STATUS NEUROLOGIS

Bagian Saraf
Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Masuk RS :
No.CM :
Anamnesis :
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit ahulu:
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Ke!iasaan"Lingkungan S#sial Ek#n#mi:
Anamnesis Sistem:
Sistem serebrosinal
Sistem kardio!askuler
:
:
Sistem resiratorius
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenitalis
Sistem muskuloskeletal
Sistem integumental
:
:
:
:
:
Resume Anamnesis
PE$ERIKSAAN %ISIK
"ilakukan tanggal
Status Generalis
Keadaan umum : #CS: $ % M
&anda !ital : &" : mm'g
Nadi : () menit
Resirasi : ()menit
Su*u : C
Keala : konjun+ti!a anemis , -. s+lera ikterik , -. dis+*arge , -
/e*er : limfonodi membesar , -
"ada : Cor : S0100 murni. murmur , -. gallo , -
Pulmo : sonor. !esikuler , ) -. ronki , ) -. 2*ee3ing , ) -
Cra+kle , ) -
Abdomen : 'ear dan /ien teraba , -. suel. N&, -
$kstremitas : $dema , -
Status Psikiatris :
1 &ingka* laku :
1 Perasaan *ati :
1 4rientasi :
1 Ke+erdasan :
1 "a5a ingat :
Status L#kalis :
Status Neur#l#gis
Sika tubu* :
#erakan abnormal :
Ner!i Kraniales
Kanan Kiri
N.0 "a5a Pembau
N.00 "a5a Pengli*atan
N.000 Ptosis
#erakan mata ke medial
#erakan mata ke atas
#erakan mata ke ba2a*
Ukuran uil
Bentuk uil
Reflek +a*a5a langsung
Reflek +a*a5a konsensual
Strabismus di!ergen
N.0% #erakan mata ke lateral ba2a*
Strabismus kon!ergen
N.% Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Reflek kornea
&rismus
N.%0 #erakan mata ke lateral
Strabismus kon!ergen
N.%00 Kedian mata
/iatan naso1labial
Sudut mulut
Mengerutkan da*i
Menutu mata
Meringis
Menggembungkan ii
"a5a ke+a lida* 6)7 dean
N.%000 Mendengar suara berbisik
Mendengar detik arloji
&es Rinne
&es S+*a2aba+*
&es 8eber
N.09 Arkus :aring
"a5a ke+a lida* ;)7 belakang
Refleks munta*
Sengau
&ersedak
N.9 "en5ut nadi
Arkus :aring
Bersuara
Menelan
N.90 Memalingkan keala
Sika ba*u
Mengangkat ba*u
&rofi otot ba*u
N.900 Sika lida*
Artikulasi
&remor lida*
Menjulurkan lida*
&rofi otot lida*
:asikulasi lida*
/e*er : kaku kuduk , -
$kstremitas : kanan kiri kanan kiri

# K


&r &n

Clonus: , ) -
Re&leks &isi#l#gis Re&leks 'at#l#gis
Bise : , ) - 'offman1trumner: , ) - #ordon: , ) -
&rise : , ) - Babinski: , ) - S+*aeffer: , ) -
Knee jerk : , ) - C*addo+k: , ) - Rosollimo: , ) -
Ankle jerk : , ) - 4en*eim: , ) - Mendel1be+tere2: , ) -
Others sign
/ase< : , ) -
Kernig : , ) -
Brud3inski 0 : , ) -
Brud3inski 00 : , ) -
Patri+k : , ) -
Kontraatri+k : , ) -
K##rdinasi( Langkah( dan Keseim!angan :
Cara berjalan :
Nistagmus :
"ismetria :
&es *idung1telunjuk1*idung :
Romberg :
Sensi!ilitas )ekster#se'tik( 'r#'ri#se'ti&* :
%ungsi +egetati& :
Miksi
0nkontinensia urin :
Retensio urin :
Anuria :
Poliuria :
"efekasi
0nkontinensia al!i :
Retensio al!i :
Pemeriksaan Penun,ang:
iagn#sa Akhir
"iagnosis klinis :
"iagnosis toik :
"iagnosis etiologik :
"iagnosis banding :

Tera'i
Medikamentosa:
Non1medikamentosa:
Usulan Pemeriksaan Lan,utan:
Pr#gn#sis
Ad !itam :
Ad fun+tionam :
Ad sanationam :