FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama/ NIM :
1) Alain R.E/11.2012.074
2) Diana Kusuma/11.2012.121
3) Nor Aliya Binti Ayub/11.2012.219
Dr. Pembimbing : dr. Bambang H, SpM
dr. Devi H Putri, SpM
Periode : 9 Juni sd 12 Juli 2014

I. IDENTITAS

Nama : Tn. R
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mediator
Alamat : Jakarta

II. ANAMNESIS
Autoanamnesispada 19 Juni 2014, jam 11.45 WIB

Keluhan Utama:
Mata kanan tidak bisa melihat sama sekali.

Keluhan Tambahan:
Kedua mata berasa seperti ada sesuatu, susah melihat, kalau berjalan sering ketabrak
benda-benda dan tersandung.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merasakan penglihatan pada mata kanan menurun sejak 8 bulan yang
lalu. Penglihatan menurun tidak disertai mata merah. Pasien mengatakan bahwa
menghilangnya penglihatan pada mata kanan terjadi secara cepat sejak 2 minggu
sebelum datang ke poli mata RSUD Tarakan.
Menurut pasien, mata kiri juga melihatnya tidak jelas, saat melihat,
penglihatannya terasa seperti terowongan, sehingga jika berjalan sering membentur
benda-benda di samping pasien. Pasien masih bisa membaca menggunakkan mata kiri.
Riwayat muntah-muntah dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan pernah dioperasi katarak pada kedua mata yaitu pada tahun 2012. Kini,
pasien mengatakan tidak bisa melihat sama sekali pada mata kanan dan sudah tidak bisa
melakukan aktivitas harian dengan baik karena sangat mengganggu.
Selama ini, pasien mengatakan tidak adarasa nyeri pada mata, tidak ada gatal
serta tidak ada kotoran mata yang berlebihan pada mata. Riwayat trauma pada daerah
mata juga disangkal oleh pasien. Pada saat ini tidak ada memakai obat-obatan untuk
mata maupun penyakit lain. Pasien menyangkal adanya penyakit darah tinggi, kencing
manis serta asma dan alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Katarak Senilis ODS (sudah dioperasi pada tahun 2012)

Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma dan kelainan
mata.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,6C
Kepala : normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata
THT : tidak ada deviasi septum nasi, MAE lapang, T
1
-T
1
tenang,
tidak hiperemis.
Thoraks :suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-).
Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
KGB : tidak teraba pembesaran KGB.

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS

KETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)
1. VISUS
Tajam Penglihatan Nol 0.5/60
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Distansia Pupil Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Baik kesemua arah Baik kesemua arah

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura palpebra Tidak ada Tidak ada
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Benjolan Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemis Tidak Tidak

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Injeksi
Subkonjungtiva
Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Ada ( tampak nodul
kuning di apertura
palpebra nasal)
Ada ( tampak nodul
kuning di apertura
palpebra nasal)
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada (Tidak
ditemukan massa sekitar
orbital)
Tidak ada (Tidak
ditemukan massa sekitar
orbital)

7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

9. KORNEA
Kejernihan Tidak jernih (Tampak
bercak-bercak coklat
dan kuning)
Tidak jernih (Tampak
bercak-bercak coklat
dan kuning)
Permukaan Licin Licin
Ukuran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada

10. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Cukup Cukup
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada

11. IRIS
Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
Kripta Jelas Jelas
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 4 mm 4 mm
Refleks Cahaya
Langsung
Negatif Positif
Refleks Cahaya Tak Positif Negatif
Langsung

13. LENSA (Intraokular lensa)
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Shadow Test Negatif Negatif

14. BADAN KACA
Kejernihan Jernih Jernih

15. OFTALMOSKOPI DIREK
Refleks cahaya Positif Positif
Warna Kemerahan kemerahan
Rasio arteri/vena 1:1 1:1
C/D Ratio 1,0 0,7 - 0,8
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

16. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tekanan okuli Teraba keras Teraba keras
Tonometri Schiotz 42,1mmHg 21,9mmHg

17. PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG
Tes Konfrontasi Lapang pandang pasien
lebih sempit dari lampang
pandang pemeriksa.

Lapang pandang pasien
lebih sempit dari
lampang pandang
pemeriksa.



IV. RESUME
Pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan mata kanan tidak
bisa melihat sejak 8 bulan lalu. Mata kiri juga susah untuk melihat, saat berjalan sering
tersandung dan ketabrak benda-benda. Pasien riwayat operasi katarak kedua matanya
pada tahun 2012. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus dan asma disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan seperti berikut:
- Visus 0S : nol, OD : 0,5/60.
- Refleks cahaya langsung OD negatif, refleks cahaya tidak langsung OS negatif.
- Pada konjungtiva bulbi ODS ditemukan nodul berwarna kuning di apertura
palpebra bagian nasal.
- Tekanan intraokular (Schiotz) OD: 42,1 mmHg, OS : 21,9 mmHg
- Oftalmoskopi direk :
OD : C/D rasio 1,0 , rasio A/V 1:1.
OS : C/D rasio 0,7 0,8
- Tes Konfrontasi : Lapang pandang pasien lebih sempit dari lampang pandang
pemeriksa.

V. DIAGNOSIS BANDING
- Glaukoma SekunderOD
- Pterigium ODS

VI. DIAGNOSIS KERJA
- Glaukoma Absolut OD
- Glaukoma Primer OS
- Pinguekula ODS
- Pseudofakia ODS

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Kampimeter
Gonioskopi

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Timolol 0,5% tetes mata ODS, 2x sehari
- Pilocarpine 1 % tetes mata ODS, 1x sehari.
Non Medikamentosa :
- Istirahat cukup

Edukasi :
- Pemakaian obat teratur dan sesuai anjuran dokter
- Kontrol teratur dan langsung datang ke UGD apabila terdapat rasa nyeri pada mata
dan kepala yang disertai mual dan muntah.
- Pemakaian alat bantu jalan untuk menghindari luka akibat kurangnya penglihatan.
- Tidak boleh mengendarai kendaraan sendiri.

IX. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)
Ad Vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam
Ad Fungsionam : ad malam dubia ad bonam
Ad Sanationam : ad malam ad malam