Anda di halaman 1dari 9

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn A
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Status pernikahan : Menikah
suku bangsa : Melau
tgl masuk pera!atan : "# April "$$%& pukul #'($$ )I*
+ira!at ang ke : Pertama kali
tanggal pemeriksaan : "" April "$$%
II. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesa :
Aut, - all,anamnesa pa+a tanggal "" April "$$%& pukul ##($$ )I*
Keluhan utama :
Neri pinggang ba!ah
Keluhan tambahan :
Neri saat berjalan
Riwayat penyakit sekaran :
Pasien +atang +engan keluhan neri pinggang ba!ah !what: "e#isit m$t$ris%
sejak % bulan SMRS !se&ak : kr$nis%' neri +irasakan pasien +ari pinggang ba!ah +an
menjalar ke kaki kiri bagian luar sampai ke tumitna.!l$kasi ( ra"iasi% neri pa+a
tungkai kanan +isangkal !menun&ukan keti"ak simetrisan%. Neri +ijabarkan pasien
seperti perasaan +itusuk tusuk +engan jarum !"e#inisi%. Pa+a a!alna perasaan neri
tersebut +irasakan sekali +ua kali +alam sehari !#re)uensi awal%!&$urney bersi#at
kr$nis pr$resi#%& tapi semakin hari semakin memburuk +an menganggu !tan"a
perburukan ( intensitas yan makin berat% sehingga sekarang +irasakan hampir
sepanjang !aktu& sementara itu neri lebih nata ketika pasien se+ang ber+iri lama&
batuk ataupun menge+an saat *A* !perberat% +an biasana membaik saat pasien
berj,ngk,k !perinan%. Neri lebih +irasakan paling hebat +isaat pasien bangun ti+ur +i
pagi hari( !perberat utama%
.ira kira +ua setengah tahun SMRS pasien pernah mengangkat barang berat saat
bekerja bakti sampai pinggang pasien berbuni !pen*etus%& karena pasien merasakan
neri +an mengira pinggangna kesele, pasien +iurut beberapa kali !usaha%( Neri
mere+a namun terka+ang mun/ul saat pasien se+ang berjalan( Neri ti+ak terlalu
+ihiraukan pasien sampai satu bulan SMRS(
Satu bulan SMRS pasien ber,bat ke Rumah Sakit !usaha% kemu+ian +iberi ,bat
untuk mengatasi nerina& apa "ian$sa saya ya "$k+ $batnya apa ya+ A"a
perbaikan ti"ak "enan pen$batan tersebut+. Setelah +ilakukan 0,t, +i+aerah
pinggangna pasien +ikirim ke RSPAD 1at,t S,ebr,t, guna penatalaksanan
selanjutna(
Pasien ti+ak merasakan a+ana +emam& mual& muntah +an neri kepala !untuk
nyinkirin apa ya ini "$k+%( *A* +an *A. ti+ak a+a keluhan 2,t,n,m3( Pasien
menangkal pernah menjalani peng,batan lama& ri!aat ken/ing batu& ri!aat
keganasan( !untuk nyinkirin apa ya ini "$k+ Apa DD sau"ara+%(
Riwayat penyakit "ahulu :
#
4ipertensi : +isangkal
Diabetes mellitus : +isangkal
Sakit jantung : +isangkal
Trauma kepala : +isangkal
Sakit kepala sebelumnna : +isangkal
.egemukan : +isangkal
Riwayat penyakit keluara :
TI+ak a+a angg,ta keluarga ang men+erita penakit ang sama +engan ,s
Riwayat kelahiran , pertumbuhan , perkembanan :
5ahir n,rmal +it,l,ng ,leh bi+an
III. PE-ERIKSAAN .ISIK
Status internus :
.ea+aan umum : *aik
1i6i : /ukup
Tan+a 7ital :
TD kanan : #"$ 8 %$ mm4g
TD kiri : #"$ 8 %$ mm4g
Na+i kanan : %9 : 8 menit
Na+i kiri : %9 : 8 menit
Pernapasan : #' : 8 menit
Suhu : 3'&3;
Mata : .,njungti7a ti+ak pu/at& sklera ti+ak ikterik
5eher : Tra/hea +i tengah& .1* ti+ak teraba
Th,ra: : <antung : *< I=II& n,rmal& reguler& murmur +an gall,p ti+ak a+a
Paru paru : Sn 7esikuler& rh,nki ti+ak a+a& !hee6ing ti+ak a+a
Ab+,men : 4epar : ti+ak teraba
5ien : ti+ak teraba
Ekstrimitas : Akral hangat& peti/hea ti+ak a+a& e+ema ti+ak a+a
Status psikiatris :
Tingkah laku : !ajar
Perasaan hati : tenang
>rientasi : baik
<alan pikiran : n,rmal
Daa ingat : baik
Status neur$l$is :
.esa+aran : ;M& E9M'?@& 1;S #@
Sikap tubuh : Ti+ur terlentang
;ara berjalan : Pin/ang 2bertumpu pa+a kaki kanan saat berjalan3
1erakan abn,rmal : ti+ak a+a
.epala
*entuk : n,rm,/ephal
Simetris : simetris
Pulsasi : teraba pulsasi a temp,ralis A8A
Neri tekan : ti+ak a+a
5eher
"
Sikap : n,rmal
1erakan : bebas ke segala arah
?ertebra : ti+ak +itemukan kelainan
Neri tekan : ti+ak a+a
1ejala rangsang meningeal
.aku ku+uk : 2=3
.ernig test : 2=3 8 2=3
5asseBue test : .aki kiri C 7$ = .aki kanan D 7$
*ru+6insk I : 2=3
*ru+6insk II : 2=3 8 2=3
Ner/i *ranialis
N I2>l0akt,rius3 Kanan Kiri
Daa penghi+u : N,rmal N,rmal
N II ,ptikus
.etajaman penglihatan : N,rmal N,rmal
Pengenalan !arna : N,rmal N,rmal
5apang pan+ang : N,rmal N,rmal
Eun+us : Ti+ak +ilakukan
N III >kul,m,t,rius 8 NI? Tr,/hlearis 8 N ?I Ab+usen
Pt,sis : 2=3 8 2=3
Strabismus : 2=3 8 2=3
Nistagmus : 2=3 8 2=3
E:,ptalmus : 2=3 8 2=3
En,ptalmus : 2=3 8 2=3
1erakan b,la mata :
5ateral : N,rmal N,rmal
Me+ial : N,rmal N,rmal
Atas me+ial : N,rmal N,rmal
*a!ah me+ial : N,rmal N,rmal
Atas : N,rmal N,rmal
*a!ah : N,rmal N,rmal
Pupil :
Ukuran : 3 mm 8 3 mm
*entuk : *ulat 8 bulat
Is,k,r8anis,k,r : is,k,r
P,sisi : sentral 8 sentral
Re0lek /ahaa langsung : 2A3 8 2A3
Re0lek /ahaa ti+ak langsung : 2A3 8 2A3
N ? Trigeminus
M,t,ris
Mengigit : 2A3 8 2A3
Membuka mulut : 2A3 8 2A3
Sens,ris
Sensibilitas atas : 2A3 8 2A3
Sensibilitas tengah : 2A3 8 2A3
3
Sensibilitas ba!ah : 2A3 8 2A3
Re0lek
Re0lek masseter : 2=3
Re0lek 6ig,matikus : 2=3
Re0lek k,rnea : 2A3 8 2A3
Re0lek bersin : 2A3
N ?II Eas/ialis
Pasi0
.erutan kulih +ahi : Simetris
.e+ipan mata : Simetris
5ipatan nas,labial : Simetris
Su+ut mulut : Simetris
Akti0
Mengerutkan +ahi : 2A3 8 2A3
Mengerutkan alis : 2A3 8 2A3
Menutup mata : 2A3 8 2A3
Meringis : 2A3 8 2A3
Mengembungkan pipi : 2A3 8 2A3
1erakan bersiul : 2A3
Daa penge/apan "83 +epan : baik
4iperlakrimasi : 2=3
5i+ah kering : 2=3
N ?III Akustik
Men+engar suara gesekan jari tangan : 2A3 8 2A3
Men+engar +etik arl,ji : 2A3 8 2A3
Test !eber : ti+ak +ilakukan
Test rinne : ti+ak +ilakukan
Test s/h!aba/h : ti+ak +ilakukan
N IF 1l,s,0aringeus
Arkus 0aring : simetris
P,sisi u7ula : tengah
Daa penge/apan #83 belakang : ti+ak +ilakukan
Re0lek muntah : ti+ak +ilakukan
N F 7agus
Denut na+i : teraba teraba
Arkus 0aring : simetris
*ersuara : baik
Menelan : baik
N FI Ases,rius
Memalingkan kepala : 2A382A3
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : simetris
N FII 4ip,gl,sus
Menjulurkan li+ah : tengah
.ekuatan li+ah : 2A382A3
Atr,0i li+ah : ti+ak a+a
9
Artikulasi : baik
Trem,r li+ah : ti+ak a+a
Sistem m$t$rik
1erakan : *ebas *ebas
*ebas *ebas
.ekuatan : @ @ @ @ @ @ @ @
@ @ @ @ 9 9 @ @
T,nus : N,rm,t,nus N,rm,t,nus
Tr,0i : Eutr,0i Eutr,0i
Sistem re#leks
Re0lek 0isi,l,gis
Re0lek ten+,n
*iseps : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
Triseps : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
Patella : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
A/hilles : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
Re0lek peri,steum : ti+ak +ilakukan
Re0lek permukaan
Din+ing perut : *aik
.remaster : ti+ak +ilakukan
S0ingter ani : ti+ak +ilakukan
Re0lek pat,l,gis
Re0lek h,00man tr,mmer : 2=3 8 2=3
Re0lek babinski : 2=3 8 2=3
Re0lek /ha++,/k : 2=3 8 2=3
Re0lek ,ppenheim : 2=3 8 2=3
Re0lek g,r+,n : 2=3 8 2=3
Re0lek s/hae0er : 2=3 8 2=3
Re0lek r,s,lim, : 2=3 8 2=3
Re0lek Men+el *e/htere7 : 2=3 8 2=3
.l,nus paha : 2=3 8 2=3
.l,nus kaki : 2=3 8 2=3
Sistim sensibilitas
Eksteroseptif
Neri : 2A3 8 2A3 meningkat
Suhu : ti+ak +ilakukan
Taktil : 2A3 8 2A3 meningkat
Propioseptif
?ibrasi : 2A3 8 2A3
P,sisi : 2A3 8 2A3
Tekan +alam : 2A3 8 2A3
.,,r+inasi +an keseimbangan
Test r,mberg : ti+ak a+a kelainan
Test tan+em : ti+ak a+a kelainan
@
Test 0uku+a : ti+ak a+a kelainan
Dis+ia+,kinesis : ti+ak a+a kelainan
Reb,un+ phen,men,n : ti+ak a+a kelainan
Dismetri : ti+ak a+a kelainan
Tes telunjuk hi+ung : ti+ak a+a kelainan
Tes telunjuk telunjuk : ti+ak a+a kelainan
Tes tumit lutut : ti+ak a+a kelainan
Eungsi ,t,n,m
Miksi
Ink,ntinensi : 2=3
Retensi : 2=3
Anuria : 2=3
Defekasi
Ink,ntinensi : 2=3
Retensi : 2=3

Eungsi luhur
Eungsi bahasa : baik
Eungsi ,rientasi : baik
Eungsi mem,ri : baik
Eungsi em,si : baik
Eungsi k,gnisi : baik
I0. RES1-E
ANA-NESIS
Pasien laki=laki 37 tahun +atang +engan keluhan neri pinggang ba!ah sejak %
bulan SMRS& neri +irasakan +ari pinggang ba!ah ang menjalar ke kaki kiri bagian
luar sampai ke tumit( Neri seperti +itusuk tusuk& Neri lebih sering mun/ul saat ber+iri
lama& membaik saat berj,ngk,k( Neri +irasakan paling hebat +isaat bangun ti+ur +i
pagi hari(
G "&@ tahun SMRS pasien mengangkat barang berat sampai pinggang berbuni&
karena neri +an mengira kesele, pinggang +iurut beberapa kali( Neri mere+a namun
terka+ang mun/ul saat berjalan(
# bulan SMRS pasien ber,bat( Setelah +ilakukan 0,t, +i+aerah pinggangna
pasien +ikirim ke RSPAD 1at,t S,ebr,t, guna penatalaksanan selanjutna(
Pasien menangkal pernah menjalani peng,batan lama& ri!aat ken/ing batu& ri!aat
keganasan(
PE-ERIKSAAN
Status internus
.ea+aan umum : *aik
1i6i : ;ukup
Tan+a 7ital
TD kanan : #"$ 8 %$ mm4g
TD kiri : #"$ 8 %$ mm4g
Na+i kanan : %9 : 8 menit
Na+i kiri : %9 : 8 menit
Pernapasan : #' : 8 menit
Suhu : 3'&3;
'
Status neur$l$is
.esa+aran : ;M& E9M'?@& 1;S #@
;ara berjalan : Pin/ang 2bertumpu pa+a kaki kanan saat berjalan3
5asseBue test : .aki kiri C 7$ = .aki kanan D 7$
Sistem m,t,rik
1erakan : *ebas *ebas
*ebas *ebas
.ekuatan : @ @ @ @ @ @ @ @
@ @ @ @ 9 9 @ @
T,nus : N,rm,t,nus N,rm,t,nus
Tr,0i : Eutr,0i Eutr,0i
Sistem re0lek
Reflek fisiologis
Re0lek ten+,n
*iseps : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
Triseps : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
Patella : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
A/hilles : 2A3 n,rmal 8 2A3 n,rmal
Reflek patologis
Re0lek babinski : 2=3 8 2=3
.l,nus kaki : 2=3 8 2=3
0. DIA2N3SIS
Diagn,sis klinis : Is/hialgia
Diagn,sis t,pis : 5umb,sa/ral
Diagn,sis eti,l,gis : Susp( 4ernia Nu/leus Pulp,sus
Diagn,sis ban+ing : .eganasan
0I. PENATA4AKSANAAN
An&uran pemeriksaan
Pemeriksaan lab,rat,rium
Darah rutin 24b& 4t& 5euk,sit& Eritr,sit& Tr,mb,sit3
1DS 21ula +arah se!aktu3
Pemeriksaan ra+i,l,gi
MRI 5umb,sa/ral
Terapi
Asam Me0enamat 3 : @$$mg
E"ukasi
Menganjurkan ti+ur berbaring sejajar lantai +engan alas ang keras
K$nsul
.,nsul *e+ah Sara0
0II. PR32N3SIS
A+ 7itam : a+ b,nam
A+ 0ungsi,nam : +ubia a+ b,nam
A+ sanati,nam : +ubia a+ b,nam
A+ /,smeti/um : +ubia a+ b,nam
7
ANA5ISA .ASUS
Pa+a pasien ini +i+apatkan +iagn,sa klinis is/hialgia( Sementara +iagn,sis t,pik pa+a
kasus ini ter+apat pa+a lumb,sakral( Se+angkan +iagn,sis eti,l,gisna a+alah suspek
4NP( Diagn,sa tersebut +itegakan ber+asarkan anamnesis& pemeriksaan 0isik umum +an
pemeriksaan neur,l,gis
PRE?A5ENSI
Dari anamnesis +i+apatkan pasien a+alah laki laki berusia 37 tahun& menurut
kepustakaan herniasi +iskus lebih sering terja+i pa+a ,rang +e!asa& !alaupun bisa juga
+itemukan pa+a anak +an remaja
.E5U4AN UTAMA
.eluhan utama pa+a pasien ini a+alah neri pinggang ba!ah +an menjalar ke kaki kiri(
4al ini sesuai +engan gambaran klinis is/hialgia& +imana is/hialgia merupakan neri
alih +i tungkai ang paling sering +itemukan pa+a sin+r,ma pen,nj,lan +iskus
lumbalis( .,mpresi lama pa+a ra+iks +i me+ula spinalis menebabkan reaksi ra+ang
traumatik +engan neri +i +ermat,m ang kena( Neri +i/etuskan +an +iperhebat ,leh
peninggian tekanan intraab+,men seperti batuk +an menge+an 2+j,ng #"@$3(
RI)AHAT AN1.AT *E*AN
Dari anamnesis +iketahui bah!a pasien mempunai ri!aat mengangkat beban berat
sampai pinggang pasien berbuni& kita ketahui bah!a terkait +engan kasus 4NP& pasien
/en+erung mengaitkan masalahna +engan keja+ian mengangkat barang atau
membungkuk 2sil7ia #$II3
PARESIS - 4IPERESTESI
Pa+a pemeriksaan 0isik +itemukan a+ana kelemahan tungkai kiri& +isertai +engan
kelainan sens,ris berupa hiperestesia tungkai kiri& hal ini sesuai +engan kepustakaan
+imana +ikatakan bah!a mungkin +i+apatkan gangguan m,t,rik berupa kelemahan
,t,t& paresis +engan atau tanpa hip,tr,0i ,t,t +engan atau tanpa gangguan sensibilitas
seperti parestesia& hip,sensibilitas +an anestesia 2+j,ng3
5ASEJUE P>SITIE
Pa+a pasien ini juga +i+apatkan tes laseBue kaki kiri ang p,siti0& +imana kita ketahui
bah!a tes laseBue merupakan pemeriksaan pembantu penting untuk +iagn,sis pr,trusi
2pen,nj,lan herniasi3 +iskus inter7ertebralis 2+j,ng3
Sementara itu pasien ti+ak a+a keluhan ,t,n,m seperti ink,ntinensia urine maupun al7i
DIA1N>SIS
Diagn,sis sin+r,m +iskus lumbalis ter+iri atas 2#3 neri pinggang ba!ah&2"3 neri alih
ke paha& tungkai ba!ah +an kaki 233 parestesia tungkai 293 paresis mungkin terja+i&
sementara itu pasien ini memenuhi keseluruhan gejala +alam sin+r,m& tapi +iagn,sis
hana +apat +ipastikan +engan pemeriksan pen/itraan khusus seperti miel,gra0i&
paaran ;T +an MRI( Diagn,sis ban+ing ialah tum,r primer atau sekun+er +i tulang
atau sumsum tulang belakang
TATA5A.SANA
Pa+a pemeriksaan anjuran ra+i,l,gi& penulis menganjurkan MRI lumb,sakral untuk
menegakan +iagn,sis&
%
Se+angkan pemberian asam me0enamat +itujukan untuk terapi simpt,matis& mengurangi
gejala neri punggung tersebut& +an menurut kepustakaan biasana penanggulangan
k,nser7ati0 seperti istirahat baring +i atas kasur ang rata keras +an pemberian analgetik
berhasil baik +alam beberapa hari 2+j,ng3( +engan regimen ini& lebih +ari I$K pasien
akan pulih +an kembali menjalankan akti7itasna +engan n,rmal 2sil7ia3( tapi bila
+iikuti +engan neri hebat +i punggung terapina a+alah analgetik nark,tik& apabila
terja+i spasme ,t,t punggung& maka pasien +apat +iberikan pelemas ,t,t& se+angkan
tirah baring berkepanjangan ti+ak +ianjurkan karena menimbulkan e0ek merugikan baik
se/ara 0isik maupun psikis 2sil7ia3
Sementara itu pasien +ik,nsulkan ke be+ah& karena pembe+ahan biasana +i/a+angkan
bagi pasien ang mengalami neri rekalsitran persisten atau sering mengalami serangan
neri !alaupun su+ah men+apat terapi k,nser7ati0 +an memperlihatkan +e0isit
neur,l,gis ang besar& misalna kelemahan m,t,rik pr,gresi0 akibat /e+era akar sara0
atau ink,ntinensia uri atau al7i( 2sil7ia3
I