem.<om.i<id201/.5'.004.html. Diunduh tanggal 2' =pr 201/.
'2. 0rin<e DD, 6ilson (%. (evere dengue infe<tion.. Rdiunduh tanggal 1/ ,uli 201/S.
Diunduh dari ? http?..emedi<ine.meds<ape.<om. arti<le.:*1941"overview.
''. ,agadishkumar +, ,ain 0, -anjunath 15, )mesh C. 7epati< involvement in dengue fever
in <hildren. ;ran , 0ediatr. 2012 ,unA 22 ?2'1"2'4.
'/. 5uDman -5, 7alstead (, =rtsob 7, u<hy 0, $arrar ,, 5ubler D,, et al. Dengue? a
<ontinuing global threat. 3at %ev -i<robiol. 2010A *? :"14.
'5. (oegijanto (. 0atogenesa infeksi virus dengue. =pplied mangement of dengue viral
infe<tion in <hildren. ;katan Dokter =nak ;ndonesia <abang ,awa >imur dan ;katan Dokter
;ndonesia +ediri. 201'?11"/'.
'4. %oy =, (arkar D, #hakraborty (, #haudhuri ,, 5hosh 0, #hakraborty (. 0rofile of hepati<
involvement by dengue virus in dengue infe<ted <hildren. 3 =m , -ed (<i. =ug 201'A 5?
/*0B/*5.
':. 'huan&um$t (, 'hanta")ana&$$ T, *&aangkua +, Teeaatkul ,, -"ngeng ,,
-ath$at +. /ec"mb$nant act$0ate! 1act" 2** $n ch$l!en 3$th acute blee!$ng
e&ult$ng 1"m l$0e 1a$lue an! !$&&em$nate! $nta0a&cula c"agulat$"n. Bl""!
'"agul 4$b$n"l5&$&. 20006 117 1018,105.
'*. Cee C+, 5an 1#, Cee 1,, >an =(, Ceo V(, Cye D#. #lini<al relevan<e and dis<riminatory
value of elevated liver aminotransferase levels for dengue severity. 0Co( 3egl >rop Dis.
2012A 4? 14:4.
'9. 5regory #,, (antiago -C, =rguello D$, 7unsperger 2,>omashek +-. #lini<al and
laboratory features that differentiate dengue from oyther febrille illnes. =m , >rop -ed
7yg. 2010A *2? 922"9.
/0. Departemen +esehatan %;. 0edoman penatalaksanaan kasus malaria di ;ndonesia.
5ebarak -alaria. Direktorat ,endral 0engendalian 0enyakit dan 0enyehatan
Cingkungan. Departemen +esehatan %;. 200*? 1":5.
/1. (oedarmo ((0, 5arna 7, 7adinegoro (%(, (atari 7;. -alaria pada anak. uku ajar
infeksi dan 0ediatri tropis. 2d kedua. ;katan Dokter =nak ;ndonesia. 2012A /2?/0*"':
/2. 0othapregada (, +amalakannan . 7emophago<yti< syndrome in Plasmodium vivax
malaria. > +ector orne 3is 51, ,une 201/? 1//B1/4
/'. 5oyal ,0, -akwana =-. #omparison of <lini<al profile between 0.vivaG and 0.fal<iparum
malaria in <hildren? = tertiary <area <entre perspe<tive from ;ndia. -alaria %esear<h and
>reatment. 201/? 1"/.
41
//. 6orld 7ealth organiDation regional offi<e for south east =sia, 3ew Delhi. -anagement of
severe malaria, 0art ;? CearnerLs 5uide, 0art ;;? >utorLs 5uide. 199:.
/5. 0aul -8, 1i<toria 2, (tephen =6. >he mole<ular me<hanism of a<tion of =rtemisinin B
>he debate <ontinues. %eview -ole<ules. 2010A 15? 1:05"21.
/4. 8jurongbe 8, Cawal 8=, =biodun 88, 8keniyi ,=, 8yeniyi =,, 8yelami 8=. 2ffi<a<y of
artemisinin <ombination therapy for the treatment of un<ompli<ated fal<iparum malaria in
3igerian <hildren. > *nfect 3ev #tries. 201'A :?9:5"9*2.
/:. 2spi[ 2, Cima =, =tua , Dhorda -, $l[vaud C, (ompwe 2-, et al. 2ffi<a<y of fiGed"dose
<ombination artesunate"amodia@uine versus artemether"lumefantrine for un<ompli<ated
<hildhood 0lasmodium fal<iparum malaria in Demo<rati< %epubli< of #ongo? a
randomiDed non"inferiority trial. -alaria ,ournal. 2012A 11?1:/
/*. (<hramm , 1aleh 0, audin 2, -aDinda #(, (mith %, 0inoges C. 2ffi<a<y of artesunate"
amodia@uine and artemether lumefantrine fiGed"dose <ombinations for the treatment of
un<ompli<ated Plasmodium falciparummalaria among <hildren aged siG to 59 months in
3imba #ounty, Ciberia? an open"label randomiDed non"inferiority trial. -alaria ,ournal.
201'A 12? 251.
/9. >ran =, Deparis _, Dusssart 0, -orvan ,, %abarison 0, %emy $, et al.Dengue spatial and
temporal patterns, $ren<h 5uiana, 2001. 2merg ;nfe<t Dis. 200/A10?415B21
50. 6iwanitkit 1. #on<urrent malaria and dengue infe<tion? a brief summary and <omment.
=sian 0a<ifi< , >rop iomed. 2011?'24":.
51. aba -, Cogue #7, 8derinde , =bdulmaleek 7, 6illiams ,, Cewis ,, et al. 2viden<e of
arbovirus <o"infe<tion in suspe<ted febrile malaria and typhoid patients in 3igeria. ,
;nfe<t Dev #tries. 201'A15?51"9.
52. (uresh 1, +rishna 1, %aju #73, >eja 0(, (uresh 1). = rare <ase of triple infe<tion with
dengue, malaria and typhoid"= <ase report. ;nt , %es Dev 7ealth. 201'A1?200"'.
5'. 2pelboin C, 7anf -, Dussart 0, 8uar"2pelboin (, Djossou $, 3a<her -, et al. ;s dengue
and malaria <o"infe<tion more severe than single infe<tionsP = retrospe<tive mat<hed"
pair study in $ren<h 5uiana. -alaria ,ournal 2012, 11?1/2.
5/. #arme , -atheus (, Donutil 5, %aulin 8, 3a<her -, -orvan ,. #on<urrent dengue and
malaria in #ayenne 7ospital, $ren<h 5uiana. 2merging infe<tious diseases. 2009? 44*"
:0.
55. -arsh ,#, all (2, #avenagh ,, Darbyshire 0, Dokal ;, 5ordon"(mith 2#, et al.
5uidelines for the diagnosis and management of aplasti< anaemia writing group? ritish
,ournal of 7aematology, 1/:, /'B:0.
54. #haiyaratana 6, #huansumrit =, =tamasirikul +, >angnararat<hakit +. (erum ferritin
levels in <hildren with dengue infe<tion. (outh2ast , >rop -ed 0ubli< 7ealth. 200*?*'2"4
5:. $irst ever dengue va<<ine <andidate to show effi<a<y against dengue fever and dengue
hemorrhagi< fever in =sia. 0ress %elease. Cyon. $ran<e. 11 ,uli 201/.
42
43

Lapkas DHF Silfy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapkas DHF Silfy

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAHULUAN

Anda mungkin juga menyukai