NAMA :

KELAS :
JENIS KELAMIN :
ANAK KE : dari
ALAMAT :


Kondisi Keluarga :
Pendidikan Ayah : ______________ Pekerjaan Ayah : _______________
Pendidikan Ibu :_______________ Pekerjaan Ibu : _______________


Kondisi rumah : a. Kontrakan
b. Semi Permanen
c. Gedung
d.


1. Apa yang membuat kamu bolos atau tidak mau ke sekolah ? Gambarkan dengan jelas



2. Apa yang kamu pikirkan ketika harus pergi ke sekolah ?



3. Terus apa yang kamu rasakan ketika berpikiran seperti itu ?



4. Apa efek yang kamu rasakan ketika memiliki pemikiran seperti itu ?




5. Apakah keluarga kamu sedang ada masalah ? Apa dan Bagaimana ?



6. Apa yang kamu harapkan dari keluarga terhadap kondisi kamu saat ini ?




Rekomendasi Penanganan
(Deskripsikan Konseling menggunakan pendekatan apa atau bentuk penanganan lain yang
memungkinkan)