Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kebiasaan Merokok pada Tukang Becak di kota

Semarang (Studi pada Tukang becak di daerah Pasar Peterongan dan Sekitarnya)
A. Karakteristik Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : L/P
B. PENGETAHUAN
1. Menurut bapak, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke P. 29)
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
3. Menurut bapak, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada
orang di sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5. Menurut bapak, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a) Asma
b) Penyakit jantung
KUESIONER PENELITIAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
c) Pikun
d) Kanker paru
e) TBC Paru
f) Pengeroposan tulang
g) Bronkhitis
h) Kanker mulut
i) Lainnya, sebutkan ____________________________
6. Menurut bapak, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah bapak tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Menurut bapak, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk
kesehatan?(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Tidak tahu
h. Lainnya, sebutkan ____________________________
9. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin

C. Alasan psikologis
10. Sejak kapan bapak mulai merokok?
a. SD
b. SMP
c. SMA atau SMK
11. Apakah merokok sudah menjadi kebiasaan?
a. Ya,
Alasan:..
b. Tidak
12. Alasan apa yang membuat bapak merokok? ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Untuk mengurangi stress/kecemasan
b. Untuk mengurangi gugup/menghilangkan ketegangan
c. Untuk mengisi waktu luang
d. Lainnya, sebutkan ____________________
13. Manfaat apa yang bisa dirasakan setelah bapak merokok? (boleh lebih dari satu
jawaban)
a. Merasa senang
b. Relaksasi
c. Merasa nikmat
d. Merasa bangga

D. Pengaruh Lingkungan social
14. Apakah di dalam rumah ada anggota keluarga bapak yang merokok, jika iya, siapa
saja?
a. Ya, ..
b. Tidak
15. Bagaimana tindakan anggota keluarga ketika bapak merokok? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Menasihati/menegur
b. Mendukung
c. Tidak peduli/cuek
d. Ikut-ikutan merokok
e. Meminta rokok
f. Menghindar/pergi menjauh
g. Lainnya, sebutkan ____________________
16. Apakah rekan kerja bapak merokok
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah ada rekan bapak yang tidak merokok, jika ada bagaimana tanggapannya saat
bapak merokok? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Menasihati/menegur
b. Mendukung
c. Tidak peduli/cuek
d. Ikut-ikutan merokok
e. Meminta rokok
f. Menghindar/pergi menjauh
g. Lainnya, sebutkan ____________________
18. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi bapak untuk merokok?
a. Besar sekali
b. Besar
c. Biasa saja
d. Tidak ada pengaruh
e. Sangat tidak berpengaruh
19. Seberapa menarik iklan rokok yang ditayangkan di televisi menurut bapak?
a. Sangat menarik
b. Menarik
c. Biasa saja
d. Tidak menarik
e. Sangat tidak menarik