KADAR COTININE PADA ANAK YANG MASUK RUMAH SAKIT DAN

DIRAWAT BERULANG DENGAN ASMA

Judie A. Howrylak, MD, PhD, Adam J. Spanier, MD, PhD, MPH, Bin Huang, PhD,
Roy W. A. Peake, PhD, Mark D. Kellogg, PhD, Hadley Sauers, MPH,and Robert
S.Kahn, MD, MPH


Apa yang Sudah diketahui pada Topik ini?
Cotinine pada serum dan saliva sebelumnya telah diketahui sebagai biomarker
andalan untuk paparan terhadap asap rokok.
Apa yang ditambahkan pada studi ini?
Kami menemukan bahwa cotininine serum dan salive yang terdeteksi sangat
umum ditemukan pada anak yang masuk dirawat karena asma dan pada anak yang
mengalami perawatan berulang.Penemuan ini dapat memberikan informasi pada
perawatan klinis untuk anak-anak berkaitan dengan peningkatan risiko morbiditas
asma.

Daftar Singkatan:
CCHMCCincinnati Childrens Hospital Medical Center
CIConfidence Interval (Interval Kepercayaan)
LODLimit of Detection (Batas Deteksi)

ABSTRAK
TUJUAN: Untuk mengetahui hubungan antara paparan asap rokok (yang dilaporkan
dibanding dengan biomarker) dan tingkat masuknya anak-anak dirawat di Rumah
Sakit karena asma
METODE:
Kami mengadakan studi kohort prospektif pada 774 anak barusia 1 hingga 16 tahun
yang masuk RS karena asma atau bersin-bersin yang responsif terhadap
bronkodilator. Hasil primernya adalah setidaknya terdapat 1 pasien yang dirawat
kembali di RS karena asma maupun penyakit terkait bersin selama 1 tahun. Orang tua
/ keluarga pasien melaporkan adanya asap rokok di lingkungan rumah, di lingkungan
sekitar rumah, maupun di dalam mobil. Kami mengukur kadar cotinine di serum dan
saliva dengan mass spectrometry. Kami menggunakan regresi logistik untuk
mengevaluasi hubungan antara paparan rokok dengan masuknya pasien ke RS
kembali.
HASIL:
Sejumlah 619 anak memiliki data paparan rokok lengkap.57% merupakan ras Afrika
Amerika dan 76% perlu perawatan medis.17% anak-anak tersebut dirawat kembali di
RS dalam 1 tahun. Tingkat paparan rokok adalah 35,1%, 56,1% dan 79,6% pada
pengukuran melalui laporan, serum dan saliva. Keluarga pasien melaporkan bahwa
asap rokok tidak berhubungan dengan masuknya kembali pasien ke RS (OR 1,18;
tingkat kepercayaan 95%[95%CI] : 0,79-1,89), namun adnaya cotinine yang
terdeteksi pada serum dan saliva berhubungan dengan peningkatan odds rasio
perawatan kembali pasien (OR: 1,59 dengan 95% CI: 1,02-2,48 untuk serum dan
OR:2,35, 95% CI: 1,22-4,55 untuk saliva). Pada anak-anak yang dari keluarganya
mengaku bahwa mereka tidak terpapar paparan rokok, 39,1% memiliki cotinine
serum dan 69,9% mengandung cotinine saliva. Pada anak-anak dengan paparan yang
telah dilaporkan, 87,6% memiliki cotinine serum dan 97,7% memiliki cotinine
saliva.
KESIMPULAN:
Kadar cotinine serum dan saliva umum ditemukan pada anak yang masuk dirawat
dengan asma dan berhubungan dengan perawatan pasien kembali ke RS, namun
keluarga pasien melaporkan bahwa paparan obat tidak berpengaruh. Pediatrics
2014;133:e355e362

Pada anak-anak, asma mewakili beban hidup yang signifikan, baik karena
peningkatan biaya kesehatan untuk perawatan dan juga pengaruh ekonomi akibat hari
yang terlewatkan karena mereka tidak masuk sekolah atau bekerja. Terdapat bukti
bahwa paparan rokok memiliki pengaruh kuat pada aliran undara dan responsivitas
jalan nafas pada anak-anak1-7 dan hal ini akan mengakibatkan rendahnya control
terhadap asma.8-12 Untuk alasan ini, pengumpulan informasi mengenai paparan
rokok dapat membuat seorang klinisi untuk membedakan manakah anak yang
mungkin akan meningkat risikonya pada eksaserbasi asma berikutnya dan untuk
mengelompokkan kelompok yang memperoleh manfaat dari intervensi penurunan
paparan rokok.
Metode terbaik untuk menilai paparan rokok pasif masih belum jelas.
Mengumpulkan informasi detail dari keluarga terdekat pasien mengenai jumlah
paparan rokok merupakan pendekatan langsung yang terang-terangan dan
menunjukkan hubungan yang sederhana dengan control asma.12 Namun, ketika
dibandingkan dengan ukuran objektif paparan, ketergantungan pada laporan paparan
ini dapat menyebabkan salah klasifikasi pada pasien yang dirawat jalan.13,14
meskipun telah dipelajari hubungan antara laporan pribadi status merokok terkait
cotinine,15 Namun belum ada studi yang meninjau lebih lanjut mengenai hubungan
ini pada kasus rawat inap pasien pediatri, dimana bias untuk paparan rokok pasif yang
tidak dilaporkan sangat kuat.
Tujuan kami adalah untuk memeriksa prevalensi paparan asap rokok pada
studi kohort anak-anak yang masuk karena bersin-bersin atau asma dan untuk
meninjau hubungan antara paparan asap rokok (yang dilaporkan dibanding
biomarker) dan tingkat perawatan kembali.

METODE
Desain Studi dan Populasi
Kami mengevaluasi sebuah studi kohort observasional prospektif dimana
seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya.16 jelasnya, studi ini melibatkan 774 anak,
berusia 1 hingga 16 tahun, masuk antara bulan Agustus 2010 dan oktober 2011 di
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center (CCHMC),satu-satunya rumah sakit
pediatric urban dan dengan pelayanan tersier. Pasien diidentifikasi menggunakan
jalur klinis berbasis bukti untuk asma akut maupun bersin yang responsif terhadap
bronkodilator (digunakan pada anak-anak yang mana diagnosis asmanya belum
digunakan).Dewan institusi komite medic CCHMC menyetujui studi ini.
Sebuah subsample acak 25% dari 774 anak tersebut dihubungi via telepon
hingga 12 bulan untuk memeriksa tingkat potensial loss terhadap follow-up dan
admisi (masuk)ke bangsal-bangsal kecuali CCHMC.Jika sampel tidak dapat hadir
untuk memenuhi panggilan, maka alamat pasien saat ini diidentifikasi menggunakan
rekam medis elektronik dan riwayat umum. Total 95,9% dari sampel random
dikonfirmasi memiliki area servis pelayanan primer CCHMC di wilayah tertentu.
Dari mereka-mereka yang dapat dihubungi lewat telepon (84%), tidak ada yang
melaporkan masuk karena asma ke rumah sakit kecuali CCHMC selama periode
follow-up. Data yang mengindikasikan bahwa CCHMC menerima >85%pasien
masuk pada area pelayanan 8 kotakami. Hal ini membuat hubungan rehospitalisasi
pada rumah sakit lainnya.

Hasil Luaran (Outcome) Primer
Luaran primer kami, perawatan kembali ke Rumah Sakit (RS) selama 12
bulan penelitian diperoleh dengan menggunakan International Clasification of
Disease, revisi ke-9, modifikasi klinis, kode klasifikasi diagnosis akhir primer atau
sekunder (493.XX atau 786.07 untuk asma dan bersin-bersin) dicatat di data
pembayaran Rumah Sakit. Ketepatan hasil diverifikasi dengan menggunakan tinjauan
catatan rekam medis elektronik untuk memastikan bahwa masing-masing kejadian
rawat kembali memenuhi kriteria eksklusi dan inkluasi sesuai dengan indeks masuk
pasien.

Penilaian Paparan
Pada saat penelitian ini, kami memeriksa paparan rokok yang dilaporkan
melalui wawancara yang dilakukan dengan keluarga dekat pasien yang kami tanyai
dengan pertanyaan, apakah ada yang merokok di rumah anda?. Kami juga
menanyakan mereka apakah anak-anak tidur jauh dari rumah (tidak di rumah
sendiri), dan jika begitu, Apakah ada yang merokok didalam rumah tersebut?.
Untuk memeriksa seseorang merokok di dalam mobil, kami menanyai orangtua/
penjaga mereka untuk menjelaskan situasi berkaitan dengan merokok di dalam mobil
dengan 4 pilihan jawaban berikut: (1) tidak ada yang merokok di dalam mobil, (2)
merokok hanya terjadi di mobil jika tidak ada anak-anak, (3) merokok diperbolehkan
didalam mobil, atau (4) tidak memiliki mobil. Jika jawabannya adalah Ya pada
pernyataan merokok diperbolehkan di dalam mobildipertimbanhkan sebagai bukti
paparan di dalam mobil. Kita juga bisa saja menyatakan sebuah analisis sensitivitas
meliputi merokok hanya dapat dilakukan ketika anak tidak di dalam mobil.
Perawat yang sudah terlatih mengumpulkan spesimen serum dan saliva dari
pasien selama indeks pemeriksaan.Kami mengumpukan serum baik melalui
venipuncture atau melalui jalur intravena yang sudah ada. Kita akan memproses,
membekukan dan meletakkanya kedalam serum beku lalu ke laboratorim. Kami
mengumpulkan saliva pada sebuah swab kassa (salimetrik), dan kemudian saliva di
sentrifugasi, dibekukan, dan dimasukkan pada lokasi yang sama. Kami
mengumpukan sampel secepat mungkin setelah masuk rumah sakit (median 22,8
jam), jangkauan interkuartil (16,8 minggu-33,12 jam). Kami mengukur cotinine,
sebuah metabolit nicotine pada specimen ini. Analisis kadar cotinine pada serum dan
saliva dilakukan di RS Anak Boston melalui chromatography liquid tandem mass
spectrometry dengan menggunakan Acquity Ultraperformance LC system coupled to
a Quattro Premier triple quadropole tandem mass spectrometer (Waters Corporation,
Milford, MA). Metode ini divalidasi berkaitan dengan standar baku dari Food and
Drug Administration tentang validasi pada bioanalisis assay.17 penilaian cotinine
serum dan saliva memperoleh sensitivitas 100 dan 50 ug/mL. nilai-nilai ini di
tempatkan memberikan nilai-nilai konsentrasi cotinine dimana penilaian yag
dlanjutkan dengan reproduksibilitas dan penerimaan kelola (<20% ketepatan total}.
Kami mengevaluasi pengukuran-pengukurana ini menjadi (diketahui/ tidak diketahui)
dengan nilai di atas atau di bawah batas deteksi (LOD) untuk membuat mereka bisa
dibandingkan dengan variabel paparan.

Kovariat
Asisten penelitian yang terlatih disuruh untuk memasukkan survey pada saat
dilakukan peneitian. Survei ini memeriksa karakteristik demografik, meliputi usia,
jenis kelamin, dan ras (yang dikategorikan menjadi kulit putih, Afrika Amerika,
multiras, maupun lainnya). Kami juga mengumpulkan informasi mengenai
pendidikan dari keluarga terdekat yang merawat pasien dan rata-rata
pendapatan.Untuk mengelompokkan anak-anak dengan asma lebih persisten, kami
juga mempertimbangkan penggunaan obat-obatan kontroller asma yang digunakan
sebelum masuk RS.Koesioner kami tidak menspesifikkan jenis kontroller (misalnya
dengan kortikosteroid inhalasi atau inhibitor leukotrien dan lain-lain).

ANALISIS STATISTIK
Subyek dengan data paparan lengkap (n-619) merupakan sampel
analitik.Kami menggunakan uji t dan uji x2 untuk membandingkan antara anak-anak
dengan dan tanpa data paparan lengkap.Kami menghitung jumlah dan persentasi rata-
rata aritmatika dan SD (Standar Deviasi) untuk semua variabel yang diukur.
Kami membandingkan persentasi subyek dengan kadar cotinine serum dan
saliva yang terdeteksi dengan berbarbagai karakteristik demografi dengan
menggunakan uji x2.Karena adanya korelasi potensial dengan masalah hasil, kami
juga memeriksa hubungan antara kovariat tertentu dengan kejadian rawatkembali di
RS dengan analisis bivariat. Untuk mengevaluasi persetujuan antara keluarga pasien
yang melaporkan paparan rokok pasif dengan kadar cotinine, kami melakukan
analisis bivariat.
Pertama-tama kami melakukan analisis regresi logistik untuk mengevaluasi
hubungan antara paparan rokok pasif dan kovariat potensial dengan kejadian rawat
kembali di RS. Kami kemudian melakukan analisis multivariabel untuk
mempertimbangkan kovariat potensial. Pada model multivariabel inisial, kami
melibatkan kovariat yang memiliki nilai p < 0,5 pada analisis univariabel. Kami
menggunakan teknik eliminasi mundur(backward) untuk variabel reduksi. Kovariat
kemudian ditahan pada analisis ketika mereka signifikan atau ketika jika mereka
dihilangkan menyebabkan perubahan >10% pada perkiraan untuk paparan rokok
pasif.Pada semua analisis, kami memasukkan variabel untuk timing pengumpulan
sampel untuk menghitung jumlah produk nikotin.Akhirnya, kami melakukan analisis
post hoc yang fokus terhadap anak-anak dengan cotinine pada saline untuk mencari
bukti hubungan dosis respon antara cotinine pada saliva dan kejadian rawat kembali.
Kami juga memeriksa untuk pengaruh modifikasi yang potensial seperti usia (<6 atau
6 tahun), karena definisi asma menjadi lebih jelas sesuai usia anak. Kami
menggunakan program R version 2.15.2 (www.r-project.org) untuk semua analisis
data.

HASIL
Karakteristik Subyek Studi
Data yang lengkap tersedia pada 619 pasien dari 774 partisipan studi (80%).
Partisipan dengan data paparan lengkap memiliki usia lebih tua daripada mereka
dengan data yang kurang lengkap (tabel 1). Pada mereka dengan data yang lengkap,
sebagian bear peserta adalah ras Afrika Amerika (57,4%), dan memiliki pendapatan
rutin <$60.000 (81,6%), dan memiliki pendidikan kurang dari Sarjana atau sederajat
(86,2%) (Tabel 1).Sebagian kecil keluarga pasien melaporkan penggunaan berbagai
jenis kontroller asma pada anak-naka ini sebelum masuk RS.Terdapat peningkatan
rawat kembali pada partisipan dengan data yang tidak lengkap dibandingkan dengan
mereka dengan data yang lengkap (Tabel 1).
35% keluarga pasien melaporkan bahwa anak-anak mereka memngalami
paparan rokok dengan 23,7% melaporkan paparan terjadi di lingkungan rumah
mereka, 12% melaporkan paparan terjadi di lingkungan sekitar mereka, dan 12,3
melaporkan paparan terjadi di dalam mobil. Sebaliknya, sebagian besar anak-anak
memiliki kadar cotinine di atas LOD yang ditemukan di serum (56,1%) dan saliva
(79,6).

Karakteristik Demografik dan Kadar Cotinine Serum dan Saliva
Persentase
anak-anak dengan
cotinine yang terde-
teksi bervariasi
secara signifkan se-
suai status demo-
grafi.Anak Afrika
Amerika memimiliki
kadar cotinine serum
dan saliva tertinggi
(61,1% dan 86,8%)
(Tabel 2). Terdapat
juga hubungan ter-
balik yang signifikan
antara jumlah pen-
dapatan dan kadar
cotinine;Anak-anak
dengan pendapatan
rumah tangga rutin
<$15.000 memiliki
kadar cotinine serum
adalah sebanyak
71,9% dibandingkan
dengan yang pen-
dapatan rumah tangganya >$90.000 dengan kadar cotinine serum adalah 11,4%.
Hubungan berkebalikam juga terdapat pada hubungan antara pendidikan keluarga
terdekat dengan kadar cotinine. Jumlah cotinine yang terdeteksi tidak tergantung pada
jenis kelamin maupun jenis obat kontroller asma.


Paparan Rokok yang dilaporkan dibandingkan dengan yang diukur
Terdapat perbedaan antara laporan mengenai paparan rokok dengan paparan
rokok yang diukur dengan biomarker. Pada anak-anak yang dilaporkan dengan
paparan rokok pasif, 87,6% memiliki kadar cotinine serum yang terdeteksi dan 97,7%
memiliki kadar cotinine saliva yang terdeteksi (Tabel 2). Namun, pada anak-anak
yang keluarganya melaporkan tidak ada paparan rokok pasif, 39,1% memiliki kadar
cotinine serum yang terdeteksi dan 69,9% mimiliki kadar cotinine saliva yang
terdeteksi. Analisis sensitivitas yang memperngaruhi paparan didalam mobil tidak
berubah pada hasil-hasil ini.


Hubungan antara Paparan Rokok dengan Rawat Kembali di Rumah Sakit
Tingkat
rawat kembali di
RS tidak berbeda
secara signifikan
antara anak-anak
dengan paparan
rokok yang
dilaporkan atau
tidak (19,4%
dibanding 15,2%,
p= 0,21) (Tabel
3). Namun, ting-
kat rawat kembali
untuk anak-anak
dengan cotinine
yang terdeteksi
dibandingkan de-
ngan mereka yang
tanpa cotinine adalah 19,6% dibanding 12,9% (p=0,03) dan untuk kadar cotinine
serum (18,7%) dan saliva (8,7%) (p=0,007).
Pada analisis, laporan keluarga pasien terhadap paparan rokok pasif bukan
merupakan prediktor signifikan untuk rawat kembali di RS (OR: 1,23; 95% CI 0,79-
1,89) (Tabel 4). Merokok pada lingkungan rumah juga tidak berhubungan dengan
hasil penelitian. Adanya cotinine serum dan saliva yeng terdeteksi berhubungan
dengan rawat kembali di RS (OR: 1,59; 95% CI :1,02-2,48 untuk serum) dan (OR:
2,35; 95% CI: 1,22-4,55) untuk saliva. Pada analisis post hoc anak-anak dengan kadar
cotinine saliva terdeteksi, kami menemukan tidak ada bukti baik hubungan antara
dosis respon dengan pengaruh ambang batas antara cotinine dan tingkat rawat
kembali. Hasilnya tidak berubah ketika kami memeriksa antara waktu masuk dengan
jumlah specimen.
Kami melakukan analisis stratifikasi pada usia anak dasar (6 dan<6 tahun)
untuk ada di kedua strata, arah hubungan antara cotinine dan rawat kembali masih
sama seperti sampel penuh. Untuk kelompok anak <6 tahun (n=328), cotinine saliva
masih merupakan prediktor signifikan rawat kembali, namun perbandingan lain sudah
tidak signifikan lagi terkait peningkatan pada SE.

DISKUSI
Paparan rokok pasif sangat umum ditemukan pada anak-anak yang masuk RS
karena asma atau bersin-bersin karena respon bronkodilator.Lebih jauh lagi, paparan
rokok. Sebagaimana diukur dengan kadar cotinine serum dan saliva, berhubungan
dengan hospitalisasi berulang untuk asma dan bersin dalam satu tahun. Sebaliknya,
laporan keluarga pasien mengenai paparan rokok pasif bukan merupakan prediktor
dalam rawat kembali anak di RS dan tidak berhubungan dengan paparan rokok pasif
yang diukur dengan kadar cotinine serum maupun saliva.
Kami menemukan hubungan yang kuat dan independen antara cotinine,
sebuah biomarker untuk paparan rokok, dan adanya kejadian rawat kembali anak-
anak dengan asma maupun penyakit terkait bersin selama kurun waktu 12 bulan.
Perkiraan jumlah cotinene saliva terdeteksi lebih tinggi 2,4 kali lipat dibanding
cotinine serum dalam meningkatkan rawat kembali anak di RS.Namun, kami tidak
menemukan bukti adanya hubungan dosis respon. Penemuan ini mungkin karena
variabilitas pasien ke pasien dalam metabolisme cotinine.Studi yang telah
menggunakan kadar cotinine didapat melalui meconium, darah tali pusat, dan rambut
maternal, urin, maupun serum untuk memeriksa paparan rokok prenatal dan berkaitan
dengan peningkatan gejala respirasi dan asma pada anak-anak.14,18-21 Salah satu
studi yang dilakukan pada orang dewasa meninjau hubungan antara kadar cotinine
dengan tingkat masuk RS karena penyakit terkait asma. Namun, studi ini menemukan
bahwa konsentrasi nicotine, bukan cotinine pada rambut lebih tinggi hubungannya
dengan peningkatan tingkat hospitalisasi.22 Studi yang lain menghubungkan antara
kadar cotinine urin dengan hospitalisasi akibat bronchitis pada janin. Studi saat ini
memberikan dukungan tambahan untuk munculnya peran dari cotinine sebagai
biomarker dan ukuran klinis yang potensial untuk memperkirakan hospitalisasi
berikutnya pada anak-anak, terutama mereka dengan masalah respirasi (saluran
nafas).
Penemuan tambahan pada analisis ini adalah adanya kesenjangan antara
laporan keluarga pasien mengenai paparan rokok pasif dengan hasil pengukuran
paparan rokok menggunakan kadar cotinine serum dan saliva. Penemuan ini
berlawanan dengan beberapa studi belakangan ini yang menunjukkan adanya
keserasian antara laporan keluarga pasien tentang paparan rokok dengan paparan
rokok yang diukur dengan kadar cotinine, dan hal ini adpat menyebabkan bias
terhadap kasus rawat inap pasien yang tidak terlaporkan. Kesenjangan yang sama
juga terjadi pada situasi dimana ada keinginan sosial untuk tidak melaporkan paparan
rokok yang meningkat, seperti dalam mengevaluasi paparan rokok prenatal dan
merokok saat hamil.14, 24-27 Penelitian kami dapat mencerminkan bias yang sama
terhadap adanya kasus yang tidak dilaporkan akan menyebabkan paparan rokok pasif
yang tersembunyi dari berbagai faktor lain seperi populasi dengan pendapatan
rendah2.8,29 Selain itu, penemuan kami juga dapat mencerminkan kurangnya
spesifisitas pada kuesioner kami berkaitan dengan paparan rokok pasif. Misalnya,
keluarga pasien mungkin akan menunjukkan respon jawaban bervariasi pada
pertanyaan apakah ada orang yang merokok didalam rumah?.Hal ini dapat
merancukan bila dalam rumah tersebut ada orang yang tinggal di rumah tapi merokok
di luar rumah.
Kami juga menemukan perbedaan yang signifikan dalam paparan asap rokok
antara kelompok-kelompok dengan demografik berbeda. Hasil pada studi ini seiring
dengan studi belakangan ini, termasuk 1 studi oleh Dempsey et al.30 yang
mengevaluasi kadar cotinine serum pada pasien anak rawat jalan di klinik. Mereka
menemukan bahwa, meskipun tidak terdapat berbedaan kadar cotinine yang
signifikan menurut jenis kelamin dan usia, anak-anak dengan ras Afrika Amerika
memiliki kadar cotinine lebih tinggi daripada mereka dengan ras lainnya.31 Alasan
untuk terjadinya hal ini kemungkinan merupakan multifacktor dan meliputi risiko
paparan berbeda dan juga perbedaan metabolisme cotinine pada ras yang berbeda.32
Untuk semua partisipan dalam studi, LOD lebih rendah pada cotinine saliva
daripada serum, hal ini konsisten dengan peningkatan sensitivitas pada kadar cotinine
saliva.33,34 Perbedaan ini mungkin menjelaskan mengapa saliva merupakan
matriks yang lebih bersih, dengan jumlah metabolit yang lebih sedikit terdeteksi.
Perbedaan ini menghasilkan pertanda baik: yaitu noise ratio untuk cotinine saliva.
Cotinine saliva merupakan pilihan biomarker yang paling sesuai karena dalam hal
pengumpulan specimen tidak invasif dan hanya memimbuthkan usaha yang minimal.
Kemampuan untuk mengkur kadar cotinine serum dan saliva menghasilkan
kemungkinan untuk pengukuran objektif yang dapat diperoleh ketika anak-anak
dirawat di departemen gawat darurat atau di rumah sakit dan dapat digunakan untuk
memperkirakan tingkat hospitalisasi berikutnya. Pengukuran paparan rokok seperti
ini dapat digunakan untuk membuat intervensi target spesifik pada keluarga pasien
sebelum anak mereka keluar dari RS. Beberapa intervensi meliputi konseling pada
orangtua pasien dan kontak dengan dokter keluarga mereka, yang dapat digunakan
dalam intervensi pasien rawat inap dan dalam praktik klinis.35,36
Terdapat keterbatasan pada studi ini.Pertama, data mengenai asma hanya
tersedia pada anak-anak yang dirawat di fasilitas CCHMC; padahal anak-anak dapat
dirawat dimana saja. Ketika sampel acak yang menjalani studi kohort ini mencapat 1
tahun, tidak ada lagi keluarga pasien yang melaporkan apakah anak mereka dirawat
kembali di RS atau di tempat lain. Namun, kami tidak dapat menyingkirkan
kemungkinan bahwa mereka masuk ke RS lain atau mereka terdiagnosis penyakit lain
yang behubungan (misalnya bronkiolitis). Selain itu, hasil kami tidak memasukkan
adanya kunjungan ke departemen gawat darurat atau pusat perawatan akut sehingga
mungkin kami melewatkan kompenonenn penting morbiditas asma yang tidak kami
perhitungkan.Kedua, sampel kami utamanya terdiri atas ras Afrika Amerika dan
anak-anak berkulit putih, sehingga membatasi hasil studi kami.Ketiga, terdapat
perbedaan signifikan antara anak-anak yang dimasukkan maupun mereka yang tidak
dimasukkan dalam analisis, terutama pada mereka yang tidak termasuk, jumlah rawat
kembali ke RS lebih banyak. Namun, situasi ini adalah yang kemungkinan besar
dapat menyebabkan bias yang dapat menggagalkan hasil kami. Keempat, kami
sebenarnya bisa menggunakan pertanyaan yang lebih detail untuk memperoleh
informasi tambahan terkait paparan rokok, sehingga dapat meningkatkan sensitivitas
respon jawaban laporan keluarga pasien dibandingkan dengan biomarker. Namun,
kami berusaha untuk meniru apa yang biasanya ditanyakan selama perawatan umum
rawat inap. Kelima, kami tidak dapat menyingkirkan bahwa anak-anak dengan
paparan rokok dirawat kembali dengan ambangbatas keparahan penyakit lebih
rendah, karena paparan rokok dapat berhubungan dengan variabel tidak terukur
lainnya, misalnya gangguan dalam keluarga. Namun, kami sudah menyesuaikan
dengan variabel lain yang mungkin berhubungan, misalnya pendidikan keluarga yang
rendah. Batasan akhir pada studi ini adalah kurangnya informasi detail mengenai
penggunaan obat-obatan pengontrol asma pada studi kohort kami dalam indeks
perawatan dan rawat kembali. Kami tidak memiliki informasi spesifik mengenai
penggunaan kortikosteroid inhalasi dan tingkat kepatuhan terhadap obat, dimana hal
ini mungkin mempengaruhi jumlah eksaserbasi pada anak.

KESIMPULAN
Kami menemukan bahwa paparan rokok pasif umum ditemukan pada anak-
anak yang masuk karena bersin-bersin atau asma dan oleh karena itu, kami
memeriksanya dengan biomarker, paparan sendiri berhubungan secara independen
dengan jumlah rawat kembali. Kadar cotinine serum dan saliva dapat mengemukakan
faktor risiko stratifikasi lebih baik dan mengembangkan target intervensi lebih baik
pada anak-anak. Intervensi tersebut, jika efektif, dapat menurunkan jumlah rawat
kembali di Rumah Sakit.