Anda di halaman 1dari 25

1

BAB I
PENDAHULUAN


Kasus traumatologi seiring dengan kemajuan zaman akan cenderung
semakin meningkat sehingga seorang dokter umum dituntut mampu memberikan
pertolongan pertama pada kasus kecelakaan yang menimpa pasien. Pasien dengan
kedaruratan dapat terjadi dimana saja, kapan saja, dan dapat dialami oleh siapa
saja. Dapat berupa serangan penyakit mendadak, kecelakaan, atau bencana alam.
Time saving is life saving merupakan dasar dari tindakan pada menit-menit
pertama yang dapat menentukan hidup atau mati penderita. Basic Life Support
merupakan tindakan-tindakan segera yang dilakukan untuk mencegah proses
menuju kematian. Sirkulasi yag terhenti 3-5 menit dapat menyebabkan kerusakan
otak permanen, pada korban yang pernah mengalamai hipoksemia waktunya
menjadi lebih sempit sehingga butuh penanganan segera.
8,9
Cedera kepala adalah penyebab utama kematian, dan kecacatan dan
merupakan salah satu kasus kedaruratan traumatologi yang memerlukan resusitasi
dan penanganan yang segera. Secara anatomis tulang tengkorak memiliki manfaat
untuk melindungi otak terhadap cedera. Selain dilindungi oleh tulang, otak juga
tertutup lapisan keras yang disebut meninges fibrosa, dan juga terdapat cairan
yang disebut cerebrospinal fuild (CSF). Trauma dapat berpotensi menyebabkan
fraktur tulang tengkorak, perdarahan di ruang sekitar otak, memar pada jaringan
otak, atau kerusakan saraf pada otak.
5,9
Fraktur basis Cranii/Basilar Skull Fracture (BSF) merupakan fraktur akibat
benturan langsung di sekitar dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid,
supraorbita), transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau
mandibula, atau efek remote dari benturan pada kepala (tekanan gelombang
yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak).
Pasien dengan fraktur basis Cranii (fraktur pertrous os temporal) dijumpai
dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign). Penampakan fraktur
basis Cranii fossa anterior ditandai dengan adanya Rhinorrhea dan memar di
2

sekitar palpebra (raccoon eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale
dapat bervariasi, tergantung pada kondisi patologis intrakranial. Untuk penegakan
diagnosis fraktur basis Cranii, diawali dengan pemeriksaan neurologis lengkap,
analisis laboratorium dasar, diagnostic untuk fraktur dengan pemeriksaan
radiologik.

Penanganan korban dengan cedera kepala diawali dengan memastikan
bahwa airway, breathing, circulation bebas dan aman. Banyak korban cedera
kepala disertai dengan multiple trauma dan penanganan pada pasien tersebut tidak
menempatkan penanganan kepala menjadi prioritas, resusitasi awal dilakukan
secara menyeluruh.
10





















3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anatomi













Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis Craniii. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu: Os frontal, Os Ethmoidal, Os
sphenoidal, Os occipital dan Os temporal, pada regio temporal strukturnya lebih
tipis, namun pada bagian ini dilindungi oleh otot-otot temporalis.
6
Basis Craniii memiliki bentuk yang tidak rata sehingga dapat melukai
bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu : fossa Cranii anterior,
fossa Cranii media dan fossa Cranii posterior
5





4











Sekitar 70% fraktur basis Cranii berada pada daerah anterior, meskipun
kalvaria tengah adalah bagian terlemah dari basis Cranii namun hanya 20%
fraktur yang ditemukan dan sekitar 5% fraktur pada daerah posterior.
5,6
Fossa crania anterior : Melindungi lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh
permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis.
Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina
cribiformis os etmoidalis di media. Permukaan atas lamina cribiformis
menyokong bulbus olfaktorius, dan lubang-lubang halus pada lamini cribrosa
dilalui oleh nervus olfaktorius.
5
Pada fraktur fossa Cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat
cedera. Keadaan ini dapat menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi
mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau
kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars
orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau
periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis
cranii fossa anterior
5
Fossa Cranii media : Terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os
sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri
yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os
sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan
5

a.oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os
temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
5
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan
minor os sphenoidalis dilalui oleh n.lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis,
n.occulomotorius dan n.abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini
merupakan tempat yang paling lemah dari basis Cranii. Secara anatomi
kelemahan ini disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di daerah ini.
Cavum timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering
terkena cedera. Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus
sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi
cedera pada pars perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera
bila dinding lateral sinus cavernosus robek.
Fossa Cranii posterior melindungi otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons
dan medulla oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggir superior pars
petrosa os temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars
squamosa os occipital. Dasar fossa Cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris,
condylaris, dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui
oleh medulla oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars spinalis
assendens n. accessories dan kedua a.vertebralis.
Pada fraktur fossa Cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di
bawah otot-otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan
muncul di otot otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane
mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang
mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat cedera.
5,6

2.2 Mekanisme terjadinya fraktur Basis Cranii
Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada
daerah-daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi
energy yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula, atau efek remote
6

dari benturan pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik
benturan atau perubahan bentuk tengkorak).
Fraktur basis Cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk
benturan dari arah mandibula atau wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban
inersia pada kepala (sering disebut cedera tipe whiplash). Terjadinya beban
inersia, misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak
akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala
kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area
medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen magnum, beban inersia
tersebut kemudian meyebabkan ring fracture. Ring fracture juga dapat terjadi
akibat ruda paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari inferior
diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior
kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula.
Huelke dkk pada tahun 1988 menyelidiki sebuah pandangan umum bahwa
fraktur basis Cranii merupakan dampak dari hasil benturan area kubah kranial.
Kasus benturan pada area kubah non-kranial, yang terjadi dalam berbagai jenis
kecelakaan kendaraan bermotor, telah didokumentasikan. Para peneliti
menemukan fraktur basis Cranii juga bisa disebabkan oleh benturan pada area
wajah saja.
Gott dkk pada tahun 1983 melakukan studi eksperimen berdasarkan
pengujian mayat, ia meneliti secara rinci tengkorak dari 146 subjek yang telah
mengalami benturan/ruda paksa pada area kepala. 45 kasus fraktur tengkorak
diamati secara rinci. Terdapat 22 BSF pada grup ini. Penyebab dari kasus tersebut
disebabkan oleh ruda paksa pada area frontal (5 kasus), daerah Temporo-parietal
tengkorak (1 kasus), seluruh wajah (2 kasus) dan berbagai jenis ruda paksa kepala
lainnya (14 kasus).
Saat memeriksa respon leher akibat beban daya regang aksia, Sances dkk
pada tahun 1981 juga mengamati BSF tanpa kerusakan ligamen melalui analisa
quo-statistic didapatkan 1780N sementara dan 3780N tampak utuh pada area
leher, kepala dan tulang belakang. Beberapa peneliti mengamati complex kepala-
leher terhadap ruda paksa dari arah superior-inferior. Secara umum, menunjukkan
7

bahwa lokasi fraktur tengkorak hasil dari ruda paksa langsung. Ketika area kepala
terlindungi, leher menjadi wilayah yang paling rentan terhadap cedera pada
tingkat kekuatan di atas 4 kN. Para peneliti menguji 19 cadaver dalam posisi
supine dan hanya mampu menghasilkan BSF tunggal. Fraktur basis Cranii
membutuhkan durasi yang rendah (3 ms), energi tinggi (33 J) ruda paksa dengan
kekuatan benturan dari 17 kN pada kecepatan ruda paksa 9 m /s.
Oleh karena penelitian-penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya itu
pada tahun 1994 Hopper melakukan dua studi eksperimental pada mayat
bertujuan untuk memahami mekanisme biomekanik yang mengakibatkan fraktur
basis Cranii ketika kepala mandibula yang dikarenakan ruda paksa
1. Pada studi awal, cedera yang dapat ditoleransi oleh mandibula ketika
mengalami ruda paksa adalah pada area pertengahan simfisis atau area
mentalis (dagu). Enam dampak yang dinamis dengan jalur vertikal pada
satu tes dilakukan dengan menggunakan uji quasi-static. Suatu ruda paksa
yang bervariasi diberikan untuk menilai pengaruh yang terjadi. Ditemukan
bahwa toleransi energi ruda paksa untuk fraktur mandibula pada ke enam
tes tersebut adalah 5270 + 930N. Pada setiap tes, dijumpai fraktur
mandibula secara klinis namun tidak menghasilkan fraktur basis Cranii.
2. Studi kedua menilai toleransi fraktur basis Cranii ketika beban langsung
diberikan kearah Temporo-mandibula joint yang secara tidak langsung
menghasilkan pembebanan secara lokal sekitar foramen magnum.
Kekuatan puncak dan energi untuk setiap kegagalan ditentukan dalam
setiap pengujian. Beban rata rata pada setiap fraktur ditemukan dengan
kekuatan energi 4300 +350 N. Peneliti dapat menghitung energi untuk
fraktur pada tiga dari tes dengan rata-rata 13,0 + 1.7 J. Cedera dihasilkan
dengan cara ini konsisten dengan pengamatan klinis fraktur basis cranii.

Hopper menyimpulkan bahwa dari hasil penelitiannya hal itu mendukung
hipotesis yang ada sebelumnya bahwa ruda paksa pada mandibula saja tidak dapat
berdampak pada kejadian fraktur pada basis cranii. Tipe dari fraktur basis cranii
yang parah adalah jenis ring fracture, karena area ini mengelilingi foramen
8

magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord lewat. Ring fracture
komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang otak. Ring fracture in
komplit lebih sering dijumpai. Kematian biasanya terjadi seketika karena cedera
batang otak disertai dengan avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada
dasar tengkorak.Selanjutnya, complete dan partial ring type BSF membutuhkan
ruda paksa temporo-mandibular yang secara tidak langsung menghasilkan
pembebanan pada daerah sekitar foramen magnum pada basis cranii.
7

2.3 Jenis Fraktur Basis Cranii



Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis Cranii.
Terdapat 3 suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan
mixed. Tipe transversal dari fraktur temporal dan type longitudinal fraktur
temporal ditunjukkan di bawah ini.
7,11
9

(A)Transverse temporal bone fracture and (B)Longitudinal temporal bone fracture
(courtesy of Adam Flanders, MD, Thomas Jefferson University, Philadelphia,
Pennsylvania)


A B

Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan
bagian squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus
externus dan tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian
anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada
fossa Cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur
longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur
transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea
dan labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki
unsur unsur dari kedua fraktur longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan.
Sistem ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous
fraktur, yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur
tersebut tidak disertai dengan deficit nervus cranialis.
7
Fraktur condylar occipital (Posterior), adalah hasil dari trauma tumpul
energi tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada
pada ligamentum Alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan
morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi alternative membagi fraktur ini
menjadi displaced dan stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I
10

fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari
kondilus oksipital. Ini merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang
dihasilkan dari pukulan langsung meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur
tipe II diklasifikasikan sebagai fraktur yang stabil karena ligament alar dan
membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III adalah cedera avulsi
sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur
tidak stabil.
8,9

2.4 Manifestasi Klinis
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai dengan otorrhea dan
memar pada mastoids (battle sign). Presentasi dengan fraktur basis Cranii fossa
anterior adalah dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra (raccoon eyes).
Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat bervariasi, tergantung pada
kondisi patologis intrakranial.
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang
pendengaran dan ketulian konduktif yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung
lebih dari 6-7 minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam waktu kurang
dari 3 minggu disebabkan karena hemotympanum dan edema mukosa di fossa
tympany. Facial palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat sekunder
dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
10
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan labirin,
sehingga menyebabkan nystagmus, ataksia, dan kehilangan pendengaran
permanen (permanent neural hearing loss).
13
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan
serius12. Sebagian besar pasien dengan fraktur condylar os oksipital, terutama
dengan tipe III, berada dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang
servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower cranial nerve dan
hemiplegia atau guadriplegia.
10,13
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah keterlibatan nervus
cranialis IX, X, dan XI akibat fraktur. Pasien tampak dengan kesulitan fungsi
fonasi dan aspirasi dan paralysis ipsilateral dari pita suara, palatum mole (curtain
11

sign), superior pharyngeal constrictor, sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-
Sicard sindrom adalah fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan nervus
cranial IX, X, XI, dan XII.
8,12


2.5 Pemeriksaan penunjang
Adapun pemeriksaan penunjamg untuk fraktur basis Craniii antara lain:
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, fungsi
2. Pemeriksaan radiologi
a. Foto rontgen
12

b. CT-scan dengan teknik bone window untuk memperjelas garis
frakturnya.
c. MRI (Magnetic Resonance Angiography)
d. Pemeriksaan arteriografi

2.6 Penanganan Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)

Sekitar 80% dari semua pasien cedera kepala dikategorikan sebagai cedera
kepala ringan. Pasien sadar tetapi mungkin mengalami hilang ingatan atas
kejadian yang melibatkan cederanya. Bisa terdapat riwayat singkat terjadinya
pingsan namun sulit untuk diketahui. Gambaran ini sering berhubungan dengan
alcohol atau zat intoksikan lainnya.
Kebanyakan pasien dengan cedera kepala ringan sembuh tanpa
penanganan berarti. Tetapi, sekitar 3% mengalami komplikasi yang tidak terduga,
mengakibatkan disfungsi neuroligik berat jika penurunan status mental terlambat
dideteksi.
4
Pemeriksaan CT scan perlu dipertimbangkan pada semua pasien yang
mengalami pingsan lebih dari lima menit, amnesia, nyeri kepala berat, dan
GCS<15 atau defisit neurologic fokal yang berhubungan dengan otak. Foto
cervical X-ray perlu dilakukan jika terdapat nyeri leher atau nyeri saat palpasi.
Pemerikasaan CT scan adalah metode yang lebih disukai. Jika tidak tersedia, skull
X-ray bisa dilakukan terhadap cedera kepala tumpul dan penetrans. Yang harus
diperhatikan pada foto kepala:
5,6
1. Fraktur linear atau depressed
2. Posisi midline pineal gland jika ada kalsifikasi
3. Level udara cairan pada sinus
4. Pneumocephals
5. Fraktur fasial
6. Benda asing


13

Indikasi rawat pasien cedera kepala ringan yaitu :
- Pingsan > 15menit
- Post Traumatic Amnesia > 1Jam
- Pada observasi penurunan kesadaran
- Sakit Kepala >>
- Fraktur
- Otorhoe / Rinorhoe
- Cedera penyerta,
- CT-Scan Abnormal
- Tidak ada keluarga
- Intoksikasi alkohol / Obat-obatan.

Jika pasien asimtomatik, sadar penuh, normal secara neurologis, maka
pasien diamati selama beberapa jam, diperiksa ulang, dan jika masih normal, akan
dipulangkan.
Pesan untuk penderita / keluarga, Segera kembali ke Rumah Sakit bila
dijumpai hal-hal sbb :
4,7
-Tidur / sulit dibangunkan tiap 2 jam
- Mual dan muntah yang terus memburuk
- Sakit Kepala yang terus memburuk
- Kejang
- Kelemahan tungkai & lengan (hemiparese)
- Bingung / Perubahan tingkah laku /gaduh gelisah
- Pupil anisokor
- Nadi naik / turun (bradikardi)
14



2.7 Penanganan Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)
Kira-kira sekitar 10% dari pasien cedera kepala adalah termasuk cedera
kepala sedang. Pasien masih dapat mengikuti perintah sederhana tetapi pasien
biasanya bingung dan somnolen dan mungkin terdapat defisit neurologis fokal
seperti hemiparesis. Sekitar 10-20% dari pasien ini mengalami penurunan
kesadaran hingga koma.
15

Sebelum dilakukan penanganan neurologis, anamnesa singkat dilakukan dan
kardiopulmoner distabilkan terlebih dahulu. CT scan kepala perlu dilakukan dan
dokter bedah saraf dihubungi. Semua pasien ini memerlukan observasi di ruang
ICU atau unit serupa yang memudahkan observasi dan evaluasi neurologis ketat
untuk 12 hingga 24 jam pertama. CT scan untuk follow up dalam 12-24 jam
dianjurkan jika hasil CT scan awal abnormal atau jika terjadi penurunan pada
status neurologis pasien.
4




16

2.8 Penanganan Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)
Pasien yang mengalami cedera kepala berat tidak mampu untuk mengikuti
perintah sederhana bahkan setelah stabilisasi kardiopulmoner. Pendekatan wait
and see pada pasien ini bisa berakibat fatal, maka diangnosis dan penanganan
cepat sangatlah penting. Jangan menunda CT scan.
4,9

A. Primary Survey dan Resusitasi
Cedera kepala sering tidak disebabkan oleh cedera sekunder. Hipotensi
pada pasien dengan cedera kepala berat berhubungan dengan tingkat mortalitas
yang meningkat dua kali lipat disbanding pasien tanpa hipotensi (60% vs 27%).
Adanya hipoksia ditambah hipotensi berhubungan dengan tingkat mortalitas yang
mencapai 75%. Maka dari itu, stabilisasi kardiopulmoner pada pasien cedera
kepala berat adalah prioritas dan dan harus segera tercapai.
Transient respiratory arrest dan hipoksia dapat menyebabkan cedera otak
sekunder. Pada pasien koma, intubasi endotrakeal harus dilakukan segera. Pasien
diberi oksigen 100% sampai didapat gas darah, lalu penysuaian tepat terhadap
F
IO2
. Pulse oxymetri adalah pembantu yang berguna dan diharapkan didapat
saturasi O
2
> 98%. Hiperventilasi harus digunakan pada pasien dengan cedera
kepala berat secara hati-hati dandipakai hanya saat terjadi penurunan tingkat
neurologic.
Hipotensi biasanya tidak terkait dengan cedera kepala itu sendiri kecuali
pada stadium terminal saat terjadikegagalan vena medular. Perdarahan intrakranila
tidak menyebabkan syok hemoragik. Euvolemia harus segera dilakukan jika
pasien hipotensi.
Hipotensi adalah penanda kehilangan banyak darah, walau tidak terlalu jelas.
Penyebab yang harus diperhatikan yaitu cedera spinal cord, kontusio jantung atau
tamponade dan tension pneumothorax.
10,11,14

B. Pemeriksaan Neurologis
Segera setelah status kardiopulmoner pasien stabil, pemeriksaan neurologis yang
cepat dan langsung. Terdiri dari pemeriksaan GCS dan reflex cahaya pupil. Pada
17

pasien koma, respon motorik dapat dilakukan dengan mencubit otot trapezius atau
dengan nail-bed pressure.
11,12

C. Secondary Survey
Pemeriksaan seperti GCS, lateralisasi dan reaksi pupil sebaiknya dilakukan untuk
mendeteksi penurunan neurologik sedini mungkin.
4


D. Prosedur Diagnostik
CT scan kepala emergensi harus dilakukan sedini mungkin setelah hemodinamik
stabil. CT scan juga harus diulang bila ada perubahan pada status klinis dan secara
rutin 12-24 jam setelah cedera untuk pasien dengan kontusio atau hematom pada
CT scan awal.
4



18

2.10 Penanganan Umum
Adapun prinsip penanganan umum secara keseluruhan dari trauma kepala
sendiri, meliputi:
2,5,15
Penatalaksanaan :
1. Pengendalian Tekanan IntraCraniial
Manitol efektif untuk mengurangi edem serebral dan TIK. Selain karena
efek osmotik , manitol juga dapat mengurangi TIK dengan meningkatkan
arus microcirculatory otak dan pengiriman oksigen. Efek pemberian bolus
manitol tampaknya sama selama rentang 0,25 sampai 1,0 g / kg
2. Mengontrol tekanan perfusi otak
Tekanan perfusi otak harus dipertahankan antara 60 dan 70 mmHg , baik
dengan mengurangi TIK atau dengan meninggikan MAP . Rehidrasi
secara adekuat dan mendukung kardiovaskular dengan vasopressors dan
inotropik untuk meningkatkan MAP dan mempertahankan tekanan perfusi
otak > 70 mmHg.
3. Mengontrol hematokrit
Aliran darah otak dipengaruhi oleh hematokrit. Viskositas darah
meningkat sebanding dengan semakin meningkatnya hematokrit dan
tingkat optimal sekitar 35%. Aliran darah otak berkurang jika hematokrit
meningkat lebih dari 50% dan meningkat dengan tingkat hematokrit di
bawah 30.
4. Obat obatan sedasi
Pemberian rutin obat sedasi, analgesik dan agen yang memblokir
neuromuscular. Propofol telah menjadi obat sedative pilihan. Fentanil dan
morfin sering diberikan untuk membatasi nyeri , memfasilitasi ventilasi
mekanis dan mempotensiasi efek sedasi. Obat yang memblokir
neuromuscular mencegah peningkatan TIK yang dihasilkan oleh batuk
dan penegangan pada endotrachealtube.
15

5. Kontrol suhu
Demam dapat memperberat defisit neurologis yang ada dan dapat
memperburuk kondisi pasien. Metabolisme otak akan oksigen meningkat
19

sebesar 6-9 % untuk setiap kenaikan derajat Celcius. Tiap fase akut
cedera kepala , hipertermia harus diterapi karena akan memperburuk
iskemik otak.
6. Kontrol bangkitan
Bangkitan terjadi terutama di mereka yang telah menderita hematoma ,
menembus cedera, termasuk patah tulang tengkorak dengan penetrasi
dural , adanya tanda fokal neurologis dan sepsis. Antikonvulsan harus
diberikan apabila terjadi bangkitan.
7. Kontrol cairan
NaCl 0,9% , dengan osmolaritas 308 mosm / l, telah menjadi kristaloid
pilihan dalam manajemen dari cedera otak. Resusitasi dengan 0,9 % saline
membutuhkan 4 kali volume darah yang hilang untuk memulihkan
parameter hemodinamik . 8. posisi kepala
8. Head Up 30
o

Menaikkan posisi kepala dengan sudut 15-300 dapat menurunkan TIK dan
meningkatkan venous return ke jantung.
9. Merujuk ke dokter bedah saraf
Indikasi rujukan ke ahli bedah saraf:
GCS kurang dari atau sama dengan setelah resusitasi awal
Disorientasi yang berlangsung lebih 4 jam
penurunan skor GCS terutama respon motoric
tanda-tanda neurologis fokal progresif
kejang tanpa pemulihan penuh
cedera penetrasi
kebocoran cairan serebrospinal


2.11 Penananganan Khusus
Penanganan khusus dari fraktur basis Cranii terutama untuk mengatasi
komplikasi yang timbul, meliputi : fistula cairan serebrospinal, infeksi, dan
pneumocephalus dengan fistula.

20

a) Fistula cairan serebrospinal:
Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid ke ruang
extraarachnoid, duramater, atau jaringan epitel.Yang terlihat sebagai rinore dan
otore.Sebagian besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah terjadinya
trauma.Kebocoran cairan ini membaik satu minggu setelah dilakukan terapi
konservatif. Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan secara bed rest
dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari batuk, bersin, dan melakukan aktivitas
berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia, diuretic dan steroid.
1
b) Rinore
Terjadi pada sekitar 25 persen pasien dengan fraktura basis anterior. CSS
mungkin bocor melalui sinus frontal (melalui pelat kribrosa atau pelat orbital
dari tulang frontal), melalui sinus sfenoid, dan agak jarang mela- lui klivus.
Kadang-kadang pada fraktura bagian petrosa tulang temporal, CSS mungkin
memasuki tuba Eustachian dan bila membran timpani intak, mengalir dari
hidung. Pengaliran dimulai dalam 48 jam sejak cedera pada hampir 80 persen
kasus. Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan secara bed rest dengan
posisi kepala lebih tinggi. Hindari batuk, bersin, meniup hidung dan melakukan
aktivitas berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia, diureticdan steroid.
Dilakukan punksi lumbal secara serial dan pemasangan kateter sub-rachnoid
secara berkelanjutan. Disamping itu dapat diberikan antibiotik profilaksis untuk
mencegah timbulnya infeksi.
1
Pembedahan dapat secara intraCraniial, ekstraCraniial dan secara bedah
sinus endoskopi. Pendekatan intraCraniial yaitu dengan melakukan Craniiotomi
melalui daerah frontal (frontal anterior fossa craniotomi), daerah temporal
(temporal media fossa craniotomi) atau daerah oksipital (ocsipital posterior fossa
craniotomi) tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan teknik ini dapat
melihat langsung robekan dari dura dan jaringan sekitarnya. Bila dilakukan
tampon pada kebocoran akan berhasil baik dan berguna bagi pasien yang tidak
dapat diketahui lokasi kebocoran atau fistel yang abnormal. Kerugian teknik ini
adalah angka kematian yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti edema,
hematoma dan perdarahan. Disamping itu dapat terjadi anosmia yang permanen.
21

Sering terjadi kebutaan terutama pada pembedahan didaerah fossa Craniii
anterior. Kerugian lain adalah waktu operasi dan perawatan yang lama.
Pendekatan EkstraCraniial dilakukan dengan cara eksternal sinus dan
bedah sinus endoskopi. Pendekatan eksternal sinus yaitu melakukan flap
osteoplasti anterior dengan sayatan pada koronal dan alis mata. Disamping itu
dapat juga dengan pendekatan eksternal etmoidektomi, trans-etmoidal
sfenoidotomi, trans-septal sfenoidotomi atau trans antral, tergantung dari lokasi
kebocoran. Keuntungan teknik ini adalah memiliki lapangan pandang yang baik,
angka kematian yang rendah, tidak terdapat anosmia dan angka keberhasilan
80%. Kerugian teknik ini adalah cacat pada wajah dan tidak dapat mengatasi
fistel yang abnormal. Disamping itu sulit menangani fistel pada sinus frontal dan
sfenoid.
1
Tindakan Bedah Sinus
endoskopi merupakan tehnik operasi yang lebih disukai dengan angka
keberhasilan yang tinggi (83% - 94%) dan angka kematian yang rendah. Pada
fistel yang kecil (<3mm) dapat diperbaiki dengan free graftmukoperikondrial
yang diletakkan diatas fistel. Pada fistel yang besar (>3mm) digunakan graft dari
tulang rawan dan tulang yang diletakkan dibawah fistel dan dilapisi dengan flap
local atau free graft. Keuntungan teknik ini adalah lapangan pandang yang jelas
sehingga memberikan lokasi kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan
dari kerusakan tulang tanpa memperbesar ukuran dan kerusakan dari tulang.
Disamping itu graft dapat ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya.
1
c) Otore
Terjadi bila tulang petrosa mengalami fraktura, duramater dibawahnya
serta arakhnoid robek, serta membran timpanik perforasi. Fraktura tulang petrosa
diklasifi- kasikan menjadi longitudinal dan transversal, berdasar hubungannya
terhadap aksis memanjang dari piramid petrosa; namun kebanyakan fraktura
adalah campuran. Pasien dengan fraktura longitudinal tampil dengan kehilangan
pendengaran konduktif, otore, dan perdarahan dari telinga luar. Pasien dengan
fraktura transversal umumnya memiliki membran timpanik normal dan
memperlihatkan kehilangan pendengaran sensorineural akibat kerusakan labirin,
22

kokhlea, atau saraf kedelapan didalam kanal auditori. Paresis fasial tampil hingga
pada 50 persen pasien. Fraktura longitudinal empat hingga enam kali lebih sering
dibanding yang transversal, namun kurang umum menyebabkan cedera saraf
fasial. Otore CSS berhenti spontan pada kebanyakan pasien dalam seminggu.
Insidens meningitis pasien dengan otore mungkin sekitar 4 persen, dibanding 17
persen pada rinore CSS. Pada kejadian jarang, dimana ia tidak berhenti,
diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi.
1,2
d) Infeksi
Meningitis merupakan infeksi tersering pada fraktur basis Cranii.Penyebab
paling sering dari meningitis pada fraktur basis Cranii adalah S.
Pneumoniae.Profilaksis meningitis harus segera diberikan, mengingat tingginya
angka morbiditas dan mortalitas walaupun terapi antibiotic telah
digunakan.Pemberian antibiotic tidak perlu menunggu tes diagnostic.Karena
pemberian antinbiotik yang terlambat berkaitan erat dengan tingkat morbiditas
dan mortalitas yang tinggi.Profilaksis antibiotic yang diberikan berupa kombinasi
vancomycin dan ceftriaxone.Antiobiotik golongan ini digunakan mengingat
tingginya angka resistensi antibiotic golongan penicillin, cloramfenikol, maupun
meropenem.
3,4

2.11 Prognosis
Pada frakur basis Cranii fossa anterior dan media, prognosis baik selama
tanda tanda vital dan status neurologis dievaluasi secara teratur dan dilakukan
tindakan sedini mungkin apabila ditemukan deficit neurologis serta diberikan
profilaksis antibiotic untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, sedangkan pada
fraktur basis Cranii posterior, prognosis buruk dikarenakan fraktur pada fossa
posterior dapat mengakibatkan kompresi batang otak.
5





23

BAB III
KESIMPULAN


Fraktur basis Cranii terjadi karena adanya trauma tumpul yang
mengakibatykan kerusakan pada tulang dasar tengkorak. Terbagi atas 3 jenis:
fraktur basis Cranii anterior yang mengenai lobus frontal yang ditandai dengan
adanya raccoon eyes, fraktur basis Cranii media yang mengenai fossa Cranii
media, dengan gejala khas berupa rinore dan otore serta battle sign, dan fraktuir
basis Cranii posterior yang mengenai fossa Cranii posterior namun jarang
memberikan gejala yang khas.
Penanganan fraktur basis Cranii ini meliputi konservatif dan operatif,
dengan tujuan utama megurangi TIK, dan mengatasi fistula yang ada, serta
profilaksis infeksi meningitis.Prognosis fraktur basis Cranii tergantung pada
lokasi, apabila mengenai anterior dan media, umumnya prognosis baik, namun
apabila mengenai daerah posterior umumnya prognosis buruk.















24

DAFTAR PUSTAKA


1. Haryono Y. Rinorea cairan serebrospinal. USU. Departemen THT-KL FK
USU. 2006
2. Bamberger D. Diagnosis, initial management and prevention of
meningitis, University of MissouriKansas City School of Medicine,
Kansas City, Missouri.
3. Pillai P, Sharma R,MacKenzie R, Reilly EF, Beery PR, Thomas,
Papadimos , Stawicki SPA. traumatic tension pneumocephalus: Two cases
and comprehensive review of literature. OPUS 12 Scientist 2010;4(1):6-
11
4. Wedro B C, Stoppler MC. Head Injury Overview. on emedicine health.
Available at
http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=59402&p
age=1#overview last update 15 Agust 2014
5. Listiono L D. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara, edisi III; Cedera Kepala Bab
6. Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta
6. Thai T J G K. Helmet protection against basilar skull fracture.
Biomechanical of basilar skull fracture. On ATSB Research and analysis
report road safety research grant report 2007-03. Australia 2007
7. Qureshi N H, Harsh G, Nosko M G, Talavera F, Wyler A R, Zamboni P.
Skull fracture. On emedicine health 2009. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/248108clinicalmanifestations last
update 15 Agust 2014
8. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala.
Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah
Indonesia, penerjemah. Edisi 7. Komisi trauma IKABI; 2004. 168-193.
9. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L,
Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk,
25

penerjemah. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.
Jakarta: EGC: 2006.740-59
10. Netter FH, Machado CA. Atlas of Human Anatomy. Version 3. Icon
Learning System LLC;2003.
11. Ishman SL, Friedland DR. Temporal bone fractures: traditional
classification and clinical relevance. Laryngoscope. Oct
2004;114(10):1734-41.
12. Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital
condyle fractures. Spine (Phila Pa 1976). Jul 1988;13(7):731-6.
13. Tuli S, Tator CH, Fehlings MG, Mackay M. Occipital condyle fractures.
Neurosurgery. Aug 1997;41(2):368-76; discussion 376-7.
14. Menku A, Koc RK, Tucer B, Durak AC, Akdemir H. Clivus fractures:
clinical presentations and courses. Neurosurg Rev. Jul 2004;27(3):194-8.
15. Legros B, Fournier P, Chiaroni P, Ritz O, Fusciardi J. Basal fracture of the
skull and lower (IX, X, XI, XII) cranial nerves palsy: four case reports
including two fractures of the occipital condyle--a literature review. J
Trauma. Feb 2000;48(2):342-8.