Presentasi Kasus BTKV

SEORANG PRIA USIA 31 TAHUN DENGAN DEAD LIMB R.CRURIS PEDIS

SINISTRA ET CAUSA OKLUSI ARTERI FEMORALIS













Oleh :
Yudi Purnama N. G99131009


Pembimbing:
dr. Subandrio, Sp.BTKV


KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014


STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur :31 tahun
Jenis Kelamin : Pria
No RM : 01267550
Tanggal periksa : 2 September 2014

2. KELUHAN UTAMA
Kaki kiri menghitam dan tidak bisa digerakan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan kaki kiri menghitam dan tidak bisa digerakan.
Keluhan bermula sejak 3 minggu SMRS saat pasien mencoba kabur dari kejaran polisi
lalu ditembak menggunakan senjata api. Pasien sebelumnya dirawat di Rumah sakit
Ngawi dan kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Olahraga teratur : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
I . Primary Survey
a. Airway : Bebas
b. Breathing I : pergerakan dinding dada kanan = kiri
P : krepitasi (-), fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
c. Circulation : Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 84 x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),
lateralisasai (-)
e. Exposure : suhu 36,7 C

I I . Secondary Survey
Keadaan umum : kesadaran composmentis gizi kesan cukup
Kepala : Mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), mudah
dicabut (-), luka (-)
Mata : hematom periorbita (-/-) Conjungtiva pucat (-/-) sclera ikterik
(-/-) reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), darah (-/-), septum deviasi
(-)
Telinga : Sekret (-/-) darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), sariawan (-)
Leher : nyeri (-), pembesaran KGB (-)
Thorax :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II int. normal, reguler, bising(-)
Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan=kiri, krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar veskular (+/+), ST (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : distended (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), defence muscular (-)
Ekstremitas atas :
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -
Ekstremitas bawah : Lihat status lokalis
Akral dingin Oedema
- - - -
- + - +


I I I . Status Lokalis
Regio Femur et Cruris (S)
L : oedem (+), defotmitas (+), angulasi (+) kehitaman (+)
F : nyeri tekan (+) NVD (+)
M : ROM Hip, Genu dan Pedis terbatas

C. ASSESSMENT I
Dead limb region cruris- pedis sinistra et causa oklusi arteri femoralis
Open Fraktur Condilus Medial Femur Sinistra (Neglected)

D. PLANNING I
Mondok bangsal
Infus RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Cek lab: darah rutin
Rontgen Femur Sinistra


E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab Darah
HEMATOLOGI Satuan Rujukan
Hb 8,9 g/dl 12,0-15,6
Hct 27 33-45
AE 3.22 10
6
/l 4.10 5,10
AL 11.1 10
3
/ul 4.5 11.0
AT 755 10
3
/ul 150 450
Golongan Darah 0
Gula darah sewaktu 107 mg/dl 60-140
HBsAG nonrective nonrective
HBsAg Non Reactive - -


2. Foto Rontgen Femur
OF Condilus Medial Femur Sinistra (Neglected)










F. Ass II
Dead limb region cruris- pedis sinistra et causa oklusi arteri femoralis
Open Fraktur Condilus Medial Femur Sinistra (Neglected) grade IIIC

G. Planning II
Amputasi Above knee atas indikasi Fraktur Condile Medial Femur Sinistra