PRESENTASI KASUS DAN JURNAL PADA PASIEN DENGAN ASUHAN

KEPERAWATAN BAYI PREMATUR

DI RUANG BAYI RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG






Oleh : kelompok 6


Oleh : kelompok 6
ABDUL FATAH M
ANWAR AMRULLAH
DWI ERMA SANTI
ERLINA AMRIYANI
MUFARROHAH
MUSWIDA MAIMPO
YESSI MEISITA





PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2014
BAB III
PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal masuk RS : 27 juli 2014
Tanggal pengkajian : 5 agustus 2014 / 15.30 wib
Nomor register : 464259
Diagnosa medis : BBLR / apneu of prematurity
1. Identitas klien
a. Nama : By. R
b. Tanggal lahir / Jam : 27 juli 2014
c. Jenis kelamin : laki laki
2. Identitas Ibu
a. Nama : Ny, I
b. Umur : 33 Thn
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : ibu rumah tangga
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Jawa / Indonesia
g. Alamat : klopo sepuluh rt 16 / rw 4
3. Identitas Ayah
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 41 Thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan :swasta
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Jawa / Indonesia
g. Alamat : klopo sepuluh rt 16 / rw 4

4. Riwayat kelahiran yang lalu
Kelahiran kedua, bayi lahir spontan dengan AS 6-7, lahir tanggal 27 juli 2014
5. Status Gravida ibu
a. Gravida : II, Partus : II, Abortus : 0
b. Usia kehamilan : 28-29 minggu
c. Pemeriksaan antenatal : Teratur, oleh dokter , Sp. Og,
d. Komplikasi antenatal : -
6. Riwayat persalinan
a. Persalinan normal/spontan
b. Persalinan di Rumah Sakit Siti khodijah
c. Ditolong oleh dokter A, Sp.Og
d. Kompliksai persalinan : -
e. Kondisi ketuban : jernih
7. Keadaan saat bayi lahir :
a. Kelahiran : kedua
b. Lahir Tanggal : 27 Juli 2014
c. Usia Kehamilan : 28-29 Minggu
d. Plasenta : tdk terkaji
e. Tali Pusat : tdk terkaji
f. Pengeluaran :
- Mekonium : Tidak ada
- Air kemih : Tidak ada
b. Nilai Apgar Skor : 6 / 7
Tanda Menit (1) Menit (5)
Nafas
Jantung
Warna kulit
Tonus otot
Refleks
1
2
1
2
-
1
2
1
2
1
Jumlah 6 7
8. Tindakan resusitasi
a. Pengisapan lendir dari mulut dan hidung
b. Dihangatkan dalam Infant warmer
9. Keluhan utama bayi
a. Data saat dikaji: Megap-megap saat bernapas, Refleks isap negatif,
Refleks menelan negative, apneu
b. Riwayat keluhan utama: Berat badan lahir rendah: 1000 gram.
10. Pemeriksaan Fisik
a. KU : jelek
b. Berat badan saat dikaji : 1000 grm
c. Panjang badan : 34 cm
d. Suhu badan : 36,5
O
C
Terpasang CPAP dengan mode biphasic + apneu
e. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kaput succedanium tidak ada, ubun
ubun cembung, sutura sagitalis teraba, rambut hitam tipis,
lingkar kepala : 26 cm, tampak lanugo diarea dahi dan muka,
terpasang topi CPAP

f. Muka
Inspeksi : Bentuk ovale, simetris kanan kiri, muka pucat,
tidak ada oedema, tampak lanugo dimuka, terpasang masker
CPAP
g. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik,
tidak ada sekret, palpebrae tidak oedema, konjungtiva tidak
anemis.
h. Hidung
Inspeksi : Simetris kanan kiri, ada sekret, pernapasan cuping
hidung ada, terpasang O2 CPAP dengan mode bhipasic + apneu
i. Telinga
Inspeksi : Lubang telinga ada + / +, tidak ada sekret, daun
telinga ada, tidak terdapat kelainan, daun telinga bila ditekan
lambat kembali
j. Mulut
Inspeksi : Tampak simetris kanan kiri, palatum tidak ada
kelainan, gigi belum tumbuh, bibir kering dan pucat/sianosis,
reflek isap negatif, refleks menelan negatif, rooting refleks tdk
ada, terpasang OGT tiap 3 hari diganti, pemasangan tanggal 5
agustus 2014, mulut tampak hipersaliva.
k. Leher
Inspeksi : Pergerakan lemah, kelenjar tyroid tidak membesar,
teraba vena jugularis

l. Thorax dan Pernafasan
Inspeksi : Simetris kanan kiri, papila mamae belum terbentuk,
sifat pernafasan dada, frekwensi pernafasan 68 kali / mnt,
lingkar dada 23 cm, ada retraksi intercostae,
Auskultasi : bunyi nafas terdengar ronkhi.

m. Jantung
Auskultasi : Frekuensi bunyi jantung 148 x / mnt.
n. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada benjolan, tali pusat hitam
dan kering, lingkar perut 25 cm, tali pusat tidak berbau
Auskultasi : Bising usus positif.
Perkusi : Perut tidak kembung.
o. Punggung
Inspeksi : Bentuk simetris, Fleksibilitas tulang punggung
positif, tidak ada spina bifida
p. Genitalia dan anus
Inspeksi : Jenis kelamin laki - laki, penis dan scrotum terbentuk
normal, testis belum turun, rogae belum terbentuk
sempurna,BAK baik produksi dlm 24 jam 90 cc, anus tampak
bersih, lubang anus positif, BAB positif.
q. Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kanan kiri, lingkar lengan atas : 6 cm, jari
jari tangan lengkap, refleks moro negatif, refleks
menggengam negatif, akral hangat, pergerakan pasif.


r. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kanan kiri, jari jari kaki lengkap, akral
hangat, refleks babinski negatif, lingkar paha atas 8 cm.
11. Nutrisi : : 12 x 8 cc
12.Eliminasi
a. BAB : Kurang lebih 2 kali / hari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas(6 cc)
b.. BAK : Lebih dari 6 kali setiap kencing popok basah (90 cc)
13. Data psikologis orang tua : orang tua klien mengatakan bagaimana
keadaan bayi saya, kapan bayi saya bisa pulang, apakah
bayi saya nafasnya spontan normal , apakah berat badannya
sudah naik, cemas memikirkan bayinya, takut terjadi sesuatu
pada bayinya.
14. Data Sosial : Orang tua klien sering menjenguk bayinya, sering
memberi ASI bayinya, interaksi dengan perawat baik.
15. Data Spiritual : Orang tua klien beragama Islam, sering berdoa sering
berdoa bersama keluarga demi kesembuhan bayinya.
16. Pengobatan : - Pertahankan Suhu Badan 36,5 37,5
o
C
- Pemberian ASI/sonde
PROGRAM TERAPI
Tanggal 5-8-2014
- Aminofusin 15 cc/24 jam
- Inj. Bactesyn stop
- O2 k/p
- Theopyillin 2x2 mg
- Inf. D10 0,18 % + Ca 60 cc/24 jam
- Vit E 1x1/5 tab
- Apyalis 1x0,3 cc

Tanggal 6-8-2014
- Inf D10 0, 18% +Ca 50 cc/24 jam
- Inj. Cefotaxime 2x50 mg
- Lain2 tetap
Tanggal 7-8-2014
- Inj cefotaxime stop ganti ceftazidime 2x50 mg
- Aminofusin 20 cc/24 jam
- Puasa total
- Theopyllin stop
- Jika GDA > 250 bolus insulin 0,05 ui / syringe pump 30 menit
- Lanjut 0,01 ui maintenance
- Tranfusi PRC 20 cc / 4 jam ( mengurangi jumlah infuse)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)
1. Laboratorium :
Tanggal 27-7-2014
- GDA= 18 mg/L.
- Leukosit= 9,72 x 10
9
/L.
- Hb= 19,5 gr/DL.
- Pcv = 55,3
- Thr = 215.000
Tanggal 30-7-2014
- Hb ; 18
- Pcv : 48,5
- Lecosit ; 7640
- Thr : 157.000
Tanggal 2-8-2014
- Gda : 337
- Hb : 17,4
- Pcv : 47,9
- Lecosit : 7880
- Thr : 145.000
Tanggal 5-8-2014
- Bill D : 0,41
- Bill T : 7,44
- IT ratio : 0,13
- Hb : 17,7
- Pcv : 48,5
- Lecosit ; 24.000
- Thr : 56.000
Tanggal 7-8-2014
- Gda : High (> 600)
- Hb : 14,5
- Pcv : 39,7
- Lecosit : 6260
- Thr : 3000

Balance cairan :
Input = infuse : 60 output = BAK : 90
Minum : 80 BAB : 6
Obat : 15 Retensi : 4
155 IWL : 40
140









C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
1.
5/8
Ds: -
Do: Klien tampak:
Ku jelek
Pernapasan 58x/menit
Suhu badan 36,5
o
C
Bibir kering dan pucat
Kulit pucat
CRT > 2 dtk
Akral hangat
Terpasang monitor :
HR : 148x/mnt
SaO2 : 98 %
Retraksi intercostae
Hasil echo normal
Periode apneu < 20 dtk
Terpasang CPAP O2 mode
bhipasic + apneu
Mulut hipersaliva




Gangguan gawat
nafas /
Distress pernapasan
BBLR
Ketidak matangan
organ paru
Penurunan produksi
surfactan
Penurunan Perfusi O2
ke jaringan
Cyanosis
Penurunan PO2 darah
Peningkatan PCO2

Gangguan pertukaran
gas
Asidosis respiratorik
Oedem paru

2.
5/8
Ds: Ibu klien mengatakan;
Berat badan lahir bayi rendah:
1000 gram
Do DO: Klien tampak:

Berat badan lahir 1000g
Panjang bayi : 34 cm
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar dada : 23 cm
Lingkar perut : 24 cm
Lingkar lengan atas : 6 cm
Lingkar paha atas : 8 cm
Refleks menelan negatif
Refleks hisap negative
B :
Hasil lab :
Tanggal 5-8-2014
- Bill D : 0,41
- Bill T : 7,44
- IT ratio : 0,13
- Hb : 17,7
- Pcv : 48,5
- Lecosit ; 24.000
- Thr : 56.000
Tanggal 7-8-2014
- Gda : High (>
Resiko
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
BBLR

Fungsi pengaturan
pencernaan belum
sempurna

Absorpsi makanan
lemah

Aktivasi otot
pencernaan menurun

Merangsang produksi
HCL

Retensi susu / cairan
keruh

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
600)
- Hb : 14,5
- Pcv : 39,7
- Lecosit : 6260
- Thr : 3000
C:
Ku jelek
Terpasang CPAP mode bhipasic
+ apneu
Bayi tampak dirawat di dalam
infant warmer
D:
Input : 155 cc
Output ; 140 cc
Minum ASI / PASI lewat sonde
12 x 8 cc dengan retensi dalam
24 jam 4 cc
apyalis 1 x 0,3 cc










3
6/8























Ds : orang tua klien mengatakan
a. bagaimana keadaan bayi saya
b. kapan bayi saya bisa dibawah
pulang
c. Apakah berat badannya sudah
naik
d. sering bertanya kenapa bayinya
masih dipasang infus.
Do : orang tua tampak cemas dengan kondisi bayinya.
Do DO :
a. sering menjenguk
bayinya.
b. Sering berdoa bersama
keluarga demi
kesembuhan bayinya.
c. Sering menanyakan
keadaan bayinya.







Kecemasan
























BBLR

Penurunan status
kesehatan

Ketidaktahuan tentang
penyakit anaknya.


Kecemasan
















4
6/8









DS : -
DO :
Ku jelek
Sh : 36,5
Bayi terpasang OGT
Bayi terpasang infuse D10 0,18
%
Terpasang CPAP mode bhipasic
+ apneu

Hasil lab :
Tanggal 5-8-2014
- Bill D : 0,41
- Bill T : 7,44
- IT ratio : 0,13
- Hb : 17,7
- Pcv : 48,5
- Lecosit ; 24.000
- Thr : 56.000
Tanggal 7-8-2014
- Gda : High (>
600)
- Hb : 14,5
- Pcv : 39,7
- Lecosit : 6260
- Thr : 3000


Resiko tinggi
infeksi










BBLR
Penurunan Perfusi O2
ke jaringan
Cyanosis
Penurunan PO2 darah
Peningkatan PCO2

Gangguan pertukaran
gas

HB CO2 turun
Anemia
Penurunan daya tahan
tubuh
Resiko infeksi
Penurunan glikogen
jantung
Penurunan sel otot
jantung
HR turun - Bradikardi


D. Diagnosa Keperawatan
1. Gawat pernafasan berhubungan dengan ketidakmatangan paru karena kurang
produksi
surfactan
Tujuan : Menjaga dan memaksimalkan fungsi paru
Intervensi
1. Kumpulkan data yang berkaitan dengan kegawatan nafas
Rasional : Riwayat ibu atas penggunaan obat atau kondisi tidak normal selama
kehamilan dan proses persalinan
2. Waspada episode apnea yang berlangsung lebih dari 20 detik
Rasional : deteksi dini dalam menentukan tindakan selanjutnya
3. Memberi bantuan pernafasan seperti oksigen
Rasional : membantu mencukupi supplai oksigen
4. Pantau kajian gas darah untuk mengetahui asidosis pernafasan metabolik
Rasional : deteksi dini untuk mencegah hipoksia
5. Persiapkan dalam pemberian terapi farmakologis,sperti teofilin IV
Rasional :theopyllin dapat membantu memksimalkan fungsi paru

2. Resiko Nutisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan reflek menelan lemah
akibat

prematuritas

Tujuan : Meningkatkan dan menjaga asupan kalori dan statusnya gizi bayi
Intervensi :
1. Awasi reflek menghisap bayi dan kemampuan menelan
Rasional : kemampuan menghisap dan menelan yang lemah dapat menyebabkan
kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi
2. Awasi dan hitung kebutuhan kalori bayi
Rasional : mengetahui kebutuhan kalori yang dibutuhkan bayi.
3. Kebutuhan ASI 60/kg BB/24 jam dengan kenaikan 30 cc/hari,di pertahankan
pada hari ke-7 sampai 1 bulan
Rasional : ASI mengandung zat gizi yang diperlukan tubuh
4. Timbang bayi setiap hari,bandingkan berat badan dengan asupan kalori yang
diberikan.
Rasional : mengetahui perkembangan dan kemungkinan terjadinya penurunan
BB yang pathologis


3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi

terhadap sistem imun yang belum matang
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Intervensi :
1. Kaji adanya fluktuasi suhu tubuh,letargi,apnea,malas minum,gelisah dan ikterus
Rasional : suhu tubuh meningkat dan nadi cepat mmerupakn awal terjadinya
infeksi
2. Kaji riwayat ibu,kondisi bayi selama kehamilan,dan epidemi infeksi diruang
perawatan
Rasional : mengetahui adanya riwayat infeksi selama kehamilan
3. Ambil sampel darah
Rasional : untuk sampel pemerisaan eritrosit,leukosit, ,
diferensiasi,imunoglobulin
4. Pantau ulang hasil peneletian eritrosit,luekosit, diferensiasi,imunoglobulin
Rasional : mengetahui terjadinya infeksi
5. Upayakan pencegahan infeksi dari lingkungan:cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi
Rasional : mencegah berpindahnya mikroorganisme dari jari tangan ketubuh
bayi




ASUHAN KEPERAWATAN

No/
Tgl
DIAGNOSA RENCANA
INTERVENSI
RASIONAL Jam IMPLEMENTA
SI
EVALUASI
1.

5/8/
201
4
Gawat
pernafasan
berhubungan
dengan
ketidakmatang
an paru karena
kurang
produksi
surfactan
Tujuan :
Menjaga dan
memaksimalk
an fungsi paru
setelah
dilakukan
askep 3x24
jam
1. Kumpulkan data
yang berkaitan
dengan kegawatan
nafas


2. Waspada episode
apnea yang
berlangsung lebih
dari 20 detik
3. Memberi bantuan
pernafasan seperti
oksigen
4. Pantau kajian gas
darah untuk
1. Riwayat ibu atas
penggunaan obat atau
kondisi tidak normal
selama
kehamilan dan
proses persalinan
2. deteksi dini dalam
menentukan tindakan
selanjutnya
3. membantu mencukupi
supplai oksigen
4. deteksi dini untuk
mencegah hipoksia



15.0
0




16.0
0




18.0
0
5 agustus 2014
- Mengatur
suhu in-
kubator.
- Mengukur
suhu tu-buh
klien=
36,4
o
C.
- Memantau
suhu
lingkungan.
- Menghindari
kan bayi dari
sumber
dingin
Tgl 7-8-14
S: tidak dikaji.
O: -Klien tetap ha-ngat,
suhu= 36,7
o
C.
-Akral hangat.
HR 164 x/mnt
SaO2 100%
Periode apneu ,
20 dtk
Rr ; 45xmnt
Terpasang O2
CPAP
KH :
Sao2 :100 %
TTV dbn
Kulit lembab
Tidak
cyanosis
Perfusi HKM
Ku
membaiknafas
spontan tanpa
bantuan alat








mengetahui
asidosis
pernafasan
metabolik
5. Persiapkan dalam
pemberian terapi
farmakologis,spert
i teofilin IV


5. theopyllin dapat
membantu
memksimalkan fungsi
paru









dengan me-
makaikan
pakaian/
popok yang
kering.
- Memasang
O2 PEEP 8
lpm dengan
tekanan 5
- Memberikan
ma-kan
melalui
sonde susu 8
cc tiap 2 jam.
- Mengkaji
kebutu-han
nutrisi klien.

A: Masalah belum teratasi.
P: Teruskan ren-cana
intervensi.
2.

5/8/
201
4
Nutisi kurang
dari
kebutuhan
berhubungan
dengan reflek
menelan
negatif akibat
prematuritas

Tujuan :
Meningkatkan
dan menjaga
asupan kalori
dan statusnya
gizi bayi
setelah
dilakukan
askep 2
minggu

Kriteria Hasil:
- Bayi
1. Awasi reflek
menghisap bayi
dan kemampuan
menelan



2. Awasi dan hitung
kebutuhan kalori
bayi

3. Kebutuhan ASI
60/kg BB/24 jam
dengan kenaikan
30 cc/hari,di
pertahankan pada
hari ke-7 sampai 1
bulan

4. Timbang bayi
1. kemampuan
menghisap dan
menelan yang
lemah dapat
menyebabkan
kebutuhan nutrisi
tidak terpenuhi
2. mengetahui
kebutuhan kalori
yang dibutuhkan
bayi.
3. ASI mengandung
zat gizi yang
diperlukan tubuh





4. mengetahui




15.0
0




16.0
0




18.0
0

6 Agustus 2014:
- Mengganti
popok/
pakaian bayi
bila basah.
- Memberikan
masa-se pada
daerah yang
tertekan.
- Menimbang
BB (1000
gr).
- Mengkaji
TTV:
Suhu=
36,7
o
C, HR=
144x/mnt,
RR= 36x/
mnt.
Mengganti
O2 PEEP
S: tidak dikaji.
O:- PASI diberikan personde
12x8cc
-Reflek menghi-sih
negative
Balance cairan :
Input = 155 cc
Output = 140 cc
Excess =15 cc
GDA= High
A: Masalah belum teratasi
seluruh-nya.
P: Rencana inter-vensi tetap
dite-ruskan.
meneri-ma
nutrisi de-
ngan
adekuat.
- Bayi dapat
ma-kan
tanpa ban-
tuan sonde.
- Reflek
mengi-sap
bayi terus
meningkat
se-hingga
dapat di
berikan per
oral.



setiap
hari,bandingkan
berat badan
dengan asupan
kalori yang
diberikan.

perkembangan
dan kemungkinan
terjadinya
penurunan BB
yang pathologis

dengan
CPAP
Pasien
dipuasakan
Observasi
periode
apneu bila >
20 detik


3.

6/8/
201
4
Resiko tinggi
terhadap
infeksi
berhubungan
dengan
peningkatan
kerentanan
bayi
terhadap
sistem imun
yang belum
matang
Tujuan : tidak
terjadi infeksi
dalam waktu 2
minggu

1. Kaji adanya
fluktuasi suhu
tubuh,letargi,apne
a,malas
minum,gelisah dan
ikterus
2. Kaji riwayat
ibu,kondisi bayi
selama
kehamilan,dan
epidemi infeksi
diruang perawatan
3. Ambil sampel
darah



4. Pantau ulang hasil
peneletian
eritrosit,luekosit,
1. suhu tubuh
meningkat dan
nadi cepat
merupakan awal
terjadinya infeksi

2. mengetahui
adanya riwayat
infeksi selama
kehamilan


3. untuk sampel
pemerisaan
eritrosit,leukosit, ,
diferensiasi,imuno
globulin
4. mengetahui
terjadinya infeksi


15.0
0




16.0
0




18.0
0

7 agustus 2014
- Mengukur
suhu tu-buh
klien & suhu
lingkungan.
- Mengkaji
status in-fant,
apakah terda-
pat stress
terhadap
dingin.
- Mengganti
popok/
pakaian bayi
yang basah.
- Menghitung
kebutu-han
cairan bagi
kli-en.
- Mengukur
S: tidak dikaji.
O: -ku jelek
Sh : 36.4 C
Hasil lab :
- Hb : 17,7
- Pcv : 48,5
- Lecosit ;
24.000
- Thr : 56.000

.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana inter-vensi tetap
di teruskan.
diferensiasi,imuno
globulin
5. Upayakan
pencegahan
infeksi dari
lingkungan:cuci
tangan sebelum
dan sesudah
memegang bayi











5. mencegah
berpindahnya
mikroorganisme
dari jari tangan
ketubuh bayi

TTV: su-hu=
36,8oC, HR=
148x/mnt,
RR= 40x/
mnt.