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FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE ASISTENTE

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO
NOMBRE
DNI o N de documento
(especificar)
Indicar con una cruz
Lic. Prof. Dr. r. ra. rta. Otro
!"tu#o profesiona#
Profesi$n% acti&idad%
oficio o carrera
Instituci$n'Empresa
Direcci$n
(iudad de procedencia Pro&incia
($di)o Posta# Pa"s
!e#*fono (e#u#ar
E+MAIL
2. TIPO DE INSCRIPCIN
Indicar con una cruz #a
opci$n de inscripci$n
General Socio activo GAC
Docente e la FAUD !
UNMDP
Antes de# ,- de septiem.re "#$%.& "2$%.& "2$%.&
Despu*s de# / de octu.re "'%%.& "#%%.& "#%%.&
#. PAGO DE INSCRIPCIN
!IPO DE
PA0O
EFECTI(O TRANSFERENCIA E)TERIOR
N11111111111111111111

2A(!3RA(I4N
A NOMBRE DE
1
E(ANEADO
DE
(OMPROBAN!E