CATATAN KEJADIAN

Nama Panggilan
Kelas
Nama Orang Tua
Alamat

NO

HARI /
TANGGAL

KEJADIAN

: ...........................................
: .......................................
:
:
..

TINDAKAN SEKOLAH

PARAF

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

LAPORAN KONSELING
NO

NAMA

KELAS

MASALAH

KESIMPULAN HASIL
KONSELING

TINDAK
LANJUT

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

CATATAN OBSERVASI
NO

NAMA

KELAS

KEGIATAN YANG
DILAKSANAKAN

KETERANGAN

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

STATUS KONSELING
I. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa/Nama Panggilan
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Agama
4. Anak ke dari jumlah saudara
5. Nama Orang tua
6. Pekerjaan
7. Alamat orang tua
8. Kelas

: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................Thn..........................................
............................Thn..........................................
............................Thn..........................................
: .............................................................................

9. No. Induk/No.BP

II. STATUS
No

Hari/Tanggal

Hasil Konseling

Catatan

Paraf

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

KARTU KOMUNIKASI
KELAS :.................... TAHUN PELAJARAN : 20...../20...
Hari/Tanggal

Nama Siswa

Masalah

Laporan Dari

WALI KELAS : ..........................

Tindakan Wali
Kelas
5

Tindakan
Selanjutnya
6

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

Paraf
7

PETA KELAS
SEMESTER
: ....................................................
TAHUN PELAJARAN : ....................................................
N

Kelas

Bulan

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

PETA SISWA

KELAS
NO

NAMA SISWA

SEMESTER
TAHUN PELAJARAN

: ...........................................
: ...........................................

: ....................................

WALI KELAS

NAMA
ORANG TUA

PEKERJAAN
ORANG TUA

ALAMAT

: ....................................
MASALAH

KET

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

SATUAN KEGIATAN LAYANAN

BIMBINGAN KONSELING

A. Judul/Spesifikasi layanan

: ......................................................................................

B. Bidang Bimbingan

: ......................................................................................

C. Fungsi Layanan

: ......................................................................................

D.Tujuan Layanan

: ......................................................................................

E. Hasil Yang Ingin dicapai

: ......................................................................................

F. Sasaran Layanan

: ......................................................................................

G.Uraian Kegiatan & Materi Layanan

: ......................................................................................

H.Tempat Penyelenggaraan

: ......................................................................................

I. Waktu / Tanggal / Semester

: ......................................................................................

J. Penyelenggara Layanan

: ......................................................................................

K.Pihak yang disertakan dalam penyelenggaraan layanan

: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

M. Alat dan Perlengkapan yang digunakan : ......................................................................................

N. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut

: ......................................................................................

O. Catatan Khusus

: ......................................................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

SATUAN KEGIATAN APLIKASI INSTRUMENT

A. Judul/Spesifikasi layanan
B. Bidang Bimbingan
C. Fungsi Layanan
D.Tujuan Layanan
E. Hasil Yang Ingin dicapai
F. Sasaran Layanan
G.Uraian Kegiatan Tentang Istrumen
1. Nama Instrument
2. Jenis Instrumen
3. Penyusun Instrumen
4. Pokok-Pokok Isi Instrumen
5. Pola Pengerjaan Soal
6. Pola Pengadministrasian
H.Tempat penyelenggaraan
I. Waktu: Tanggal/Smt

: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
:..............................................................................
:...............................................................................
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
: ..
..
: ......................................................................................
: ......................................................................................
:
: ..
: ..

J. Penyelenggara
K.Konsultan
L. Pengolahan dan Interprestasi hasil
1. Pengolah
2. Peng Interprestasi
M. Penggunaan Hasil
1. Digunakan Terhadap
: ......................................................................................
2. Digunakan dalam lay. Bimbingan : ......................................................................................
3. Yang menggunakan
: ..
4. Kapan digunakan
: ..
5. Dimana digunakan
: ..
N. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut
: ......................................................................................
P. Catatan Khusus
: ......................................................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah
\

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

SATUAN KEGIATAN KONFERENSI KASUS

A. Judul/Spesifikasi layanan

: ......................................................................................

B. Bidang Bimbingan

: ......................................................................................

C. Fungsi Layanan

: ......................................................................................

D.Tujuan Layanan

: ......................................................................................

E. Hasil Yang Ingin dicapai

: ......................................................................................

F. Subyek yang bermasalah

: ......................................................................................

G.Uraian Ringkas masalah

: ..............................................................................
..............................................................................
................................................................................

H.tempat pengelenggara

: ..

I.Waktu Tanggal/Smt

: ..

J.Tempat Penyelenggaraan

: ......................................................................................

K.Waktu / Tanggal / Semester

: ......................................................................................

L Pihak yang disertakan

: ......................................................................................

M.Bahan dan Keterangan yang dibawa dalam pertemuan:

: ..
N.Penggunaan hasil

: ......................................................................................

O.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut

: ......................................................................................

P. Catatan Khusus

: ......................................................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

SATUAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

A. Judul/Spesifikasi layanan

: ......................................................................................

B. Bidang Bimbingan

: ......................................................................................

C. Fungsi Layanan

: ......................................................................................

D.Tujuan Layanan

: ......................................................................................

E. Hasil Yang Ingin dicapai

: ......................................................................................

F. Subyek yang bermasalah

: ......................................................................................

G.Uraian Ringkas masalah

: ..............................................................................
..............................................................................
................................................................................

H.Tempat ( Rumah ) yang dikunjungi

: ..

I.Waktu Tanggal/Smt

: ..

J.Petugas yang mengunjungi

: ......................................................................................

K.Anggota keluarga yang akan dikunjungi dan apa yang diharapkan dari mereka :
: ..
L.Data / keterangan yang akan disampaikan kepada pihak keluarga :
: ..
..
M.Penggunaan Hasil kunjungan

: ......................................................................................

N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut

: ..

O.Catatan Khusus

: ......................................................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

SATUAN KEGIATAN ALIH TANGAN KASUS

A. Judul/Spesifikasi layanan

: ......................................................................................

B. Bidang Bimbingan

: ......................................................................................

C. Fungsi Layanan

: ......................................................................................

D.Tujuan Layanan

: ......................................................................................

E. Hasil Yang Ingin dicapai

: ......................................................................................

F. Subyek yang bermasalah

: ......................................................................................

G.Uraian Ringkas masalah

: ..............................................................................
..............................................................................
................................................................................

H.Dari kepada Siapa dialihtangankan

: ..

I.Alasan Pengalihtanganan

: ..

J.Kapan dialihtangankan / tanggal/Smt

: ......................................................................................

K.Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan :

: ..
: ..
LRencana Penilaian dan Tindak Lanjut

: ..

M.Catatan Khusus

: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN

LAPORAN BULANAN PELAYANAN

BIMBINGAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN
2011 / 2012
BULAN :

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

JENIS KEGIATAN

SEMESTER :

PELAKSANAAN
ADA
TIDAK

KET

Penyusunan Program
Konsultasi Program
Penyediaan Sarana
Angket Orang Tua
Angket Siswa
Angket Pengamatan Guru
Sosiometri
DCM / AUM
Layanan Orientasi
Layanan Informasi
Layanan Penempatan / Penyaluran
Layanan Pembelajaran
Layanan Konseling Individual
Layanan Konseling Kelompok
Aplikasi Instrumen
Himpunan Data
Knferensi Kasus
Kunjungan Rumah
Alih Tangan Kasus
Konsultasi dengan Orang Tua
Membuat Satlan
Membuat Satkung
Analisa Hasil Layanan BK
Tindak Lanjut
Laporan

Mengetahui
Kepala Sekolah

Aek Kanopan __________ 201_

Konselor

JALALUDDIN SILAEN

JALALUDDIN SILAEN