KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama/ NIM : 1) Alain R.E/11.2012.074 2) Diana Kusuma/11.2012.121 3) Nor Aliya Binti Ayub/11.2012.219 Dr. Pembimbing : dr. Bambang H, SpM dr. Devi H Putri, SpM Periode : 9 Juni sd 12 Juli 2014
I. IDENTITAS
Nama : Tn. R Umur : 61 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Mediator Alamat : Jakarta
II. ANAMNESIS Autoanamnesispada 19 Juni 2014, jam 11.45 WIB
Keluhan Utama: Mata kanan tidak bisa melihat sama sekali.
Keluhan Tambahan: Kedua mata berasa seperti ada sesuatu, susah melihat, kalau berjalan sering ketabrak benda-benda dan tersandung.
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merasakan penglihatan pada mata kanan menurun sejak 8 bulan yang lalu. Penglihatan menurun tidak disertai mata merah. Pasien mengatakan bahwa menghilangnya penglihatan pada mata kanan terjadi secara cepat sejak 2 minggu sebelum datang ke poli mata RSUD Tarakan. Menurut pasien, mata kiri juga melihatnya tidak jelas, saat melihat, penglihatannya terasa seperti terowongan, sehingga jika berjalan sering membentur benda-benda di samping pasien. Pasien masih bisa membaca menggunakkan mata kiri. Riwayat muntah-muntah dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pernah dioperasi katarak pada kedua mata yaitu pada tahun 2012. Kini, pasien mengatakan tidak bisa melihat sama sekali pada mata kanan dan sudah tidak bisa melakukan aktivitas harian dengan baik karena sangat mengganggu. Selama ini, pasien mengatakan tidak adarasa nyeri pada mata, tidak ada gatal serta tidak ada kotoran mata yang berlebihan pada mata. Riwayat trauma pada daerah mata juga disangkal oleh pasien. Pada saat ini tidak ada memakai obat-obatan untuk mata maupun penyakit lain. Pasien menyangkal adanya penyakit darah tinggi, kencing manis serta asma dan alergi.
Riwayat Penyakit Dahulu: Katarak Senilis ODS (sudah dioperasi pada tahun 2012)
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma dan kelainan mata.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital : Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,6C Kepala : normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata THT : tidak ada deviasi septum nasi, MAE lapang, T 1 -T 1 tenang, tidak hiperemis. Thoraks :suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-) KGB : tidak teraba pembesaran KGB.
B. STATUS OFTALMOLOGIKUS
KETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS) 1. VISUS Tajam Penglihatan Nol 0.5/60 Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Distansia Pupil Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada
2. KEDUDUKAN BOLA MATA Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada Enoftalmos Tidak ada Tidak ada Deviasi Tidak ada Tidak ada Gerakan Bola Mata Baik kesemua arah Baik kesemua arah
3. SUPERSILIA Warna Hitam Hitam Simetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada Ektropion Tidak ada Tidak ada Entropion Tidak ada Tidak ada Blefarospasme Tidak ada Tidak ada Trikiasis Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Fissura palpebra Tidak ada Tidak ada Ptosis Tidak ada Tidak ada Benjolan Tidak ada Tidak ada
5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR Hiperemis Tidak ada Tidak ada Papil Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Anemis Tidak Tidak
6. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Tidak ada Tidak ada Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada Injeksi Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada Pterigium Tidak ada Tidak ada Pinguekula Ada ( tampak nodul kuning di apertura palpebra nasal) Ada ( tampak nodul kuning di apertura palpebra nasal) Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada Kista Dermoid Tidak ada (Tidak ditemukan massa sekitar orbital) Tidak ada (Tidak ditemukan massa sekitar orbital)
7. SISTEM LAKRIMALIS Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8. SKLERA Warna Putih Putih Ikterik Tidak ada Tidak ada Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
9. KORNEA Kejernihan Tidak jernih (Tampak bercak-bercak coklat dan kuning) Tidak jernih (Tampak bercak-bercak coklat dan kuning) Permukaan Licin Licin Ukuran Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan Infiltrat Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Ulkus Tidak ada Tidak ada Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada Edema Tidak ada Tidak ada
10. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Cukup Cukup Kejernihan Jernih Jernih Hifema Tidak ada Tidak ada Hipopion Tidak ada Tidak ada
11. IRIS Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman Kripta Jelas Jelas Sinekia Tidak ada Tidak ada Koloboma Tidak ada Tidak ada
12. PUPIL Letak Di tengah Di tengah Bentuk Bulat Bulat Ukuran 4 mm 4 mm Refleks Cahaya Langsung Negatif Positif Refleks Cahaya Tak Positif Negatif Langsung
13. LENSA (Intraokular lensa) Kejernihan Jernih Jernih Letak Di tengah Di tengah Shadow Test Negatif Negatif
14. BADAN KACA Kejernihan Jernih Jernih
15. OFTALMOSKOPI DIREK Refleks cahaya Positif Positif Warna Kemerahan kemerahan Rasio arteri/vena 1:1 1:1 C/D Ratio 1,0 0,7 - 0,8 Eksudat Tidak ada Tidak ada Perdarahan Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada
16. PALPASI Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada Massa Tumor Tidak ada Tidak ada Tekanan okuli Teraba keras Teraba keras Tonometri Schiotz 42,1mmHg 21,9mmHg
17. PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG Tes Konfrontasi Lapang pandang pasien lebih sempit dari lampang pandang pemeriksa.
Lapang pandang pasien lebih sempit dari lampang pandang pemeriksa.
IV. RESUME Pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan mata kanan tidak bisa melihat sejak 8 bulan lalu. Mata kiri juga susah untuk melihat, saat berjalan sering tersandung dan ketabrak benda-benda. Pasien riwayat operasi katarak kedua matanya pada tahun 2012. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan seperti berikut: - Visus 0S : nol, OD : 0,5/60. - Refleks cahaya langsung OD negatif, refleks cahaya tidak langsung OS negatif. - Pada konjungtiva bulbi ODS ditemukan nodul berwarna kuning di apertura palpebra bagian nasal. - Tekanan intraokular (Schiotz) OD: 42,1 mmHg, OS : 21,9 mmHg - Oftalmoskopi direk : OD : C/D rasio 1,0 , rasio A/V 1:1. OS : C/D rasio 0,7 0,8 - Tes Konfrontasi : Lapang pandang pasien lebih sempit dari lampang pandang pemeriksa.
V. DIAGNOSIS BANDING - Glaukoma SekunderOD - Pterigium ODS
VI. DIAGNOSIS KERJA - Glaukoma Absolut OD - Glaukoma Primer OS - Pinguekula ODS - Pseudofakia ODS
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN Kampimeter Gonioskopi
VIII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa : - Timolol 0,5% tetes mata ODS, 2x sehari - Pilocarpine 1 % tetes mata ODS, 1x sehari. Non Medikamentosa : - Istirahat cukup
Edukasi : - Pemakaian obat teratur dan sesuai anjuran dokter - Kontrol teratur dan langsung datang ke UGD apabila terdapat rasa nyeri pada mata dan kepala yang disertai mual dan muntah. - Pemakaian alat bantu jalan untuk menghindari luka akibat kurangnya penglihatan. - Tidak boleh mengendarai kendaraan sendiri.
IX. PROGNOSIS OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS) Ad Vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam Ad Fungsionam : ad malam dubia ad bonam Ad Sanationam : ad malam ad malam