Anda di halaman 1dari 2

NOMOR STATISTIK SEKOL

Sekolah Dasar : Negeri 3 Margaharja


Alamat
: Dusun Bantarsari
Desa Margaharja
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini: Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Margaharja Kecamatan Sukadana
Kabupaten Ciamis, Propinsi Jawa Barat. Menerangkan bahwa :
Nama
:
Nomor Induk :
Jenis Kelamin :
Siswa Kelas :
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa*)
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .............................................................................
di
....................................................
dengan
alasan ................................................................................... Bersama ini kami sertakan Buku
Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah orang tua / wali
siswa.
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Margaharja, ......................................20...
Kepala Sekolah,
AOS ALIYUL KHOWAS.S.Pd.I
NIP. 19590715 198109 1 001

Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar ke dua tersebut dikirim pada kami

NOMOR STATISTIK SEKOL

NAMA SISWA
ASAL SEKOLAH
Telah diterima sekolah pada
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA *)
PROVINSI
DITERIMA TANGGAL
DIKELAS
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

.............................., .................................................
Kepala Sekolah,

NIP.

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah Dasar
Negeri 3 Margaharja
di
Margaharja

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Pekerjaan

Alamat

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :


Nama

Nomor Induk :
Jenis Kelamin :
Siswa Kelas
Mengajukan

permohonan

pindah

belajar

untuk

siswa

tersebut

di

atas

ke

Sekolah

Dasar ............................................................ di Desa / Kelurahan .............................................................


Kecamatan ............................................. Kabupaten / Kota .............................................................
Provinsi Jawa Barat, dengan alasan .................................................................................................. Atas
perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

.
Hormat kami,