Anda di halaman 1dari 21

MORNING REPORT POLI

6 AGUSTUS 2014
Supervisor:
Dr. Zamroni Afif, Sp.S
DM Poli:
Achmad Arrizal
Nindy Tjionganata
Rizki Rahmadi Hutomo
Janu Aji Patria
IDENTITAS
Nama : Tn. D
Usia : 26 tahun
Alamat : Malang
Pekerjaan : Karyawan bank
Tanggal Kunjungan : 5 Agustus 2014
No RM : 107603xx


ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Pasien datang ke Poli Neurologi dengan keluhan nyeri kepala
sejak 4 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan di daerah belakang
kepala dan leher, menjalar hingga pundak kanan dan kiri. Hilang
timbul, seperti rasa terikat dan tegang, tidak berdenyut, tidak
terasa berputar, dan tidak memberat dengan perubahan posisi.
Lama nyeri kepala dirasakan kurang lebih 30 menit sebanyak 2x
dalam sehari, membaik bila istirahat. Pasien juga mengeluh mual
serta rasa perih di ulu hati, hilang timbul sejak 1 tahun lalu. Mual
tidak selalu berbarengan dengan nyeri kepala. Muntah (-).
Sensasi tidak nyaman terhadap cahaya atau suara tertentu (-).
Riwayat demam, sinusitis, infeksi gigi, rahang kaku, halusinasi
visual, halusinasi auditori, telinga berdenging, atau penurunan
pendengaran, kejang, lemah setengah badan, kesemutan atau
tebal setengah badan, pelo, merot, pandangan ganda atau kabur,
ngompol, ngebrok tidak didapatkan.
ANAMNESA
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat trauma (-), HT (-), penurunan BB drastis (-)
Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami atau
mempunyai riwayat keluhan serupa.
Riwayat pengobatan:
Pasien meminum obat bodrex migra yang dia beli sendiri di
warung
Riwayat sosial:
Pasien adalah seorang karyawan bank yang bekerja di bagian
marketing. Pasien mengaku stres karena pasien adalah karyawan
baru (baru 1 tahun bekerja) dan mempunyai banyak beban
pekerjaan untuk mengejar target perusahaan.
Riwayat Life style:
Minum kopi (+) 3 gelas/hari, merokok (-), menggunakan laptop
dalam waktu lama
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna :
KU: Tampak sakit ringan, look normoweight
TD : 120/80 N : 72x/menit RR: 20x/menit Tax : 36,5C
K/L : an -/-, ict -/-, pembesaran kelenjar getah bening -/-
Thorax:
Cor: ictus invisible, palpable at ICS V MCL sinistra, S
1
dan S
2
tunggal, murmur
()
Pulmo: simetris, vesikuler/vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : flat, soefl, bising usus (+) normal
Ext : akral hangat

STATUS NEUROLOGIS
GCS : 456
Fungsi Luhur : Normal
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-)
N. Cranialis :
N.I: kesan penciuman normal
N.II: OD/OS kesan normal
N. III, IV dan VI: pupil bulat, diameter 3 mm/3mm, gerakan bola
mata bebas ke segala arah, strabismus -/-, ptosis -/-, reflek
cahaya +/+
N. V: bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke
kanan, tidak ada gangguan sensoris
N VII: normal, parese (-)
N VIII: fungsi pendengaran baik, romberg test (-)
N IX, X: arcus faring simetris, uvula di tengah
N XI: bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
N XII: normal, parese (-), disartria (-)

- Motorik : tonus : N N power 5 5
N N 5 5
- Sensoris : Normal
- Ref. fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
- Ref. patologis : H -/- T -/-
B -/- C -/- O -/- G -/- S-/-
- ANS : Normal


Status lokalis:
lhermitte (-), valsava (-), nafziger (-), pericranial
tenderness (+) di M. sternocleidomastoid D/S, M.
Trapezius D/S, M. Temporalis D/S, M. suboccipital

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
Intermittent cephalgia, durasi 30 menit, bilateral, seperti diikat/pressing, non-pulsatile,
intensitas ringan-sedang, reda dengan istirahat, faktor stres (+), pericranial tenderness (+)
di M. strenocleidomastoideus D/S, M. trapezius D/S, M. temporalis D/S, M. suboccipital

Diagnosis Topis :
M. strenocleidomastoideus D/S, M. trapezius D/S, M. temporalis D/S, M. suboccipital

Diagnosis Etiologis :
Tension Type Headaches

Diagnosis sekunder :
Dyspepsia syndrome

Diagnosis Banding:
Migraine
Cluster headache
Meningitis
Trigeminal Neuralgia
PLANNING THERAPY
Non farmakologi :
Manajemen stress
Istirahat yang cukup
Hindari terlalu lama bekerja di depan komputer, istirahat
beberapa menit tiap 1 jam
Massage
Kompres hangat

Terapi farmakologi :
PDAC (0-0-1)
Paracetamol 400 mg
Diazepam 1 mg
Amitriptilin 7,5 mg
Caffein 20 mg
Omeprazole 2x20 mg prn
TERIMA KASIH

HEADACHE QUALITY LOCATION DURATION FREQUENCY
ASSOCIATED
SYMPTOMS
Common
migraine
Throbbing Unilateral head 6 48 hours Sporadic
(often several
times montlly)
Nausea, vomiting,
malaise,
photophobia
Classic
migraine
Throbbing Unilateral head 3 12 hours Sporadic
(often several
times
monthly)
Visual prodrome,
vomiting, nausea,
malaise,
photobhobia
Cluster Boring,
sharp
Unilateral head
(especially orbit)
12 120
minutes
Closely
bunched
clusters with
long
remissions
Ipsilateral tearing,
facial flushing,
nasal stuffiness,
Hornerss
syndrome
Psychogenic/
Chronic TTH
Dull,
pressure
Diffuse, bilateral,
Frontal, temporal
suboccipital
30 menit 7
hari
May be
constant
Almost daily
Depression,
anxiaty Pericranial
tenderness
Trigeminal
meuralgia
Lancinating Fifth nerve
distribution
Brief (15-60
second)
Many times
daily
Identifiable
trigger zone
Tabel 1 . Important features of pain in the evaluation of chronic
recurrent headaches
PHYSICAL FINDING POSSIBLE ETIOLOGY
Optic atropy, papiledema Mass lesion, hydrocephalus, benign
intracranial hypertensionon
Focal neurologic abnormality (hemiparese
aphasia)
Mass lesion
Stiff neck Subarachnoid hemorrhage, meningitis,
cervical arthritis
Retinal hemorrhages Ruptured aneurysm, malignant
hypertensionon
Cranial bruit arteryovenous malformation
Thickened, tender temporal arteryes Temporal arterytis
Trigger point for pain Trigeminal neuralgia
Lid ptosis, third nerve palsy, dilated pupil Cerebral aneurysm
Spasm and tenderness of Pericranial
muscle
TTH/Muscle Contraction Headache
Tabel 2. Important physical findings ini the evaluation of headache
PATOFISIOLOGY Headache General :
A. FROM intracranial:
1. Irritation meningen
Ex: Meningitis
Perbloodan Sub Arachnoidea (SAH)
2. Penarikan or peregangan artery-artery intracranial:
Tumor brain
Absces brain
Hematoma intracranial
TIK : hidrosefalus, BIH
TIK : post Lumbal Headache
3. Vasodilatation artery-artery intra kranial
Toksic caused infection
With drawl caffein
Hipoglikemia, Hipoksia, Hiperkapnea
drug vasodilator
Post attack Epilepsia
Insufiensi sirculation brain
Morning headache in hypertension

B. BERSUMBER ESKTRA KRANIAL
1. dilatation branch
2
A. carotis externa
Migren
Cluster headache
2. inflammation artery ekstrakranial
Giant cell arterytis temporalis
3. contraction muscle
Tension headache
Secondary muscle contraction headache
Ex: - mal occlusion teeth
- spondylosis cervicalis
4. inflammation/Penekanan N. V, N. IX
Neuralgia trigeminus
Neuralgia glossopharingeus
5. inflammation in mucosa nose, sinus

Tension Type
Headache
symptom :
Headache like pressured
/tight, non pulsasing,
ipsilateral, not severe
with activity, no nausea,
vomiting, fotofobia

(Silberstein, 2001)
TTH (HEADACHE TYPE SPASM/
TENSION TYPE HEADACHE TTH)

Divide 2:
TTH E (Episodic) : If attack < 15x / month
TTH K (Chronic) : If attack > 15 x / month
PATOFISIOLOGY
??
Hypotesis vascular (Wolf 1959) : iskemia and contraction muscle
increase.
Hypotesis hipereksitabilitas neuron caused long stimulation perifer
(persiten).

ETIOLOGI
Stress psychologic : anxiety, depression
Stress muscle
Disfunction oromandibuler

DOMINAN
(Solomon 2001)
Therapy

1. Analgetika : Acetaminofen, NSAID, Mef. Acid
2. Antidepresan : group Amitriptillin
Anticemas: group benzodiazepin
3. Muscle relaxan
4. Therapy Non Pharmacologic
- sleep properly
- sport / gymnastic
- relax muscle

Anda mungkin juga menyukai