Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada
Tutor UPT Asrama ITB


Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Asrama :
No kamar :
Alasan :

mohon izin untuk tidak mengikuti kegiatan matrikulasi pada (sebutkan hari, tanggal, bulan,
tahun) pukul ______________WIB.
Demikian, kami ucapan terima kasih atas izin yang diberikan.



Bandung, _________________2014




(sebutkan nama)
(sebutkan nomor kelompok)

Anda mungkin juga menyukai