Kepada
Tutor UPT Asrama ITB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Asrama :
No kamar :
Alasan :
mohon izin untuk tidak mengikuti kegiatan matrikulasi pada (sebutkan hari, tanggal, bulan,
tahun) pukul ______________WIB.
Demikian, kami ucapan terima kasih atas izin yang diberikan.
Bandung, _________________2014
(sebutkan nama)
(sebutkan nomor kelompok)