STUDI KASUS PASIEN CKD stage 5 on HD + Hipertensi stage II + HF stage C FC II
+ anemia on CKD + congestive liver + DM tipe 2
Untuk Memenuhi Tugas Pre Dietetics Internship Rotasi Klinik
Oleh : KELOMPOK 5 Nova Amelia (135070309111011) Novita Sari (135070309111005) Nur Annisa Fajar Diningrum (135070309111014) Nurul Hilal (135070309111053) Octi Novita Pardede (135070309111001) Prakira Manalih Maringae (135070309111063) Putry Prada Mayangsari (135070309111038) Rafiah Sari (135070309111058) Rahmiaty Husain (135070309111051) Sarijati Lestari (135070309111032) Savitri Maharani Budiman (135070309111019)
PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014 SKENARIO 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. L Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jalan Anggur no 223 RT 04/04 Bangil Pasuruan Usia : 53 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga No. Registrasi : 1406251 MRS : 27 Februari 2014 Diagnosa masuk : CKD stage 5 on HD + Hipertensi stage II + HF stage C FC II + anemia on CKD + congestive liver + DM tipe 2
2.2.3 Fisik klinis Tekanan darah : 170/140 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit Kesadaran : CM Kesadaran Umum : lemah GCS : 456 Suhu : 37,2 o C Asites : +
2.2.4 Dietary assessment a. Dahulu Frekuensi makan pasien dalam sehari adalah 2x/hari dengan nasi sebagai makan pokok 1 entong/hari. Pasien dan keluarga pasien sangat menyukai sayuran, sehingga setiap hari hampir pada setiap makan selalu ada sayurnya. Konsumsi buah jarang yakni 2x/bulan. Konsumsi ayam 2x/minggu dan daging 1x/minggu. Pasien sering mengkonsumsi ikan misalnya bandeng dan mujaer. Konsumsi makanan bersantan seperti lodeh dan kare 5-6x/bulan. Lauk tahu/tempe yang diolah dengan cara digoreng hampir selalu ada pada setiap waktu makan. Pasien suka makan ubi rebus, roti maryam, dan nagasari sebagai makanan selingan. Pasien belum pernah mendapat konseling gizi. b. Sekarang: Hasil 24 h-recall tanggal 17 Maret 2014 Energi = 425,5kkal Protein = 33,11 gram Lemak = 5,28 gram Karbohidrat = 79,5 gram
2.2.5 Obat a. Antrain extra 1 amp IV b. Omeprazol 2x40 mg IV c. Metoclopramide 3x10 mg IV d. Asam tranexamin 2x250 mg IV e. Ceftriafin 2x1 g IV f. Vit K 3x1 amp IV g. Lisinopril 0-10 mg/tabet PO. h. Sucralfate 3xCI
2.2.6 Sosial ekonomi Pasien adalah ibu rumah tangga, ibu dari 3 anak yang saat ini semuanya sudah bekerja dan ketiga anaknya tinggal di luar kota Bangil. Sehari-hari berada di rumah. Suami pasien adalah seorang sopir di sebuah pondok pesantren di Bangil.
2.2.7 Riwayat Penyakit - Pasien memiliki riwayat DM pada keluarga - Perut membesar 2 minggu sebelum MRS, pasien tidak merasakan nyeri. Pasien didiagnosissakit ginjal. Pasien lemas sejak 2 tahun yang lalu. Pasien MRS 8 kali sejak 2011-2012 karena diabetes. Pasien susah bernafas bila berjalan + 10 meter. Apabila tidur pasien menggunakan 2 bantal - Tindakan kedokteran yang pernah dijalani selama di RSSA adalah pemasangan AV shunt (akses hemodialisa), double lumen ke pembuluh darah besar, pemasangan NGT (sekarang sudah tidak), dan cuci darah - Pasien telah menjalani hemodialisa 2 kali yakni pada tanggal 14 dan 17 Maret 2014.
ASSESSMENT DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING DAN EVALUASI DATA DASAR IDENTIFIKASI MASALAH Diagnosis Medis CKD Stage 5 on HD + Hipertensi Stage II + HF Stage C FC II + Anemia on CKD + Congestive Liver + DM Tipe 2 *Pembatasan lemak dan karbohidrat
NI-2.1 Inadekuat Oral Intake terkait dengan kesadaran lemah ditandai dengan asupan Energi 25,24% (), Protein 62,64% (), Lemak 11,27% (), Karbohidrat 30,2% ()
NB-1.5 Pola Makan yang Salah terkait dengan belum pernah mendapatkan edukasi gizi ditandai dengan jarang mengkonsumsi buah (2x/bulan), cara pengolahan makanan sering dengan cara digoreng, dan sering mengkonsumsi makanan selingan, seperti : ubi rebus, roti maryam, dan nagasari
ND-1 Meal and Snack Memberikan diet sesuai kebutuhan dan kemampuan makan pasien serta menyesuaikan jenis diet dengan memperhatikan kondisi dan kebutuhan pasien
Diet Jenis : Diet Nefropati Diabetes (DND) Protein 50 gr Bentuk : Makanan Lunak
Tujuan Memberikan makanan yang adekuat sesuai kebutuhan dengan memperhatikan kondisi dan komplikasi penyakit Meningkatkan status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan Mencapai kadar Hb yang optimal Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
Dietary FH 1.1.1 Monitor asupan energi total setiap hari FH 1.5.1.1 Monitor asupan total lemak setiap hari FH 1.5.2.1 Monitor asupan protein setiap hari FH 1.5.3.1 Monitor asupan total KH setiap hari Dengan target intake > 60%
Antropometri AD 1.1.2 Memantau berat badan setiap hari terkait acites dengan target asites (-) serta urin tampung
Biokimia Cek kadar Hb, trombosit, Ht, ureum, kreatinin dan hemostasis sesuai jadwal dengan target nilai laboratorium normal
Antropometri BB = 70 kg TL = 44 cm TB Estimasi = 152,68 cm BB Ideal = 52,68 kg LILA = 22 cm %LILA = 77,19%
Hb Rendah Trombosit Tinggi Neutrofil Tinggi Limfosit Rendah Monosit Tinggi Ureum Tinggi Kreatinin Tinggi Natrium Rendah
Fisik dan Klinis Kesadaran CM dan lemah Nadi = 88x/menit (N) RR = 22x/menit (N) TD = 170/140 mmHg () Suhu = 37,2 o C (N) Asites (+)
TD Tinggi Asites NC-2.2 Perubahan Nilai Laboratorium terkait dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan Hb (), Natrium (), Ureum (), Kreatinin () dan memiliki riwayat penyakit ginjal
NC-2.2 Perubahan Nilai Laboratorium terkait dengan kondisi fisiologis penyakit ditandai dengan Trombosit (), Neutrofil (), Limfosit (), Monosit ()
NC-3.1 Berat Badan Kurang terkait dengan asupan energi kurang ditandai dengan %LILA = 65,2% (Status Gizi Kurang) Prinsip Porsi kecil dan sering Tepat jenis, jumlah, dan jadwal
Syarat Energi cukup, yaitu 1685,76 kkal Protein tinggi, yaitu 52,86 gram untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan asam amino yang hilang selama hemodialisa dan benilai biologis tinggi (seperti : daging) Lemak cukup, yaitu 46,83 gram Karbohidrat cukup, yaitu 263,4 gram Penggunaan gula murni dalam makanan dan minuman diperbolehkan hanya 5% dari kebutuhan energi, yaitu 20 gram gula pasir (2 sdm) Penggunaan gula alternative (fruktosa, sorbitol, manitol, dan silitol) dalam jumlah terbatas < 20% dari kebutuhan energi
Fisik dan Klinik PD 1.1 Memantau tanda-tanda vital, tekanan darah dan asites dengan target tanda fisik dan gejala klinis normal
Edukasi Kepatuhan diet pasien
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat DM pada keluarga Perut membesar 2 minggu SMRS, pasien tidak merasakan nyeri. Pasien didiagnosis sakit ginjal. Pasien lemas sejak 2 tahun yang lalu. Pasien MRS 8 kali sejak 2011-2012 karena diabetes. Pasien susah bernafas bila berjalan +10 m. Apabila tidur pasien menggunakan 2 bantal. Tindakan kedokteran yang pernah dijalani selama di RSSA adalah pemasangan AV Shunt (akses hemodialisa), double lumen ke pembuluh darah besar, pemasangan NGT (sekarang sudah tidak), dan cuci darah Pasien telah menjalani hemodialisa 2 kali, yakni : pada tanggal 14 dan 17 Maret 2014
Memiliki faktor genetik DM Memiliki riwayat penyakit ginjal Susah bernafas bila berjalan Pernah menjalani hemodialisa
Riwayat Nutrisi Dahulu Frekuensi makan pasien dalam sehari adalah 2x/hari dengan nasi sebagai makanan pokok 1 entong/hari. Pasien dan keluarga pasien sangat menyukai sayuran, sehingga setiap hari hampir pada setiap makan selalu ada sayurnya. Konsumsi buah jarang, yakni 2x/bulan. Konsumsi ayam 2x/minggu dan daging 1x/minggu. Pasien sering mengkonsumsi ikan, misalnya bandeng dan mujair. Konsumsi makanan bersantan, seperti lodeh dan kare 5-6x/bulan. Lauk tahu/tempe yang diolah dengan cara digoreng hampir selalu ada pada setiap waktu makan. Pasien suka makan ubi rebus, roti maryam, dan nagasari sebagai makanan selingan. Konsumsi buah rendah (2x/bulan) Pengolahan makanan sering dengan cara digoreng Sering mengkonsumsi makanan selingan , seperti : ubi rebus, roti maryam, nagasari Serat cukup, yaitu 25 gram/hari Natrium cukup, yaitu 1000-2000 mg. Kalium dibatasi, yaitu 1600-1800 mg/hari Zat besi cukup, yaitu 12 mg/hari Vitamin C, yaitu 75 mg/hari Cairan diberikan 1600 ml, harus diperhitungkan dengan cara jumlah urin/24 jam ditambah 500 ml.
NE-1 Nutrition Education Content Memberikan edukasi gizi terkait diet yang diberikan, makanan dan minuman yang dianjurkan atau dibatasi
Tujuan Pasien dan keluarga mengerti dan memahami tentang pola makan yang baik terkait denga diet yang diberikan dan menjalankan diet dengan benar
Sasaran Pasien dan keluarga
Riwayat Nutrisi Sekarang Hasil Recall 24 jam : Energi = 425,5 kkal Protein = 33,11 gram Lemka = 5,28 gr Karbhodirat = 79,5 gr Energi 25,24% () Protein 62,64% () Lemak 11,27% () Karbohidrat 30,2% ()
Sosial Ekonomi Pasien adalah ibu rumah tangga, ibu dari 3 anak yang saat ini semuanya sudah bekerja dan ketiga anaknya tinggal di luar kota Bangil. Sehari-hari berada di rumah. Suami pasien adalah seorang sopit di sebuah pondok pesantren di Bangil. Pasien belum pernah mendapatkan edukasi gizi.
Belum pernah mendapatkan edukasi gizi Media Leaflet dan Food Model
Materi Diet Nefropati Diabetes Bahan Makanan Penukar
RC-1 Kolaborasi Dengan Tim Asuhan Gizi Kolaborasi terkait dengan pemberian terkait dengan kondisi dan asupan pasien, serta jadwal dan pemberian obat.
Riwayat Obat Antrain extra 1 amp IV Omeprazol 2x40 mg IV Metoclopramide 3x10 mg IV Asam Tranexamin 2x250 mg IV Ceftrafin 2x1 g IV Vit. K 3x1 amp IV Lisinopril 0-10 mg/tab PO Sucralfate 3xCl
Perhitungan 1. Status Gizi TB Estimasi = 84,88 + (1,83 x TL) (0,24 x U) Rumus Chumlea = 84,88 + (1,83 x 44 cm) (0,24 x 53 tahun) = 152,68 cm BB Estimasi = (TB 100) = (152,68 cm 100) = 52,68 cm %LILA = (LILA ukur : LILA standar) x 100% = (22 cm 28,5 cm) x 100% = 77,19% Kesimpulan = Status Gizi Kurang
2. Kebutuhan Zat Gizi a. Energi Energi Basal = 25 kkal x BBI (kg) = 25 kkal x 52,68 kg = 1317 kkal TEE = Energi Basal + Energi Basal (Faktor Aktivitas + Faktor Stress Koreksi Umur + Koreksi BB) = 1317 kkal + 1317 kkal (5% + 13% - 10% + 20%) = 1685,76 kkal b. Protein = 1 gram x BBI (kg) = 1 gram x 52,68 kg = 52,68 gram c. Lemak = (25% x TEE) : 9 gram = (25% x 1685,76 kkal) : 9 gram = 421,44 kkal : 9 gram = 46,83 gram d. Karbohidrat = [TEE (Kebutuhan Protein + Kebutuhan Lemak)] : 4 gram = [1685,76 kkal (210,72 kkal + 421,44 kkal] : 4 gram = 1053,6 kkal : 4 gram = 263,4 gram
e. Cairan = 30 ml/kg BB = 30 ml x 52,68 kg = 1580,4 ml = 1600 ml
Indikasi Obat dan Makanan
Obat Indikasi IOM IOO Efek Samping Cara Mengatasi Nama : Lisinopril 0-10 mg/tab Jenis : ACE Inhibitor Hipertensi, gagal jantung kongestif, infark miokard akut Makanan tinggi kalium, seperti : pisang, jeruk, sayuran hijau, dan garam yang mengandung kalium. Diuretika, yang dapat berakibat pada hipokalemia Anti inflamasi nonsteroid terutama indometasin, karena dapat menurunkan efek obat Hipotensi Edema angioneurotik pernah dilaporkan walaupun jarang. Edema angioneurotik yang disertai edema laring Reaksi hipersensitivitas lain yang mencakup urtikaria. Takikardia. Nyeri abdomen, mulut kering, ikterus hepatoselular atau kolestatik. Perubahan suasana perasaan (mood). Perasaan bingung (mental confusion). Diaforesis Uremia, oliguria, anuria, disfungsi ginjal, gagal ginjal akut, impoten. Suatu kompleks gejala telah dilaporkan meliputi: demam, vaskulitis, mialgia, artralgia/artritis, eosinofilia dan lekositosis.
Obat dikonsumsi satu jam sebelum makan Hindari konsumsi makanan tinggi kalium
Daftar Pustaka
ADA. 2013. International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: Standardized Language for the Nutrition Care Process. Fourth Edition. Chicago : Academy of Nutrition and Dietetics. Almatsier, S. 2005. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama Dexa Medica. Noperten. (online) Available : http://www.dexa-medica.com/our-product/searchs/Noperten (4 September 2014 07:00 WIB) FAD. (tanpa tahun). Avoid Food-Drug Interactions: A Guide from the National Consumers League and U.S. Food and Drug Administration. Available : http://www.fda.gov/downloads/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/ensuringsafeuseofmedicine/ge neraluseofmedicine/ucm229033.pdf (4 September 2014 07:10 WIB)