Colegio Las Palmas

Forestal Alto Via del Mar

Departamento Psicoeducativo

ANAMNESIS
I. Antecedentes Personales
a) Identificacin
Nombre Completo: ___________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________
Curso: ________
______________

Escolaridad:

Edad: ____________________

____________

Edad

de

Inicio

Escolaridad:

Datos
Proporcionados
_________________________________________________________

por:

Fecha de la entrevista: __________________

b) Composicin familiar
Parentesco

Nombre

Edad

Actividad

II. Motivos de evaluacin

Motivo de Evaluacin y quin la
solicita_________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Descripcin del problema:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Fecha
de
inicio
del
__________________________________________________________

problema:

Atribucin causal del problema:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Desarrollo del problema:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
III. HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTO PREVIOS
Existen evaluaciones previas (fecha, tipo de especialista, motivo de consulta,
diagnstico

tratamiento)______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________
Agravacin

mejoras

espontneas:

_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Estado de salud durante el embarazo / Nmero de semanas:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Parto / Complicaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Tipo de lactancia:
Materna

Artificial

Mixta

EDA
D
Fijo la cabeza
Se uso de pie
Gate

V.

EDAD
Empez a caminar
Balbuceo
Primeras palabras con
sentido

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES

Enfermedades / Quin (es):

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones / Quin (es):
_________________________________________________________
Operaciones / Quien (es):
__________________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES ESCOLARES

a) Jardn Infantil
Edad de ingreso _________
Motivos
__________________________________________

para

hacerlo

Reaccin del nio al ingreso y evolucin posterior

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
b) Colegio
Reaccin al ingreso y evolucin posterior
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Facilidad/Dificultad para el aprendizaje de la lectoescritura
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Actitud, del nio/a y de los padres, hacia las obligaciones escolares
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Adaptacin social (le gusta ir, juega, es querido)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Repitencias
(nmero,
curso
___________________________________________________

causas)

Reaccin

del

nio/a,

padres

hermanos

_________________________________________________
VII. Condicin actual del nio
a) Salud
Toma algn medicamento cul?
___________________________________________________________________________________
Presenta alguno de los siguientes sntomas?
Dolor de cabeza
Inapetencia
Apetito excesivo
Estitiquez
Diarreas

Mareos
Vmitos
Alergias
Bruxismo
Desmayos

Otros
______________________________________________________________________________
Exmenes realizados
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
c) Sueo
El sueo es: Reparador_____
Muy reparador____
Poco reparador____
Presenta:

Insomnio _____

Sonambulismo___

Desde
cundo
y
con
______________________________________________________

Pesadillas ______
qu

frecuencia

d) Sexualidad
Realiza
el
nio
alguna
________________________________

actividad

Reaccin
de
los
padres
____________________________________________

sexual
ante

abiertamente
esta

Cul?

manifestacin

e) Caractersticas Personales (emocionales, cognitivas y sociales) Personalidad

Cmo describira a su hijo en la mayor parte del tiempo? (sociable, tmido,
sensible,

miedoso)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Aspectos considerados negativos de su
hijo/a_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
Aspectos considerados positivos de su hijo/a
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
f) Tiempo libre
Actividades predilectas del nio/a
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________
Quienes
son
los
amigos
de
su
hijo/a
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Observaciones
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
_______________________________________________

_____________________________