Anda di halaman 1dari 4

HOUSEHOLD FOOD ACCOUNT

Nama KK: Alamat: Periode survey: Pewawancara:


Jumlah anggota keluarga usia <4 th: 4-6 th: 7-11 th: 11-14 th: Pr > 14 th: Laki2 > 14 th: Total:
JENIS BAHAN
MAKANAN
STOK
PADA
HARI 1
BAHAN MAKANAN YANG MASUK KE RUMAH TANGGA PADA
SISA
PADA
HARI 7
Jumlah yg
digunakan
selama 7
hari
Rata2 yg
dikonsumsi
per kapita
per hari
HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7
Beras
Jagung
Mie, bihun
Tepung
Singkong
Ubi jalar
Umbi2 yang lain
Telur
Daging ayam
Daging sapi
Ikan basah
Hati sapi/ayam
Susu
Keju
Hewani yang lain
Tempe
Tahu
Kacang hijau
Kacang tanah
Kacang-kacangan lain
Kelapa
Minyak goreng
Mentega, margarin
Gula
Buah
Sayuran
FORM WEIGHED FOOD RECORD (WFR)
Nama Subyek : Nama Petugas :
Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Waktu &
Tempat
Makan
Menu
Bahan Makanan
Penyusun
Metode
Pemasakan
Berat Makanan (g) Berat yang
dikonsumsi
(g)
Yang
disajikan
Sisa
























Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................
b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak
Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)
Nama Subyek : Nama Petugas :
Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Waktu &
Tempat
Makan
Menu
Bahan
Makanan
Penyusun
Metode
Pemasakan
Ukuran Rumah
Tangga Makanan

Berat Makanan
(g) (diisi petugas)
Berat yang
dikonsumsi
(g)
(diisi
petugas)
Yang
disajikan
Sisa
Yang
disajikan
Sisa























Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................
b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak
Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM 24-hour FOOD RECALL
Nama Subyek : Nama Petugas :
Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Waktu &
Tempat
Makan
Menu
Bahan
Makanan
Penyusun
Metode
Pemasakan
Makanan yang Dikonsumsi
Penjelasan
tambahan URT Berat (g)























Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?
a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................
b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak
Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................