Laporan kasus

Heka setyo A
Identitas
Nama : Ny. Siti masikah
Pekerjaan : Petani
Usia : 51 th
Agama : Islam
Alamat : Banyakan-Kediri

KU : Tidak sadar
RPS (aloanamnesis) :
Px datang dengan keluhan tidak sadar sejak 9 hari
yang lalu sebelum MRS.
1 bulan lalu mengeluh pusing, penglihatan dobel,
serta bicara pelo, kemudian dibawa ke RS X, selama
disana pasien mengalami kejang menyeluruh
sebanyak 1 kali selama 10 menit disertai muntah
proyektil. 4 hari kemudian pasien KRS belum ada
perbaikan.
4 hr kemudian MRS lagi di RS yang sama dengan
keluhan nyeri kepala semakin berat, penglihatan dobel
dan pelo yang semakin parah. Setelah 3 hr dirawat di
RS, tiba-tiba px tidak sadar, 4 hari kemudian KRS.
Px dirawat di rumah dalam kondisi tidak sadar sampai
saat ini. Selama di rumah px sering muntah, Febris (+)
sejak 3 hari yang lalu, BAB/BAK .
RPD :HT(+) 6 bulan yang lalu, DM (-), Trauma (-)
RPK : tidak ada yang sakit seperti ini, HT (-), DM (-)
Rsos : Px tinggal serumah dengan suami dan
anaknya serta menggunakan asuransi jamkesmas

Pemeriksaan Generalis
KU : Tidak Sadar
TTV :
Tensi 90/60 mmhg; Nadi irreguler 130 x/mnt; RR 24 x/mnt;
Suhu Ax 39C
Kepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-,
edem palpebra
Thorax/leher :
Gerak napas paradoksal
Ronchi di kedua paru
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

Status neurologi :
Status neurologi :
GCS 113
Fungsi Luhur : sulit dievaluasi
Meningeal sign : Meningeal sign (-)
N cranialis :
Pupil bulat isokor 1,5mm /1,5mm, RC tdk dapat di
evaluasi
N. VII dan N. XII sulit di evaluasi
Motorik :
Kekuatan otot:
extremitas atas tidak didapatkan lateralisasi
Extremitas bawah di dapatkan lateralisasi bagian kanan
Sensorik : sulit di evaluasi
Reflek fisiologis
BPR : +2/ +2
TPR : +3/ +2
KPR : +3/ +2
APR : +2/ +2
Reflek patologis : Babinski +/-, Hoffman-tromer -/-
Cerebelum : tdk dapat di evaluasi

Clue and cue
Wanita usia 51 th,
Koma
Cephalgia kronik progresif
Disatria
Diplopia
konvulsi
muntah proyektil
Riwayat Hipertensi
Nadi takikardi dan irreguler
Hipotensi
Febris
Ronchi bilateral
Pupil miosis non reaktif
Reflek Fisiologi meningkat bagian kanan
Reflek patologi (+) kanan
Lateralisasi kanan


Problem list
Koma
Febris
Takikardi dan hipotensi
Obstruksi jalan nafas
Ronchi +/+
Lateralisasi extremitas dextra


Diagnosis klinis :
Koma
Cephalgia kronis progresif
Muntah proyektil
Pupil miosis non reaktif
Konvulsi
Hemiparesis dextra tipe UMN
Disatria
Diplopia

Diagnosis topis :
Lobus frontal sinistra

Diagnosis etiologi :
Tumor cerebri
Stroke perdarahan (ich, ivh)

Diagnosis sekunder :
Syok Sepsis
Pneumonia
Planning Dx
Lab : DL, GDA, RFT (Bun kreatinin, uric acid), LFT
(SGOT, SGPT, Albumin), SE (Kalium, Natrium)
Radiologi : CT scan kepala dengan kontrast, foto
thoraks
EKG
Planning tx
Terapi :
MRS (tirah baring kepala ditinggikan 20-30
0
)
pasang infus NaCl 0,9% 20 ttpm
Jika tidak naik tensinya -> drip dopamin -> evaluasi tensi tiap 15 mnt
Pasang NGT
Pasang kateter
Suction cairan di jalan nafas
O2 nasal 2-3 lt/mnt
Cefotaxim 3x1g iv
Ranitidin 2x 1 ampul iv
Citicolin 3 x 250 mg iv
Konsulasi ke spesialis syaraf

Planning Monitoring

1. Vital sign (TD, Nadi, RR, t ax) ,
2. Klinis (GCS, Status neurologi, balance cairan)
3. Lab