STUDI KASUS PASIEN CKD stage 5 on HD + Hipertensi stage II + HF stage C FC II

+ anemia on CKD + congestive liver + DM tipe 2

Untuk Memenuhi Tugas
Pre Dietetics Internship Rotasi Klinik








Oleh :
KELOMPOK 5
Nova Amelia (135070309111011)
Novita Sari (135070309111005)
Nur Annisa Fajar Diningrum (135070309111014)
Nurul Hilal (135070309111053)
Octi Novita Pardede (135070309111001)
Prakira Manalih Maringae (135070309111063)
Putry Prada Mayangsari (135070309111038)
Rafiah Sari (135070309111058)
Rahmiaty Husain (135070309111051)
Sarijati Lestari (135070309111032)
Savitri Maharani Budiman (135070309111019)






PROGRAM STUDI ILMU GIZI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
SKENARIO
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Anggur no 223 RT 04/04 Bangil Pasuruan
Usia : 53 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. Registrasi : 1406251
MRS : 27 Februari 2014
Diagnosa masuk : CKD stage 5 on HD + Hipertensi stage II + HF stage C FC II +
anemia on CKD + congestive liver + DM tipe 2

2.2 ASSESSMENT
2.2.1 Antropometri
BB = 70 kg
TL = 44 cm
LILA = 22 cm
2.2.2 Biokimia
Data Laboratorium
Tabel 2.1 Hasil Laboratorium 15-03-2014
Data Nilai Nilai normal
Hb 7,80 g/dL 11,4 15,1
Eritrosit 2,66. 10
6
/L 4,0 5,0
Leukosit 15,35. 10
6
/L 4,7 11,3
Hematokrit 24,50% 38 42
Trombosit 202. 10
3
/L 41 - 42
MCV 92,10fL 80 93
MCH 29,30 pg 27 31
MCHC 31,80 g/dL 32 - 36
Neutrofil 86,7% 51 67
Limfosit 4% 23 33
Monosit 8,7% 2 5
Ureum
Kreatinin
52,90 mg/dL 16,6 48,5
4,67 mg/dL <1,2
GDP 85 mg/dL 60 100
GD 2JPP 88 mg/dL < 130
Na 132 mmol/L 136 - 145
K 3, 69 mmol/L 3,5 5
Cl 100 mmol/L 98 - 106




2.2.3 Fisik klinis
Tekanan darah : 170/140 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Kesadaran : CM
Kesadaran Umum : lemah
GCS : 456
Suhu : 37,2
o
C
Asites : +

2.2.4 Dietary assessment
a. Dahulu
Frekuensi makan pasien dalam sehari adalah 2x/hari dengan nasi sebagai
makan pokok 1 entong/hari. Pasien dan keluarga pasien sangat menyukai
sayuran, sehingga setiap hari hampir pada setiap makan selalu ada sayurnya.
Konsumsi buah jarang yakni 2x/bulan. Konsumsi ayam 2x/minggu dan daging
1x/minggu. Pasien sering mengkonsumsi ikan misalnya bandeng dan mujaer.
Konsumsi makanan bersantan seperti lodeh dan kare 5-6x/bulan. Lauk
tahu/tempe yang diolah dengan cara digoreng hampir selalu ada pada setiap
waktu makan.
Pasien suka makan ubi rebus, roti maryam, dan nagasari sebagai makanan
selingan.
Pasien belum pernah mendapat konseling gizi.
b. Sekarang:
Hasil 24 h-recall tanggal 17 Maret 2014
Energi = 425,5kkal
Protein = 33,11 gram
Lemak = 5,28 gram
Karbohidrat = 79,5 gram

2.2.5 Obat
a. Antrain extra 1 amp IV
b. Omeprazol 2x40 mg IV
c. Metoclopramide 3x10 mg IV
d. Asam tranexamin 2x250 mg IV
e. Ceftriafin 2x1 g IV
f. Vit K 3x1 amp IV
g. Lisinopril 0-10 mg/tabet PO.
h. Sucralfate 3xCI





2.2.6 Sosial ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga, ibu dari 3 anak yang saat ini semuanya sudah
bekerja dan ketiga anaknya tinggal di luar kota Bangil. Sehari-hari berada di
rumah. Suami pasien adalah seorang sopir di sebuah pondok pesantren di
Bangil.

2.2.7 Riwayat Penyakit
- Pasien memiliki riwayat DM pada keluarga
- Perut membesar 2 minggu sebelum MRS, pasien tidak merasakan nyeri.
Pasien didiagnosissakit ginjal. Pasien lemas sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
MRS 8 kali sejak 2011-2012 karena diabetes. Pasien susah bernafas bila
berjalan + 10 meter. Apabila tidur pasien menggunakan 2 bantal
- Tindakan kedokteran yang pernah dijalani selama di RSSA adalah
pemasangan AV shunt (akses hemodialisa), double lumen ke pembuluh
darah besar, pemasangan NGT (sekarang sudah tidak), dan cuci darah
- Pasien telah menjalani hemodialisa 2 kali yakni pada tanggal 14 dan 17
Maret 2014.










ASSESSMENT DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING DAN
EVALUASI DATA DASAR IDENTIFIKASI MASALAH
Diagnosis Medis
CKD Stage 5 on HD + Hipertensi
Stage II + HF Stage C FC II +
Anemia on CKD + Congestive
Liver + DM Tipe 2
*Pembatasan lemak dan
karbohidrat

NI-2.1 Inadekuat Oral
Intake terkait dengan
kesadaran lemah
ditandai dengan asupan
Energi 25,24% (),
Protein 62,64% (),
Lemak 11,27% (),
Karbohidrat 30,2% ()

NB-1.5 Pola Makan
yang Salah terkait
dengan belum pernah
mendapatkan edukasi
gizi ditandai dengan
jarang mengkonsumsi
buah (2x/bulan), cara
pengolahan makanan
sering dengan cara
digoreng, dan sering
mengkonsumsi
makanan selingan,
seperti : ubi rebus, roti
maryam, dan nagasari

ND-1 Meal and Snack
Memberikan diet sesuai
kebutuhan dan
kemampuan makan pasien
serta menyesuaikan jenis
diet dengan
memperhatikan kondisi dan
kebutuhan pasien

Diet
Jenis :
Diet Nefropati Diabetes
(DND) Protein 50 gr
Bentuk :
Makanan Lunak

Tujuan
Memberikan makanan
yang adekuat sesuai
kebutuhan dengan
memperhatikan kondisi
dan komplikasi penyakit
Meningkatkan status gizi
optimal dan
mempercepat
penyembuhan
Mencapai kadar Hb
yang optimal
Mengatur
keseimbangan cairan
dan elektrolit

Dietary
FH 1.1.1
Monitor asupan energi
total setiap hari
FH 1.5.1.1
Monitor asupan total
lemak setiap hari
FH 1.5.2.1
Monitor asupan protein
setiap hari
FH 1.5.3.1
Monitor asupan total KH
setiap hari
Dengan target intake >
60%

Antropometri
AD 1.1.2
Memantau berat badan
setiap hari terkait acites
dengan target asites (-)
serta urin tampung

Biokimia
Cek kadar Hb,
trombosit, Ht, ureum,
kreatinin dan
hemostasis sesuai
jadwal dengan target
nilai laboratorium normal




Antropometri
BB = 70 kg
TL = 44 cm
TB Estimasi = 152,68 cm
BB Ideal = 52,68 kg
LILA = 22 cm
%LILA = 77,19%



Status Gizi Kurang
Biokimia
Hb = 7,8 g/dL ()
Eritrosit = 2,66.10
6
/ L (N)
Leukosit = 15,35. 10
6
/ L (N)
Hematokrit = 24,50% (N)
Trombosit = 202. 10
3
/ L ()
MCV = 92,10Fl (N)
MCH = 29,30 pg (N)
MCHC = 31,80 g/dL (N)
Neutrofil = 86,7% ()
Limfosit = 4% ()
Monosit = 8,7% ()
Ureum = 52,90 mg/dL ()
Kreatinin = 4,67 mg/dL ()
GDP = 85 mg/dL (N)
GD 2 JPP = 88 mg/Dl (N)
Natrium = 132 mmol/L ()
Kalium = 3,69 mmol/L (N)
Chloride = 100 mmol/L (N)

Hb Rendah
Trombosit Tinggi
Neutrofil Tinggi
Limfosit Rendah
Monosit Tinggi
Ureum Tinggi
Kreatinin Tinggi
Natrium Rendah

Fisik dan Klinis
Kesadaran CM dan lemah
Nadi = 88x/menit (N)
RR = 22x/menit (N)
TD = 170/140 mmHg ()
Suhu = 37,2
o
C (N)
Asites (+)

TD Tinggi
Asites
NC-2.2 Perubahan Nilai
Laboratorium terkait
dengan penurunan
fungsi ginjal ditandai
dengan Hb (), Natrium
(), Ureum (), Kreatinin
() dan memiliki riwayat
penyakit ginjal

NC-2.2 Perubahan Nilai
Laboratorium terkait
dengan kondisi fisiologis
penyakit ditandai
dengan Trombosit (),
Neutrofil (), Limfosit (),
Monosit ()

NC-3.1 Berat Badan
Kurang terkait dengan
asupan energi kurang
ditandai dengan %LILA
= 65,2% (Status Gizi
Kurang)
Prinsip
Porsi kecil dan sering
Tepat jenis, jumlah, dan
jadwal

Syarat
Energi cukup, yaitu
1685,76 kkal
Protein tinggi, yaitu
52,86 gram untuk
mempertahankan
keseimbangan nitrogen
dan asam amino yang
hilang selama
hemodialisa dan benilai
biologis tinggi (seperti :
daging)
Lemak cukup, yaitu
46,83 gram
Karbohidrat cukup, yaitu
263,4 gram
Penggunaan gula murni
dalam makanan dan
minuman diperbolehkan
hanya 5% dari
kebutuhan energi, yaitu
20 gram gula pasir
(2 sdm)
Penggunaan gula
alternative (fruktosa,
sorbitol, manitol, dan
silitol) dalam jumlah
terbatas < 20% dari
kebutuhan energi

Fisik dan Klinik
PD 1.1
Memantau tanda-tanda
vital, tekanan darah dan
asites dengan target
tanda fisik dan gejala
klinis normal

Edukasi
Kepatuhan diet pasien

























Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM
pada keluarga
Perut membesar 2 minggu
SMRS, pasien tidak merasakan
nyeri. Pasien didiagnosis sakit
ginjal. Pasien lemas sejak 2
tahun yang lalu. Pasien MRS 8
kali sejak 2011-2012 karena
diabetes. Pasien susah
bernafas bila berjalan +10 m.
Apabila tidur pasien
menggunakan 2 bantal.
Tindakan kedokteran yang
pernah dijalani selama di RSSA
adalah pemasangan AV Shunt
(akses hemodialisa), double
lumen ke pembuluh darah
besar, pemasangan NGT
(sekarang sudah tidak), dan
cuci darah
Pasien telah menjalani
hemodialisa 2 kali, yakni : pada
tanggal 14 dan 17 Maret 2014


Memiliki faktor
genetik DM
Memiliki riwayat
penyakit ginjal
Susah bernafas
bila berjalan
Pernah menjalani
hemodialisa

Riwayat Nutrisi Dahulu
Frekuensi makan pasien dalam
sehari adalah 2x/hari dengan
nasi sebagai makanan pokok 1
entong/hari.
Pasien dan keluarga pasien
sangat menyukai sayuran,
sehingga setiap hari hampir
pada setiap makan selalu ada
sayurnya.
Konsumsi buah jarang, yakni
2x/bulan.
Konsumsi ayam 2x/minggu dan
daging 1x/minggu.
Pasien sering mengkonsumsi
ikan, misalnya bandeng dan
mujair.
Konsumsi makanan bersantan,
seperti lodeh dan kare
5-6x/bulan.
Lauk tahu/tempe yang diolah
dengan cara digoreng hampir
selalu ada pada setiap waktu
makan.
Pasien suka makan ubi rebus,
roti maryam, dan nagasari
sebagai makanan selingan.
Konsumsi buah
rendah (2x/bulan)
Pengolahan
makanan sering
dengan cara
digoreng
Sering
mengkonsumsi
makanan selingan
, seperti : ubi
rebus, roti maryam,
nagasari
Serat cukup, yaitu
25 gram/hari
Natrium cukup, yaitu
1000-2000 mg.
Kalium dibatasi, yaitu
1600-1800 mg/hari
Zat besi cukup, yaitu
12 mg/hari
Vitamin C, yaitu
75 mg/hari
Cairan diberikan 1600
ml, harus diperhitungkan
dengan cara jumlah
urin/24 jam ditambah
500 ml.

NE-1 Nutrition Education
Content
Memberikan edukasi gizi
terkait diet yang diberikan,
makanan dan minuman
yang dianjurkan atau
dibatasi

Tujuan
Pasien dan keluarga
mengerti dan memahami
tentang pola makan yang
baik terkait denga diet yang
diberikan dan menjalankan
diet dengan benar

Sasaran
Pasien dan keluarga


Riwayat Nutrisi Sekarang
Hasil Recall 24 jam :
Energi = 425,5 kkal
Protein = 33,11 gram
Lemka = 5,28 gr
Karbhodirat = 79,5 gr
Energi 25,24% ()
Protein 62,64% ()
Lemak 11,27% ()
Karbohidrat 30,2% ()

Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga,
ibu dari 3 anak yang saat ini
semuanya sudah bekerja dan
ketiga anaknya tinggal di luar kota
Bangil. Sehari-hari berada di
rumah. Suami pasien adalah
seorang sopit di sebuah pondok
pesantren di Bangil. Pasien belum
pernah mendapatkan edukasi gizi.

Belum pernah
mendapatkan edukasi gizi
Media
Leaflet dan Food Model

Materi
Diet Nefropati Diabetes
Bahan Makanan
Penukar

RC-1 Kolaborasi Dengan
Tim Asuhan Gizi
Kolaborasi terkait dengan
pemberian terkait dengan
kondisi dan asupan pasien,
serta jadwal dan pemberian
obat.

Riwayat Obat
Antrain extra 1 amp IV
Omeprazol 2x40 mg IV
Metoclopramide 3x10 mg IV
Asam Tranexamin 2x250 mg IV
Ceftrafin 2x1 g IV
Vit. K 3x1 amp IV
Lisinopril 0-10 mg/tab PO
Sucralfate 3xCl










Perhitungan
1. Status Gizi
TB Estimasi = 84,88 + (1,83 x TL) (0,24 x U) Rumus Chumlea
= 84,88 + (1,83 x 44 cm) (0,24 x 53 tahun)
= 152,68 cm
BB Estimasi = (TB 100)
= (152,68 cm 100)
= 52,68 cm
%LILA = (LILA ukur : LILA standar) x 100%
= (22 cm 28,5 cm) x 100%
= 77,19%
Kesimpulan = Status Gizi Kurang

2. Kebutuhan Zat Gizi
a. Energi
Energi Basal = 25 kkal x BBI (kg)
= 25 kkal x 52,68 kg
= 1317 kkal
TEE = Energi Basal + Energi Basal (Faktor Aktivitas + Faktor Stress Koreksi Umur + Koreksi BB)
= 1317 kkal + 1317 kkal (5% + 13% - 10% + 20%)
= 1685,76 kkal
b. Protein = 1 gram x BBI (kg)
= 1 gram x 52,68 kg
= 52,68 gram
c. Lemak = (25% x TEE) : 9 gram
= (25% x 1685,76 kkal) : 9 gram
= 421,44 kkal : 9 gram
= 46,83 gram
d. Karbohidrat = [TEE (Kebutuhan Protein + Kebutuhan Lemak)] : 4 gram
= [1685,76 kkal (210,72 kkal + 421,44 kkal] : 4 gram
= 1053,6 kkal : 4 gram
= 263,4 gram

e. Cairan = 30 ml/kg BB
= 30 ml x 52,68 kg
= 1580,4 ml
= 1600 ml






























Indikasi Obat dan Makanan

Obat Indikasi IOM IOO Efek Samping Cara Mengatasi
Nama :
Lisinopril
0-10 mg/tab
Jenis :
ACE Inhibitor
Hipertensi, gagal
jantung kongestif,
infark miokard
akut
Makanan tinggi
kalium, seperti :
pisang, jeruk,
sayuran hijau, dan
garam yang
mengandung
kalium.
Diuretika,
yang dapat
berakibat
pada
hipokalemia
Anti inflamasi
nonsteroid
terutama
indometasin,
karena dapat
menurunkan
efek obat
Hipotensi
Edema angioneurotik
pernah dilaporkan
walaupun jarang.
Edema angioneurotik
yang disertai edema laring
Reaksi hipersensitivitas
lain yang mencakup
urtikaria.
Takikardia.
Nyeri abdomen, mulut
kering, ikterus
hepatoselular atau
kolestatik.
Perubahan suasana
perasaan (mood).
Perasaan bingung (mental
confusion).
Diaforesis
Uremia, oliguria, anuria,
disfungsi ginjal, gagal
ginjal akut, impoten.
Suatu kompleks gejala
telah dilaporkan meliputi:
demam, vaskulitis,
mialgia, artralgia/artritis,
eosinofilia dan lekositosis.

Obat dikonsumsi
satu jam sebelum
makan
Hindari konsumsi
makanan tinggi
kalium




Daftar Pustaka

ADA. 2013. International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: Standardized Language for the Nutrition
Care Process. Fourth Edition. Chicago : Academy of Nutrition and Dietetics.
Almatsier, S. 2005. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama
Dexa Medica. Noperten. (online) Available : http://www.dexa-medica.com/our-product/searchs/Noperten
(4 September 2014 07:00 WIB)
FAD. (tanpa tahun). Avoid Food-Drug Interactions: A Guide from the National Consumers League and U.S. Food and Drug
Administration. Available :
http://www.fda.gov/downloads/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/ensuringsafeuseofmedicine/ge
neraluseofmedicine/ucm229033.pdf (4 September 2014 07:10 WIB)