1

BAB 1 LAPORAN KASUS

1. KELAINAN PRESENTASI POSISI JANIN, LETAK SUNGSANG

1.1 Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Identitas Pasien
Nama : Ny. AY
Usia : 27 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Bekasi
Datang ke kamar bersalin : 8 Juni 2014 jam 07.00 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien mules-mules. Hamil 9 bulan. Ini merupakan kehamilan ke 2 (G
2
P
1
A
0
).
Rencana sectio saecar karena letak sungsang.

Riwayat Penyakit :
Pernah dioperasi appendiks tahun 2010. Asma (-) jantung (-), diabetes (-), hipertensi
(-)

Riwayat Menstruasi
Haid pertama kali usia 13 tahun, teratur, tidak sakit, lama 7 hari, siklus 28 hari. Lama
haid 7 hari, siklus haid 28 30 hari. Nyeri haid disangkal.
HPHT : 10 oktober 2013



2

Riwayat Alergi :
Makanan (-), obat-obatan (-), debu (-)

Pemeriksaan Umum:
KU : Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 68x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2
0
C
Kepala : Bentuk normocephal, rambut panjang, warna hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Tidak cekung, pupil isokhor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), deviasi septum nasi (-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), radang (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), Faring hiperemis (-), perdarahan mukosa
(-), perdarahan gusi (-)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba, tiroid tidak terdapat
pembesaran
Thorax
Inspeksi : normochest
Palpasi : vocal premitus simetris kanan kiri, dada yag tertinggal (-)
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : BJ1 dan BJ2 jantung tunggal, murni, pernapasan vesikuler
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
TFU : 32 cm, letak memanjang, puki, presentasi bokong penurunan 5/5 pap
DJJ : 140x/menit
CTG : reaktif

Ekstremitas :
3

Ekstr. Atas : akral hangat, sinosis -/-, RCT < 2 detik
Ekstr. Bawah : akral hangat, sianosis -/-, udem -/-, RCT < 2 detik

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
Leopold 1 : Teraba bagian besar, keras, melenting (kesan :
kepala)
Leopold 2 : Bunyi jantung terdengar pada pnggung anak setingi pusat
Leopold 3 : Teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting (kesan : bokong)
Leopold 4 : Bagian terbawah janin masuk PAP
Bunyi jantung anak : 140 x/menit
His : ada

Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : tebal, kaku
Pembukaan : ada
Ketuban : tidak teraba
Teraba bagian bulat


Resume
Ny.AY 27 tahun datang ke kamar bersalin tanggal 8 juni 2014 jam 07.00 WIB. Mersa
mules-mules. Hamil 9blan . Ini merupakan kehamilan ke-2 (G
2
P
1
A
0
) rencana sectio
saecar karena letak sungsang. Tidak ada alergi obat-obatan. Keadaan umum baik.
Tekanan darah 120/70 mmHg, suhu 36
0
C, nadi 68x/menit, napas : 20x/menit. TFU : 32
cm, letak anak memanjang, puki presentasi bokong 5/5 pap. CTG reaktif, DJJ 140
x/menit.

1.2 Diagnosa Kerja
Wanita hamil 38 minggu dengan pro SC atas indikasi letak sungsang
4


1.3 Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,4

1.4 Rencana/Penatalaksanaan :
Dilakukan sectio caesar

Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
Qu ad sanationam : dubia ad bonam






















5


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. KELAINAN PRESENTASI POSISI JANIN, LETAK SUNGSANG

2.1.1 Definisi
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang
terendah (presentasi bokong).
2.1.2 Epidemiologi
Insidennya 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan
cukup bulan ( 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang
paling sering dijumpai. Sebelum umur 28 minggu, kejadian presentasi bokong
berkisar antara 25-30 %, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi
kepala setelah umur 34 minggu.
.
2.1.3 Etiologi
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih
banyak dan kepala anak relatif besar
2. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta previa karena mneghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul
4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bikornis
5. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang
masih disangsikan oleh berbagai penulis
6. Kelainan bntuk kepala : hydrocephlus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul

2.1.4 Klasifikasi
Letak sungsang dibagi menjadi :
1. Letak bokong murni : presentasi bokong murni, dalam bahasa Inggris
Frank Breech/ bokong saja yang menjadi bagian depan, sedangkan ke
dua tungkai lurus ke atas.
6

2. Letak bokong kaki : presentasi bokong kaki di samping bokong teraba kaki
dalam bahasa Inggris Complete breech. Disebut letak bokong kaki
sempurna atau tidak sempurna jika di samping bokong teraba kedua kaki
atau satu kaki saja.
3. Letak lutut : presentasi lutut
4. Letak kaki : presentasi kaki, dalam bahasa Inggris kedua letak yang terakhir
disebut Incomplete breech presentation.


2.1.5 Diagnosis
Pada palpasi, akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting ada
fundus uteri. Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-
bagian kecil papa pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, teraba bagian yang
kurang bundar dan lunak.
Bunyi jantung terdengar pada pnggung anak setingi pusat. Jika
pembukaan sudah besar, pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan
tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sakrum, sedangkan os
sakrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus
spinosus di tengaah-tengah tulang tersebut.
Bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput
succedanum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat
menyerupai tubera ossis ischii, dagu menerupai ujung os sakrum yang
mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis media.
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi
abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan
antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk memastikan apabila
masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa
dalam vagina dan/atau pemeriksaan ultrasonografi.
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko
pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban,
konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstesi kepala,
kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan
ultrasonografi. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografi berdasarkan
7

diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut, dan panjang tulang femur.
Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan
informasi tentang jenis presentasi bokong. Kesejahteraan janin dinilai
berdasarkan skor profil biofisik janin.
Keadaan hiperekstensi kepala janin (disebut stargazer fetus atau fliting
fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk
sudut > 105
0
terhadap sumbu memanjang vetebra servikalis. Hiperekstensi
didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonogafi. Terjadi
pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada umur kehamilan cukup
bulan, hiperekstensi kepala janin merupakan kontra indikasi untuk persalinan
vaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera
medula spinalis leher.
Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki
komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya
direkomendasikan untuk tidak dilakukan persalinan vagina.

2.1.6 Persalinan Perabdominal pada Presentasi Sungsang (Sectio Cesar)
Indikasi :
a. Janin besar
b. Gawat janin
c. Keadaan umum ibu buruk
d. Inpartu tapi dengan kamajuan persalinan yang tidak memuaskan
e. Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
f. Hiperekstensi kepala
g. Bila sudah terdapat indikasi pengakelahiran kehamilan dan pasien
belum inpartu
h. Disfungsi uterus
i. Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
j. Janin sehat preterm pada pasien inpatu dan atau terdapat indikasi untuk
segera megahiri kehamilan persalinan.
k. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
l. Riwayat obstetri burut
8

m. Operator tidak berpenglaman dalam melakukan pertolonga persalinan
spontan pervaginam
n. Pasien menghendaki untuk dilakukan strerlisasi setelah persalinan ini

2.1.7 Penanganan
Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Untuk mengubah presentasi bokong
menjadi presentasi kepala yaitu dengan versi luar. Bukti-bukti tentang manfaat
dan keamanan tindakan versi luar sudah cukup.
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakn
tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin
menjadi presentasi kepala.Versi luar masihdapat diusahakan pada penderita in
partu dengan syarat sebagai berikut :
a. Pembukaan kurang dari 3-4 cm
b. Ketuban masih utuh
c. Bokong anak masih dapat dibebaskan
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor, seperti
kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Jika dipaksakan, dapat
terjadi kerusakan pada anak atau solusio plasenta. Versi luar juga sering kali
gagal bila plasenta terletak di depan.
Persiapan tekhnik versi luar, yaitu:
a. Kandung kencing harus kosong dulu
b. Pasien ditidurkan terlentang
c. Bunyi (Jika BJA buruk versi dibatalakn )
d. Kaki dinding perut kendor
Setelah versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika bunyi
jantung anak buruk, anak diputir lagi ke letak semula.
Kesukaran pada versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh
dipaksakan, misalnya dengan memberi narkosis supaya dinidng perut kendor.
Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh :
a. Dinding perut tegang, seperti pada primigravida
b. Perasaan takut atau nyeri
c. Anak dalam letak bokong murni
9

d. Tali pusat pendek
e. Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena mioma, dan
lain-lain.
f. Implantasi plasenta di depan.
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardia janin yang
bersifat sementaara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan
feto-maternal dengan kemungkinan sensitisasi, ketuban pecah dini.
Kontra indikasi dilakukannya versi luar adalah semua keadaan indikasi
kontra persalinan vaginal. Terdapat pula indikasi kontra yang sifatnya relatif,
yaitu ketuban pecah dini, oligohidmnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui
sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Meskipun memiliki tingkat
keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa riwayat bedah sesar,
keamanan versi luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih belum
cukup didukung bukti.
Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu
jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat
keberhasilnnya. Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur
kehamilan 34-36 minggu. Versi luar dapat juga dilakukan sebelum umur
kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi
presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang
mengharuskan dilahirkannya dengan segera, maka morbiditas karena
prematuristasnya masih tinggi.
Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari
pelpis dan diarahkan lateral sedikitnnya sebsar 90
0
. Dengan langkah ini
biasanya kepala akan bergerak 90
0
ke arah yang berlawanan dengan bokong.
Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk
mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Apabila
dilakukan tokolitik pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur
dilakukan. Dalam satu kali versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih
dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi
berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.


10

2.1.8 Persalinan Pada Presntasi Bokong

Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki (dan Kepala Secara Spontan)
a. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apa
pun) hingga bokong tampak di vulva.
b. Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum
memperkenankan ibu mengejan.
c. Perhatikan hingga bokong membuka vulva
d. Lakukan epistotomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan
intoitus yang sudah lebar, epiiotomi mugkin tidak diperlukan). Gunakan
anestesi lokal sebelumnya.
e. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan
hingga tampak tulag belikat (skapula) janin mulai tampak di vulva. Awas :
jangan melakukan tarikan atau tindakan apa pun pada tahap ini.
f. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang
pinggul janin.
g. Tanpa melakukan tarikan,angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan
kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu paggul ibu (melengkung
ventrokranial ke arah erut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada,
bahu dan lengan, dau, mulut, dan seluruh kepala.
h. Bila pada langkah g tidak ada kemajuan dan/atau tungkai tidak lahir secara
spontan, maka lahirkan kaki satu per satu dengan cara berikut: dengn jari
telunjuk dan jari tengah di belakng paha sebagai bidai lakukan eksorotasi
paha sampai tungkai lahir.
i. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabaya di depan dada, di atas
kepala, atau di belakang leher.
j. Selanjutnya lakukn lngkah melahirkan lengan dan kepala spontan.


Prosedur Melahirkan Lengan Di Depan Dada
1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong
ditarik ke arah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan,
11

keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2
jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas: perhatikan cara melakukan
yang benar untuk menghindarkan fraktur lengan atas.
2. Angkatlah bokong anin ke arah perut ibu unutk melahirkan bahu dan lengan
posterior. Tekhnik yang srupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior
dapat dipakai bila bahu dan lengan posterior tidak dapat lahir secara
spontan. Apabila dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka
dilahirkan dahulu bahu dan lengan posteriornya.


Prosedur melahirkan Lengan di Atas Kepala atas di Belakang Leher
(manuver Lovset)
a. Pegang janin pada pinggulnya
b. Putar badan bayi setengah dengan arah ptaran mengupayakan punggung
yang berada di atas (anterior).
c. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah sehingga
lengan posterior berubah menjadi anterior, danmelahirkannya degan
menggunakan dua jari pnolong di lengan atas ayi.
d. Putar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung tetap erada di
atas) sambil melakukan traksi ke arah awah. Dengan demikian, lengan yang
12

awalnya adalah anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan
dengan cara yang sama.


Prosedur Melahirkan kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)
Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalu ada, tali pusat dipotong
dulu di dekat pusar janin.
a. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di
tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan
tersebut (atau bila jann belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang
menghadap wajah janin).
b. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.
c. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bah dari arah punggung dan
digunakan untuk melakukan traksi.
d. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara meekan tulang pipi janin ke arah
dadanya.
13

e. Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar
paksi degan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu
mengikuti arah sumbu panggul.
f. Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan
mempertahankan fleksi kepala, janin dan mintalah asisten untuk menekan
daerah suprasimfisis.
g. Setelah suboksiput lahir di bawah simfisis, badan janin sedikit demi edikit
dielevasi ke atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai
hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut dan seluruh kepala.


Prosedur Setelah Bayi Lahir (Kala III dan Pascaprosedur)
a. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitoksin 10 unit I.M.,
traksi terkendali tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir)
b. Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomi
c. Sebelm melepas sarung tangan, buan semua sampah terkontaminasi di
tempat khusus yang tidak bocor
d. Cuci tangan
e. Buat laporan tindakan di cacatan medik pasien
f. Lakukan pengamatan pascapersalinan

2.1.8 Prognosis
Bagi ibu padaletak sungsang tak banyk berbeda dengan prognosis pada
letak kepala. Mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya,
14

prognosis bagi anak dengan letak sungsang,leih buruk terutama jik anaknya
besar dan ibuny seorng primigravid.
Kematian anak 14%. Jika kematian karena prematuritas dikurangi,
kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian
anak letak kepala.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang:
a. Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk ke dalam rongga
panggul sehingga tali pusat terteka antara kpala dan rongga panggul.
Diduga bahwa kepala hars lahir dalam 8 menit, sedudah pusat lahir
supya anak dapat lahir dengan selamat.
b. Pada letak sungsang dapt terjadi perdarahan otak karena kepala
dilahirkan dengan cepat.
c. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
d. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali psat menumbung karena
bagian depan anak kurang bak menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena mungkin terjadi
fraktur dari humerus atau klavikula pada waktu melahirkan lengan, paralisis
lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brakialis pada waktu
melahirkan kepala dengan cara mauriceau.














15

DAFTAR PUSTAKA

Prawihardjo, Sarwono. 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T Bina Pustaka Sarwono
Prwihardjo
Ilmu Kesehatan Reproduksi. 2005. Obstetri patologi, Fakultas kedokteran Uniersitas
Padjadjaran. Jakarta : EGC
Levano,Kenneth J. Et al. 2009. Obstetri Williams, Panduan Ringkas.Jakarta : EGC