PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KLAMPAR 2
KECAMATAN PROPPO
Alamat : Jl. Raya Klampar 306 Desa Klampar Kec. Proppo

SURAT KUASA
KHUSUS
Yang betanda tangan dibwah ini :
Nama : SAYUTI, S.pd SD
No ktp : 3528045608600001
Alamat : Dsn. Tengah 01/03 Desa Bettet Kec. Pamekasan
Jabatan : Kepala Sekolah
Sebagai PIHAK I ( Pertama )
PIHAK II
Nama : FERDI
No Induk : 871
Jabatan : Siswa

Dengan ini menyatakan menerima kuasa dari para murid ( Pihak II ) untuk mengambil
dan menandatangani bukti penerimaan pencairan dana BSM SDN Polagan 02 Kecamatan Galis
Kabupaten Pamekasan sebanyak 74 siswa. Yang nantinya akan saya salurkan dengan sebenar-
benarnya dan sebaik-baiknya kepada para murid ditempat pencairan, jika dikemudian hari terjadi
hal hal yang tidak diinginkan berkenan dengan pengeluaran dana kepada siswa, maka saya
sebagai Kepala Sekolah bertanggung jawab sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

PIHAK II ( kedua )




FERDI
Pamekasan , 24 April 2014
PIHAK I ( pertama )




SUYATI S.Pd.SD
NIP: 19600816 1980102004