Afif Zikri

Pembimbing : dr. Agus Parmadi, Sp.S

IDENTIFIKASI
Nama : Tn.A
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : tembesi batu aji
Agama : Islam

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Penderita datang ke RSUD EF dengan keluhan sakit kepala yang hebat.
Sejak 2 bulan yang lalu penderita sering mengeluh sakit kepala, hilang
timbul, dipengaruhi aktifitas berat.
Sejak 2 minggu yang lalu penderita mengeluh pusing berat, pusing
berputar, nyeri di belakang mata seperti mau keluar, sakit kepala hilang timbul,
frekuensi 2-3 kali dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian
kanan atas kepala dan menjalar ke dahi, bertambah sakit apabila melakukan
aktifitas rutin, tidak ada mual dan muntah, rasa tegang pada leher tidak ada,
pandangan kabur tidak ada, pandangan gelap tidak ada, pandangan ganda
tidak ada, telinga berdengung tidak ada, kejang tidak ada, kelemahan separuh
badan tidak ada, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada. Penderita di
rujuk dari RSUD harapan bunda. Pasien sudah di rawat di sana sekitar 4 hari
keluhan dirasakan tidak berkurang akhirnya penderita berobat ke RSUD
EMBUNG FATIMAH.

Riwayat hipertensi ada, riwayat trauma kepala tidak ada,
riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama tidak ada.
Penyakit ini diderita sejak 2 bulan yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran : GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)
Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Suhu Badan : 36,7 C
Gizi : cukup
Jantung: HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru: vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)
Hepar : tidak ada kelainan
Lien : tidak ada kelainan
Anggota Gerak : lihat status neurologikus
Genitalia : tidak diperiksa



Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif
Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada
Kontak Psikis : ada


Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-)
Pembuluh darah : tidakada kelainan
Tumor : (-)
Pulsasi : tidakada kelainan

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembuluh darah : tidak ada kelainan

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
N.Opticus Kanan Kiri
Visus tidak diperiksa tidak diperiksa
Anopsia (-) (-)
Hemianopsia (-) (-)
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
Strabismus (-) (-)
Exophtalmus (-) (-)
Enophtalmus (-) (-)
Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah
Kanan Kiri
Pupil
Bentuknya bulat bulat
Besarnya 3 mm 3 mm
Isokori/anisokor isokor isokor
Midriasis/miosis (-) (-)
Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi (+) (+)
Argyl Robertson (-) (-)
N.Trigeminus Kanan Kiri
Motorik
Menggigit TAK TAK
Trismus TAK TAK
Refleks kornea TAK TAK
Sensorik
Dahi TAK TAK
Pipi TAK TAK
Dagu TAK TAK
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi TAK TAK
Menutup mata TAK TAK
Menunjukkan gigi TAK TAK
Lipatan nasolabialis TAK TAK
Bentuk Muka TAK TAK
Istirahat TAK TAK
Berbicara/bersiul TAK TAK
Sensorik Kanan Kiri
2/3 depan lidah TAK TAK
Otonom
Salivasi TAK TAK
Lakrimasi TAK TAK
Chovsteks sign TAK TAK
Otonom
Salivasi TAK TAK
Lakrimasi TAK TAK
Chovsteks sign TAK TAK


N. Statoacusticus N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan TAK TAK
Detik arloji TAK TAK
Tes Weber TAK TAK
Tes Rinne TAK TAK
N. Vestibularis
Nistagmus TAK TAK
Vertigo TAK TAK
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan Kiri
Arcus pharingeus simetris simetris
Uvula tengah tengah
Gangguan menelan (-) (-)
Suara serak/sengau TAK TAK
Denyut jantung TAK TAK
Refleks
Muntah TAK TAK
Batuk TAK TAK
Okulokardiak TAK TAK
Sinus karotikus TAK TAK

N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu simetris simetris
Memutar kepala TAK TAK
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah tidak ada deviasi tidak ada deviasi
Fasikulasi (-) (-)
Atrofi papil (-) (-)
Disartria (-) (-)
Status Neurologi
Motorik :


Fungsi
motorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan C C C C
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus N N N N
Klonus - -
Ref. fisiologis N N N N
Ref. Patologis - - - -
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada kelainan
Gait dan Keseimbangan : tidak ada kelainan

Diagnosis

DIAGNOSA KLINIK : Cephalgia
DIAGNOSA TOPIK : Supratentorium
DIAGNOSA ETIOLOGI : Migrain
Pengobatan

Citicolin 2 x 250 iv
Ranitidine 2 x 1 amp iv
Novalgin 1 x 1 amp iv
Ultracef 1 x 1 tab
Neuralgest 1 amp iv
Clobazolam 1 x 1 tab
PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : bonam

Diagnosis Banding topik
Asal Nyeri Gejala Pada penderita
Infratentorium (1/3
posterior kranium)
Proyeksi nyeri ke
belakang kepala dan
kuduk atau leher
melalui saraf servilakis
atas IX, X.
Nyeri di bagian atas
kepala dan menjalar ke
dahi
Jadi kemungkinan asal nyeri di struktur-struktur
infratentorium dapat disingkirkan.
Asal nyeri Gejala Pada penderita
Supratentorium (2/3
bagian depan cranium)

Nyeri diproyeksikan
pada daerah frontal,
parietal dan temporal
melalui nervus V
Nyeri di bagian atas
kepala dan menjalar ke
dahi
Jadi kemungkinan asal nyeri di struktur-struktur
supratentorium dapat dimasukkan.
Diagnosis etiologi
Jadi kemungkinan etiologi cluster headache belum
dapat disingkirkan
Gejala Pada penderita
Tidak berdenyut Tidak ada
Unilateral serta sering terbatas pada mata atau sisi wajah. Ada
Awitan nyeri biasanya 2 sampai 3 jam setelah tidur dan
tampaknya berkaitan dengan tidur rapid eye movement.
ada

Nyeri sering dirasakan di wajah yaitu pipi disertai
kemerahan, lubang hidung.
Tidak ada

Faktor pencetus : stres, perubahan cuaca Tidak ada
Cluster Headache
Tension Headache
Jadi kemungkinan etiologi tension headache dapat
disingkirkan.
Gejala Pada penderita
Rasa kencang seperti pita di sekitar kepala Tidak ada
Nyeri tekan di daerah oksipitoservikalis Tidak ada
Nyeri bilateral, terus menerus (terjadi baik siang maupun
malam dan berlangsung beberapa bulan sampai tahun)
Tidak ada

Nyeri tumpul Nyeri kepala
tidak berdenyut berdenyut
Sering disertai rasa cemas, depresi, kelelahan dan perasaan
tertekan.
Tidak ada

Traction and inflammatory headache
Gejala Pada penderita
Massa : tumor, edema. Abses, hematom Tidak Ada
Nyeri kepala semakin berat (kronis) Tidak Ada
Nyeri berdenyut-denyut Tidak ada
Tuli satu sisi Tidak Ada
Vertigo Tidak Ada
Oftalmoplegia Tidak Ada
Mual, muntah Tidak ada
Infeksi : Meningitis, ensefalitis, infeksi sinus, hidung, gigi dan
mata (diawali infeksi sebelum manifestasi nyeri kepala muncul)
Tidak Ada
Jadi kemungkinan etiologi Traction and inflammatory
headache dapat disingkirkan.
Migren
Gejala Pada penderita
1. Nyeri kepala dengan paling sedikit dua dari empat
gambaran berikut:
ada
- lokasi unilateral Ada
- kualitas berdenyut Berdenyut
- intensitas nyeri sedang sampai berat, Ada
- nyeri yang diperparah aktivitas rutin. Ada
2. Selama nyeri kepala, paling sedikit satu dari dua hal
berikut:
Tidak Ada
- mual dan muntah atau keduanya, fotofobia dan
fonofobia.
Tidak ada
Jadi kemungkinan etiologi migren dapat dimasukkan
PEMBAHASAN

DEFINISI
Cephalgia atau Nyeri kepala adalah nyeri yang
berlokasi di atas garis orbitomeatal
ETIOLOGY
Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial,
seperti :
- Kelainan emosional
- Cedera kepala
- Migraine
- Demam
- Kelainan vaskuler intrakranial otot
- Massa intrakranial
- Penyakit mata
- Telinga /hidung
Gambaran klinik
LOKASI NYERI :
1) DARI 2/3 DEPAN KRANIUM, FOSA KRANIUM TENGAH DAN DEPAN SERTA
SUPRATENTORIUM SEREBELI ---> DIRASAKAN DI DAERAH FRONTAL,
PARIETAL DI DALAM ATAU BELAKANG BOLA MATA DAN TEMPORAL
BAWAH
2) DARI BANGUNAN DI INFRATENTORIUM SEREBELI DI FOSA POSTERIOR (
MISALNYA DI SEREBELUM ) --- > DIRASAKAN DI BELAKANG TELINGA, DI
ATAS PERSENDIAN SERVIKO-OKSIPITAL ATAU DI BAGIAN ATAS KUDUK
3) NERVI KRANIALES IX DAN X DAN SARAF SPINAL C1, C2 DAN C3
BERPERAN UNTUK SENSASI NYERI DARI BAGIAN INFRATENTORIAL
4) NYERI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT MATA, TELINGA &
HIDUNG CENDERUNG DI FRONTAL PADA PERMULAANNYA
5) NYERI KEPALA YANG BERTAMBAH HEBAT MENUNJUKKAN
KEMUNGKINAN MASSA INTRAKRANIAL YANG MEMBESAR
(HEMATOMA SUBDURAL, ANEURYSMA, TUMOR OTAK )
LAMANYA NYERI :
Lamanya nyeri kepala bervariasi, pada nyeri kepala tekanan (pressure
headache) disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung
berhari-hari atau berminggu-minggu. Pada penderita migraine
dirasakan nyeri kepala paroksismal, singkat & melumpuhkan,
berlansung kurang dari 30 menit
BERULANGNYA NYERI KEPALA :
Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah diketahui. Pada
wanita yang menderita migrane akan mendapat serangan berulang
ketika sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala yang berhubungan
dengan gangguan hidung akan berulang apabila sering terjadi infeksi
traktus respiratorius atas yang sering ditemukan
PATOGENESIS
Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan
nyeri kepala yang berasal dari sumber intrakranial :
1) Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan
otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama.
2) Tarikan pada A. Meningea media
3) Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan
pada cabang-cabangnya.
4) Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial
(A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies)
5) Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri
meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis,
m.orsipiutlis.
6) Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan
cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

KLASIFIKASI CEPHALGIA
1) Nyeri kepala vascular jenis migren :
Migren klasik
Migren umum
Cluster headache (nyeri kepala kelompok)
Migren hemiplegik dan oftalmoplegik
Nyeri kepala separuh bawah(lower half headache)
2) Nyeri kepala kontraksi otot (muscle contraction headache).
3) Nyeri kepala gabungan : vascular dan kontraksi otot
4) Nyeri kepala akibat reaksi vasomotor hidung (nasalis)
5) Nyeri kepala akibat waham, konversi atau hipokondria
6) Nyeri kepala vascular nonmigren.
7) Nyeri kepala tarikan (traction headache)
8) Nyeri kepala akibat radang kranial yang hebat.
9) Nyeri kepala akibat penyakit mata, THT, sinus, gigi atau penyakit
pada struktur kepala atau leher lain.
10) Neuritis kranial
11) Neuralgia kranial
MIGRAIN
Sering bermula pada anak anak umur 15 tahun.
Gejala khas yang timbul :
Nyeri kepala unilateral
Gejala gastrointestinal (nausea dan vomitus)
Gejala visual (photofobia dan hemianopsia)
Onset mendadak dan hilang perlahan
MIGRAIN
AURA
Aura visual :
- fenomena positive dan negative (scotoma)
- fortification spectra scotoma)
- fotopsia

Aura sensorik
- parestesia hemisensorik
- kebas
- rasa panas

Aura motorik
- hemiparesis
- disfagia
- sulit bicara
Tension type headache
stres fisik atau emosi

hiperventilasi

CO2 turun

alkalosis

kalsium masuk kedalam sel

kontraksi otot

otot kaku dan tegang

nyeri kepala
kriteria
Cluster Headache
Pemeriksaan klinik
1.Anamnesis
1. Jenis nyeri kepala
2. Onset
3. Frekuensi
4. Puncak
5. Waktu
6. Lokasi
7. Kualitas
8. Gejala penyerta
2. Pengobatan sebelumnya
3. Alasan mencari pertolongan sebelumnya
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Apakah pasien dapat dipercaya??
St.Generalis
St.Neurologis
Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan CSS
Elektro Encefalografi
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Khusus dan Konsultasi

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Analgetikum, misalnya :
Asam salisilat 500 mg tablet, dosis 150 mg/hari.
Metampiron 500 mg tablet, dosis 1500 mg/hari
Asam mefenamat 250 500 mg tablet, dosis 750 1500 mg/hari.
Penenang / ansiolitik, misalnya :
Klordiasepoksid 5 mg tablet, dosis 15-30 mg/hari.
Klobazepam 10 mg tablet, dosis 20 30 mg/hari
Lorazepam 1-2 mg tablet, dosis 3 6 mg/hari.
Antidepresan, misalnya :
Maprotiline 25, 50, 70 mg tablet, dosis 25 75 mg/hari.
Amineptine 100 mg tablet, dosis 200 mg/hari.
Anestesia / analgetik lokal misalnya injeksi prokain.

Rehabilitasi
Latihan pengendalian otot-otot misalnya latihan
relaksasi, psikoterapi, yoga, meditasi, dll.