Anda di halaman 1dari 7

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
KELOMPOK TANI RIDHO TANI
DUSUN CIPEUTEUY RT.03 RW.02 DESA AMBIT KECAMATAN SITURAJA
KABUPATEN SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2014

Nomor :


Pada hari ini , tanggal bulan tahun dua ribu
empat belas yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Ir. H. Diden Trisnadi, MP
NIP : 195606221985031011
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep. 119-Keu/2012 tentang
Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah kepada
Kepala Organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Asep engkos
KTP : 3211062104820008
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Ridho tani
Alamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW 02 Desa ambit
Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang

Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy
RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa
Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1). PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa
uang sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).
(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA
berupa uang sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).
(3). Belanja hibah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03
RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang sesuai dengan
Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi :














(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Revitalisasi
Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa
ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2014.

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
(1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2014. Dilakukan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan
dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
b. Fotocopy Rekening Bank;
c. Fakta Integritas / Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ketua / Pimpinan penerima hibah.
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke
Rekening Bank BJB Kantor Kas Pemda Sumedang atas nama KELOMPOK TANI
RIDHO TANI dengan Nomor Rekening 0020316081100.

(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah diterima kepada pihak lain.
(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA,
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan
Belanja Hibah / Proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1). Menandatangani Fakta Integritas / Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Permohonan Belanja Hibah.
(2). Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan
barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3). Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja
Hibah kepada Gubernur melalui Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa
Barat.
(4). Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban
mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor
rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro
Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1). Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(2). Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
(3). Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
(4). Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.

Pasal 5
SANKSI
PIHAK KEDUA yang melanggar pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan
sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan / penghentian pencairan /
penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN
Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan
pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun.
Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib
dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.


Pasal 7
LAIN-LAIN
(1). Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat),
lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga
mempunyai kekuatan hukum sama.
(2). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,




Asep engkos Ir. H. Diden Trisnadi, MP
NIP. 195606221985031011




























FAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asep engkos
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani Ridho tani
Alamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit
Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang
Nomor KTP : 3211062104820008
Telepon/HP/Fax : 08122424242
E-mail : asep_engkos@yahoo.co.id

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.


PENERIMA BELANJA HIBAH,




Asep engkos







KELOMPOK TANI RIDHO TANI
Alamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja
Kabupaten Sumedang Kode Pos 45371

Nomor : 15/KT-RT/VIII/2014
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah
Pemerintah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.
Bada salam kami sampaikan doa , semoga Bapak dan seluruh staf dalam melaksanakan tugas
senantiasa mendapat taufiq, hidayah, dari Alloh SWT. Amiin
Sesuai dengan naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah antara Pemerintah provinsi Jawa Barat
dengan Kelompok Tani Ridho tani Tahun Anggaran 2014, bahwa Kelompok Tani Ridho tani
mendapat belanja hibah sebesar Rp. 25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami memohon perkenan Bapak kiranya
dapat mencairkan Bantuan Dana Hibah Tahun Anggaran 2014 sebesar Rp. 25.000.000,-(dua
puluh lima juta rupiah) guna terlaksananya kegiatan Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok
Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten
Sumedang Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2013. Sebagai bahan pertimbangan Bapak
kami lampirkan Rencana Penggunaan Dana Hibah Tahun Anggaran 2013.
Bantuan tersebut akan sangat kami rasakan manfaatnya dalam melaksanakan Revitalisasi
Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit
Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat pada khususnya.
Demikian atas perkenan dan bantuan Bapak kami haturkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullohi Wabarokatuh.
.,... 2014
Ketua
Kelompok Tani Ridho tani






Asep engkos












RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH
KELOMPOK TANI RIDHO TANI