PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 03.41.72
Umur : 63 tahun Pekerjaan : Nelayan
Jenis
Kelamin
: laki-laki Status
Perkawinan
: Kawin
Agama : islam Tanggal MRS : 1 Juli 2014
Pendidikan : SD Tanggal
Pengkajian
: 4 Agustus 2014
Alamat : krajan barat
Balung Kendit
Situbondo

Sumber Informasi : keluarga pasien
dan data sekunder
(hasil Lab, t scan)


II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
COB + SDH+ Post trepanasi H-30

2. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran

3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien mengendarai sepeda
motor ditabraka pengendara seped motor yang lain, pasien tidak
menggunakan helm. Setelah kejadian pasien mengalami mual, muntah,
pusing dan pisang. Pasien dibawa ke rumah sakit umum situbondo
kemudian pasien dirujuk ke RSD dr, Soebandi. Pasien menjalani operasi
trepanasi, saat ini H 30 Post operasi trepanasi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit
sebelumnya, pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi tetapi
tidak pernah diperiksakan ke pelayanan kesehatan.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi makanan,
obat tauapun yang lain.
c.Imunisasi:
tidak terkaji

d.Kebiasaan/pola hidup/life style
keluarga pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok, pasien
juga suka mengkonsumsi makan-makanan yang asin. Keluarga pasien
mengatakan pasien dahulu sebelum sakit memiliki postur tubuh yang
gemuk.
e. Obat-obat yang digunakan:
keluarga pasien mengatakan pasien tidak megkonsumsi obat-obatam
sebelumnya, pasien mengkonsi obat jika pusing saja dan membeli obat di
warung atau toko terdekat.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.

Genogram:



















Keterangan :

: Perempuan : Pasien


: Laki-laki : Tinggal dalam satu rumah

: pernikahan

: keturunan

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Interpretasi :
Tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
BB :
TB:
LILA:
Interpretasi :
Terjadi gangguan pada antropometri pasien
- Biomedical sign :
Hb: 10,7 gr/%
Hematokrit: 31,2 %
Natrium : 135,1 mmol/L
Kalium: 4,3 mmol/L
Calcium: 1,39 mmol/L

Interpretasi :
Biomedical sign pasien mengalami gangguan (abnormal), Hb
pasien rendah, pasien mengalami anemia, hematrokit pasien juga
mengalami penuurunan

- Clinical Sign :
Mukosa bibir pasien kering, pasien tampak kurus, konjungtiva
anemis (+)

Interpretasi :
Terjadi gangguan pada clinical sign pasien

- Diet Pattern :
Pasien terpasang NGT, pasien makan melalui personde/ melalui
NGT.
Makanan yang diberikan susu, tim saring/bubur saring, jus buah.
Makanan diberikan 3 kali sehari.

Interpretasi :
Pola diet pasien selama sakit diet lunak sampai cair (bubur saring)





3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : -
- Jumlah : 300 cc/ 6 jam
- Warna : kuning keruh agak merah
- Bau : -
- Karakter : -
- BJ :-
- Alat Bantu : pasien terasang kateter urine
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : perawatan pasien total care

BAB
- Frekuensi : 1 kali
- Jumlah :-
- Konsistensi : lunak
- Warna : kuning
- Bau : -
- Karakter : -
- BJ : -
- Alat Bantu : pasien terpasang pampers
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : perawatan pasien total care

Interpretasi :
Terjadi gangguan pola eliminasi pasien, pasien terpasang kateter urine,
pasien tidak dapat mengontrol BAK

4. Pola aktivitas & latihan
Pasien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur,.mengalami penurunan
kesadaran, semua aktifitas pasien dibantu keluarga (total care) dan
dilakukan diatas tempat tidur.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 = ketergantungan total, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas
1 = membutuhkan pertolongan orang lain dan peralatan atau alat bantu
2 = membutuhkan pertolongan orang lain untuk bantuan, pengawasan dan
pendidikan
3 = membutuhkan peralatan atau alat bantu
4 = mandiri penuh

Status Oksigenasi :
Pasien terpasang trkeostomi H-29
Pernafasan dada simetris, retraksi dada (-)
Nafas spontan RR: 44 kali/menit

Fungsi kardiovaskuler :
Nadi : 110 kali/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Bunyi jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

Terapi oksigen :
Pasien mendapatkan terapi oksigenasi simple mask/ masker trakeostomi
melalui lubang trakeostomi 5 Lpm.

Interpretasi :
Terdapat gangguan pada pola aktifitas dan latihan pasien, pasien total care
dibantu keluarga dan perawat
Pola nafas pasien mengalami gangguan, pasien mengalami takipneu.
Fungsi kardiovaskular pasien terganggu, pasien mengalami takikardi.

5. Pola tidur & istirahat
Durasi : -
Gangguan tidur : -
Keadaan bangun tidur : -
Lain-lain : pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran
pasien koma.

Interpretasi :
pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien koma.

6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Tidak dapt terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.

Fungsi dan keadaan indera :
pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien koma. Pasien
tidak berespon ketika diberikan rangsang nyeri, suara. Reflek cahaya (-),
pupil anisokor

Interpretasi :
7. Pola kognitif dan perceptual pada pasien terganggu karena pasien
mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien koma.

8. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.
Identitas diri :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.
Harga diri :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.
Ideal Diri :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.
Peran Diri :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.
Interpretasi :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.

9. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas:
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.

Fungsi reproduksi
Pasien memilki satu orang istri, dari pernikahnyya dengan istri yang
sekarang pasien memilki 2 orang anak perempuan.

Interpretasi :
Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien koma.
Pada fungsi reproduksi pasien normal, psien memilki 2 orang anak
perempuan.

10. Pola peran & hubungan
Menurut keluarga semenjak pasien mengalami sakit peran pasien sebagai
ayah didalam keluarga terganggu, karena tidak ada yang mencari nafkah,
pasien merupakan tulang punggung keluarga.

Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien terganggu semenjak pasie dirawat di
rumah sakit
11. Pola manajemen koping-stress
Menurut keluarga pasien sebelum sakit sering bercerita kepada keluarga
jika ada masalah, namun setelah pasien sakit pasien pola koping dan stress
pasien tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress tidak dapat terkaji karena pasien
mengalami penurunan kesadarn.

12. System nilai & keyakinan
Pasien beragama islam, Menurut kleuarga sebelum sakit pesien
menjalankan sholat 5 wktu, namun setelah sakit paisen tidak dapat
melakukan solat 5 waktu ()pasien mengalamai penurunan kesadaran

Interpretasi :
Terdapat ganggua pada sistem nilai dan keyakinan pasien setelah pasien
sakit.

IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan umum pasien lemah, Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS
pasien (1-X-1), kesadaran pasien koma.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/ 60 mm/Hg
- Nadi : 110 X/mnt
- RR : 40 X/mnt
- Suhu : 39,2 C
Interpretasi :
Pasien mengalami takipneu , takikardi dan hipertermi

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : lesi (+), terdapat luka jahitan bekas operasi, rambut tipis dan
beruban, distribui tidak merata
Palapasi : massa (-),
2. Mata
Inspeksi : lesi (-), pupil anisokor , reflek cahaya (-), sclera ikterik (+),
konjungtiva anemis (-)
Palapasi : massa (-)
3. Telinga
Inspeksi : lesi (-), telinga tampak kotor, terdapat serumen yang mongering,
telinga simetris
Palapasi : massa (-)


4. Hidung
Inspeksi : lesi (-), hidung tampak kotor, terpasang NGT pada lubang
hidung sebelah kiri
Palapasi : massa (-)
5. Mulut :
Inspeksi :
Mulut : mukosa bibir kering (+); gigi: tampak terdapat karies gigi (+);
lidah: lidah kotor (+), candidiasis (+), perdarahan gusi (-)
Palapasi : massa (-)
6. Leher
Inspeksi : lesi (+), terdapat trakeostomi (+), terpasang O2 dengan simple
mask melalui trekeostomi dengan 8 Lpm
Palapasi : massa (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
7. Dada
Inspeksi : lesi (-), pernafasan dada simetris (+), bantuan otot pernafasan (-
), RR : 40 kali/menit
Palapasi : massa (-)
Perkusi : paru paru: sonor; jantung : redup
Auskultasi:
paru-paru: terdapat suara tambahan (+), ronchi (+/+), wheezing (-/-),
batuk (+), stridor (+)
jantung: suara jantung s1 dan s2 tunggal
8. Abdomen
Inspeksi : lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+),
Perkusi : thympani
Palapasi : massa (-)
9. Urogenital
Pasien terpasang kateter urine dan pampers, lesi (-)
10. Ekstremitas
Inpeksi : lesi (+),
oedem (+)

+ -
- -

Palpasi : massa (-), akral hangat
kekuatan otot

0 0

0 0

Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit kering, warna sawo matang, lesi (+); kuku: kuku tampak
kotor, CRT < 2 detik,
Palpasi : massa (-)

11. Keadaan lokal
Look : pada kepala pasien tampak terdapat jahitan luka bekas operasi
Feel : tidak teraba massa pada kepala
Move : pasien belum mampu menggerakan kepala, pasien mengalami
penuruanan kesadaran

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nama
pemeriksaan
Nilai normal
18 juli
2014
24 juli
2014
4 Agt
2014
5 Agt
2014
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin
13,5 -17,5
gr/Dl

11, 8
gr/dL

14 gr/dL
10.7
gr/dL

LED 0-15 mm/jam 52/74
Leukoit 4,5-11/L 10,1 /L 12,1 10,9
Hematrokit 41-53 % 34,9 % 41,8 31,2
Trombosit 150-450 658 /L 48 43
FAAL HATI
SGOT

10-35



39
169
SGPT 64 64 111
Bilirubin direct
0,2-0,4
mg/dL
4,68
Bilirubin total <1,2 mg/dL 5,95
Albumin 3,4-4,8 3,3 2,3
GDA sewaktu < 200 118
ELEKTROLIT
Natrium

135 -155
mmol/L


135,1
143,4
Kalium
3,5 -5
mmol/L
3,92 4,39
Clorida
90-100
mmol/L
102,2 114,0
Calcium
2,15 2,57
mmol/L
2,47 1,93
Magnesium
0,7-1,06
mmol/L
0,57
Fosfor
0,85-1,6
mmol/L
1,07
FAAL GINJAL
Kreatinin serum

0,6-1,3
mg/dL


1,6

BUN 6-20 mg/dL 5,6
Urea 26-43 g/24h 119
Serologi imunologi
HBs-Ag kuanti
Negatif
U/ml
Negatif
V. Terapi
Tanggal No Nama Obat/dosis Jenis/Golongan Cara Kerja Indikasi Kontra indikasi Efek Samping


















































As mefenamat 3x1
tab
Kubin 3x1 amp
Ambroxol 3x1 tab
Ventolin 4x1 amp




















...........................2014
Pengambil Data,






(___________________________________________)
ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
DS: keluarga pasien mengatakan bapak
sayan habis mengalami kecelakaan 1 bulan
yang lalu dan langsung pingsan sampi
sekarang belum sadarkan diri

DO: pasien mengalami penurunan
kesadaran, kesadarn koma, GCS (1-X-1)




trauma kepala Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
DS keluarga pasien mengatakan semenjak
hbis operasi itu mbak bnyak lendirnya,
kadang bapak itu sampai batuk batuk mbk,
sampai sulit nafas:

DO: RR : 44 kali/menit, pasien terpasang
trakeostomi (+) H 28, ronchi (+/+), batuk
(+), Whezing (-/-), terdapat banyak
penumpukan sputum di daerah
trakeostomi,kesadran pasien koma, GCS
(1-X-1)



Obstruksi jalan nafas: adanya
jalan nafas buatan, mucus dalam
jumlah banyak
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS : keluarga pasien mengatakan bapak
saya kok panas terus ya mbak, sudah saya
kompres ini mbak

DO : suhu: 39,2 C, badan pasien terasa
hangat, RR : 40 kali/ menit, nadi : 110
kali/menit

Penyakit dan trauma (trauma
kepala)
Hipertermi
DS: -

DO: suhu: 39,2 C, badan pasien terasa
hangat, RR : 40 kali/ menit, nadi : 110
kali/menit, terdapat pemasangan
trakeostomy, pemasangan kateter,
pemasangan infus

Pertahan tubuh primer yang tidak
adekuat : kerusakan intregitas
kulit
Resiko infeksi
DS : keluarga pasien mengatakan bapak
saya sudah gak sadar sperti ini kurang lebih
hampir 1 bulan lebih mbak, ya mkannya
lewat selang itu, terkadang saya seka juga
mbak, ya gak bisa ngapa-ngapain gitu
mbak

DO : pasien mengalami peurunan
kesadaran, kesadaran pasien koma, GCS
111, pasien tidak mampu melakukan DL
secara mandiri, pasien total care
Gangguan muskulosekeletal ,
ganguan neuromuscular
Defsisit perawatan diri : madi, berpakaian,
makan, toileting
DS : keluarga passion mengatakan bapak
mulai sakit itu makannya ya lewat selang
itu mbak, Cuma minum susu sama bubur
yang encer itu, bisanya saya yang
memassukkan sendiri, terkdang juga
perawtanya

DO : pasien mengalami penurunan
kesadaran, pasien terpasang NGT, reflek
menelann pasien (-), diet pasien bubur
saring, susu, jus buah, HB 14 gr/%,
hematokrit : 41, 8 %, natrium : 135
mmol/L, kalium 3,92 mmol/Lkalsium :
2,47 mmol/L
ketidakmampuan pasien dalam
mencerna dan memasukkan
makanan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebuuhan tubuh

DS: keluarga pasien mengatakan bapak itu
cuam berbaring ajaa mbak, tidak bisa
miring

DO:
suhu: 39,2 C, badan pasien terasa hangat,
RR : 40 kali/ menit, nadi : 110 kali/menit
kulit pada punggung lecet, terdapat
trakeostomy, terdapat luka bekas jhitan post
trepanasi
Imobilisasi fisik, gangguan
mekanis
Kerusakan intregitas kulit

DS : keluarga pasien mengatakan bapak
saya kok tetapa gak bisa bergerak ya mbak,
kai dan tangannya belumbisa bergerak

DO: kesadaran koma, GCS 111,
suhu: 39,2 C, badan pasien terasa hangat,
RR : 40 kali/ menit, nadi : 110 kali/menit
kekuatan otot

0 0
0 0
Gangguan muskulosekeltal,
gaangguan neuromuskulor
Hambatan mobilitas fisik
DS: -

DO : klien mengalami penurunan kesadarn,
kesadaran koma, GCS 111.

Penurunan kesadaran Resiko jatuh


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak behubungan dengan trauma kepala
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: adanya jalan nafas buatan,
penumpukan sekret yang berlebihan
3 Hipertermi berhubungan dengan penyakit
4 Resiko tinggi infeksi
5 Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan dengan gangguan muskulosekeletal
6 Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dalam ketidakmampuan pasien dalam mencerna
dan memasukkan makanan
7 Kerusakan intregitas kulit behubungan dengan hambatan mobilitas fisik, faktor mekanik
8 Hambatan mobilitas fisik gangguan muskulosekeltal
9 Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan status mental


RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN KRITERIA HASIL
1













Gangguan perfusi
jaringan serebral
Circulation status
Tissue Prefusion:
cerebral

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x dalam 24
jam pasien dapat
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
a. Tekanan systole
dan diastole dalam
rentang yang
normal (120/80
mmHg)
b. Tidak ada
ortostatikhipertens
i
c. Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan
1. Tentukan faktor-faktor yg
menyebabkan
koma/penurunan perfusi
jaringan otak dan
potensial peningkatan
TIK



2. Pantau /catat status
neurologis secara teratur
dan bandingkan dengan
nilai standar GCS




3. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, kesamaan antara
kiri dan kanan, reaksi
terhadap cahaya

1. Penurunan
tanda/gejala
neurologis atau
kegagalan dalam
pemulihannya setelah
serangan awal,
menunjukkan
perlunya pasien
dirawat di perawatan
intensif
2. Mengkaji tingkat
kesadaran dan
potensial peningkatan
TIK dan bermanfaat
dalam menentukan
lokasi, perluasan dan
perkembangan
kerusakan SSP
3. Reaksi pupil diatur
oleh saraf cranial
okulomotor (III)
berguna untuk
menentukan apakah
batang otak masih
baik
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
a. berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat
keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
4. Pantau tanda-tanda vital:
TD, nadi, frekuensi nafas,
suhu






5. Pantau intake dan out put,
turgor kulit dan membran
mukosa.

4. Peningkatan TD
sistolik yang diikuti
oleh penurunan TD
diastolik (nadi yang
membesar)
merupakan tanda
terjadinya
peningkatan TIK, jika
diikuti oleh
penurunan kesadaran.
5. sebagai indikator dari
cairan total tubuh
yang terintegrasi
dengan perfusi
jaringan



RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN KRITERIA HASIL
2













Bersihan jalan nafas
tidak efektif
1. Respiratory
status :
Ventilation
2. Respiratory
status : Airway
patency
3. Aspiration
Control

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 x dalam 24 jam
pasien dapat
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
1. Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
tindakan
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi

3. Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
4. Keluarkan seret dengan
nafas dalam dan batuk
efektif
5. Ajarkan pasien cara
membuang sekret yang
telah dikeluarkan
1. Evaluasi keefektifan
tindakan

2. Membantu ventilasi
pasien agar maksimal
3. Membantu
mengeluarkan sekret
4. Teknik pengeluaran
sekret

5. Mencegah penyebaran
infeksi
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas


RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
3













Hipertermi

thermoregulation

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam pasien
dapat
1. Suhu tubuh
dalam rentang
normal
2. Nadi dan RR
dalam rentang
normal
3. Tidak ada pusing
dan tidak ada
perubahan warna
kulit

1. monitor suhu tubuh sesering
mungkin

2. beri kompres hangat






3. Monitor intake dan output



4. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
tipis dan mudah menyerap
keringat


5. Kolaborasi dalam pemberian
antipiretik

1. mengetahui peningkatan
suhu tubuh
2. mengurangi panas
dengan pemindahan
panas secara konduksi.
Air hangat mengontrol
pemindahan panas secara
perlahan tanpa
menyebabkan hipotermi
atau menggigil
3. Mendeteksi dini
kekurangan cairan serta
mengetahui
keseimbangan cairan dan
elektrolit dalam tubuh.
4. Memberikan rasa
nyaman dan pakaian
yang tipis mudah
menyerap keringat dan
tidak merangsang
peningkatan suhu tubuh
5. Obat antipiretik untuk
menurunkan panas tubuh
pasien

RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
4











Resiko infeksi 1. imune status
2. Knowledge :
infection control
3. Risk control

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam pasien
dapat
1. Klien terbebas
dari tanda dan
gejala infeksi
2. Leukosit dalam
batas normal
3. Menunjukkan
kemampuan
mencegah
timbulnya
infeksi
1. cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
2. pantau tanda-tanda vital
pasien
3. Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan
(seperti luka, garis jahitan).
4. Pertahankan perawatan luka
aseptik, jika terjadi luka
dengan balutan kering
5. Kolaborasi berikan
antibiotik sesuai indikasi

1. mencegah terjadinya
infeksi
2. mengetahui kondisi
umum pasien
3. Deteksi dini
perkembangan infeksi
memungkinkan untuk
melakukan tindakan
dengan segera dan
pencegahan terhadap
komplikasi
selanjutnya.
4. Melindungi pasien
dari kontaminasi
silang selama
penggantian balutan
5. berguna secara
profilaktik untuk
mencegah infeksi.


RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
5













Hambatan mobilitas
fisik
1. Joint
movement :
active
2. Mobility level
3. Self care :
ADLs

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam pasien
dapat
1. klien meningkat
dalam aktivitas
fisik
2. mengerti tujuan
dari
peningkatan
mobilitas
3. memperagakan
penggunaan alat
bantu
1. monitor tanda vital sebelum
dan sesudah latihan


2. bantu klien menggunakan
alat bantu
3. latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
4. dampingi pasien saat
mobilisasi
5. ajarkan pasien mengubah
posisi

1. mengetahui tingkat
toleransi pasien
terhadap latihan yang
diberikan
2. mencegah terjadinya
cedera
3. pasien mampu
melakukan ADL s
secara mandiri
4. mencegah cedera

5. mencegah terjadinya
luka dekubitus


RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
6












Deficit perawatan
diri
Self care :
Activity of Daily
Living (ADLs)

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam pasien
dapat
1. Klien terbebas
dari bau badan
2. Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan
untuk
melakukan
ADLs
3. Dapat
melakukan
ADLS dengan
bantuan

1. Kaji kemampuan klien



2. Bantu pasien dalam personal
hygiene

3. Bekerjasama dengan klien
untuk memprioritaskan
tugas-tugasmerawat diri
4. Berikan motivasi dalam
perawatan diri sesuai kondisi
klien

5. Dorong atau gunakan teknik
penghematan energi seperti
dudukdalam melakukan
aktivitas dan peningkatan
bertahap.

6. Libatkan keluarga dalam
perawatan klien
1. Kondisi dasar dapat
menentukan
kekurangan
ataukebutuhan
2. untuk meningkatkan
kontrol pasien dan
kesehatan diri
3. meningkatkan
kemampuan dalam
perawatan diri
4. meningkatkan harga
diri, meningkatkan
rasa kontrol
dankemandirian
5. menghemat energi
atau menurunkan
kelemahan
danpeningkatan
kemampuan klien

6. untuk pencapaian
hasil yang maksimal
harus ada
partisipasiaktif
anggota keluarga dan
untuk mengukur
derajatdari
kemandirian pasien



RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
7












Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Nutritional status Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam nutrisi
pasien dapat
terpenuhi
1. Mampu
mengidentifikas
i kebutuhan
nutrisi
2. Tidak terdapat
tanda-tanda
malnutrisi
1. Monitor berat badan pasien


2. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
3. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
4. Monitor lingkungan selama
makan

5. Monitor turgor kulit
1. Memantau
keadekuatan sirkulasi
darah
2. Mencegah hipoksia
jaringan

3. Memantau
keseimbangan tubuh
4. Pencegahan
komplikasi lebih
lanjut
5. Rehidrasi



RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
8












Resiko gangguan
integritas kulit

1. Tissue
intregity : skin
and mucous
membrane

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam pasien
dapat
1. Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
2. Tidak ada
luka/lesi di kulit
3. Perfusi jaringan
baik
1. mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien setiap dua jam
sekali)
2. masasse dan lubrikasi pada
kulit dengan lotion atau
minyak.


2.3 monitor kulit adanya
kemerahan


2.4 monitor status nutrisi pasien









1. mencegah terjadinya
luka dekubitus

2. Meningkatkan
sirkulasi dan
melindungi permukaan
kulit, mengurangi
terjadinya ulserasi.
3. Kulit biasanya
cenderung rusak
karena perubahan
sirkulasi
4. Membantu untuk
mempertahankan
volume sirkulasi yang
baik untuk perfusi
jaringan dan
memenuhi kebutuhan
energy seluler untuk
memudahkan proses
regenerasi atau
penyembuhan

2.5 jaga kebersihan kulit tetap
bersih dan kering

jaringan.
5. mencegah terjadinya
infeksi



RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
KRITERIA
HASIL
9













Resiko jatuh

Risk control Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x dalam
24 jam pasien
terbebas dari cidera

a. Pertahankan tirah baring
dan imobilisasi sesuai
indikasi


b. Gunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
c. Bila terpasang bebat,
sokong fraktur dengan
bantal atau gulungan
selimut untuk
mempertahankan posisi
netral
d. Evaluasi pembebat terhadap
a. Meminimalkan rasa
nyeri akibat gesekan
antara fragmen tulang
dengan jaringan lunak
di sekitarnya
b. Menghindari tekanan
yang berlebih pada
daerah yang menonjol

c. Mencegah perubahan
posisi




d. Pembebatan yang
kemungkinan adanya edema

e. Evaluasi tanda/gejala
perluasan cidera

f. Kolaborasi pemberian
antibiotik
terlalu kuat dapat
menyebabkan edema
e. Menilai
perkembangan
masalah pasien
f. Membantu membunuh
atau menghambat
pertumbuhan
mikroorganisme












CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Agustus 2014
Pagi 08.00





09.00


10.30
12.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan cefadroxil 1 tablet dan asam mefenamat 1
tablet per sonde
Mengobservasi kesadaran, GCS, keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya
Memberikan posisi head up 40
0

Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.

JAM:
S: keluarga pasien mengatakan sampai
sekarang pasien belum sadar

O:
- GCS: 3 (1-1-1), pupil isokor, ukuran
kanan: 2, kiri 2; reaksi terhadap
cahaya (+)
- Intake cairan:
Makanan per sonde: 1200 ml/24 jam
Cairan infuse : 500 ml/24 jam
Jadi, intake cairan 1700 ml/24 jam
- Output cairan:
UP: 1000 ml/24 jam

A: masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Sore 14.30

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
JAM:
S:


16.00




18.00
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan asam mefenamat 1 tablet per sonde
Mengobservasi kesadaran, GCS, keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya
Memberikan posisi head up 40
0

Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
keluarga mengatakan keadaan Tn S
masih turun dan belum sadarkan diri
O:
- TD : 110/70mmHg, RR:48x/menit,
HR: 160x/menit
- Posisi pasien headup 40
O

- GCS: 3 (1-1-1), pupil isokor, ukuran
kanan: 2, kiri 2; reaksi terhadap
cahaya (+)
- Intake cairan:
Makanan per sonde: 1200 ml/24 jam
Cairan infuse : 500 ml/24 jam
Jadi, intake cairan 1700 ml/24 jam
- Output cairan:
UP: 1000 ml/24 jam
Turgor kulit jelek

A: masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi





Malam 20.30

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
JAM:
S: keluarga pasien mengatakan pasien


24.00







06.00
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan cefadroxil 1 tablet dan asam mefenamat 1
tablet per sonde
Mengobservasi kesadaran, GCS, keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya
Memberikan posisi head up 40
0

Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
belum sadar

O:
- GCS: 3 (1-1-1), pupil isokor, ukuran
kanan: 2, kiri 2; reaksi terhadap
cahaya (-)
- Intake cairan:
Makanan per sonde: 1200 ml/24 jam
Cairan infuse : 500 ml/24 jam
Jadi, intake cairan 1700 ml/24 jam
- Output cairan:
UP: 1100 ml/24 jam

A: masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
5 Agustus 2014
Pagi 08.00





09.00


10.30
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan cefadroxil 1 tablet dan asam mefenamat 1
tablet per sonde
Mengobservasi kesadaran, GCS, keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya
Memberikan posisi head up 40
0

Menyiapkan pasien untuk pindah ke ruang observasi
JAM:
S: keluarga pasien mengatakan bapak
saya kok kondisinya semakin kenapa
kok memburuk ya?

O : Jam 08.00 kesadaran koma, GCS
111, N : 76 kali/menit, RR: 40
kali/menit, TD :100/70 mmHg, S: 39,8
C , terpasang masker trakeostomi

A: masalah ketidakefektifan perfusi
12.00 Memindahkan pasien ke ruang observasi
Memasang O
2
Memasang monitor
Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
jaringan cerebal belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Sore 14.30



16.00




18.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan asam mefenamat 1 tablet per sonde
Mengobservasi kesadaran, GCS, keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya
Memberikan posisi head up 40
0

Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
JAM:
S:
Keluarga mengtakan klien masih belum
sadarkan diri

O:
- S: 39 C, nadi : 120 kali/menit, RR:
46 kali/menit, TD : 95/60 Kali/menit

- kesadaran koma,
- GCS 111,
- terpasang masker trakeostomi

A:masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Malam 20.30



24.00

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan cefadroxil 1 tablet dan asam mefenamat 1
tablet per sonde
JAM:
S: keluarga pasien mengatakan kondisi
pasien semakin parah

O:
- GCS: 3 (1-1-1), pupil anisokor,






06.00
Mengobservasi kesadaran, GCS, keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya
Memberikan posisi head up 40
0

Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
ukuran kanan: 2, kiri 2; reaksi
terhadap cahaya (-)
- Intake cairan:
Makanan per sonde: 1200 ml/24 jam
Cairan infuse : 500 ml/24 jam
Jadi, intake cairan 1700 ml/24 jam
- Output cairan:
UP: 900 ml/24 jam

A: masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

6 Agustus 2014
Pagi 08.00





10.00
10.30
11.00
11.20
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan cefadroxil 1 tablet dan asam mefenamat 1
tablet per sonde
Mengobservasi GCS TTV meliputi TD, RR, HR, T
Mengobservasi GCS TTV meliputi TD, RR, HR, T
Melakukan RJP
Merawat jenazah, melepas peralatan dari tubuh pasien
(infuse, NGT, DC, monitor)
JAM:
S: keluarga pasien mengatakan bapak
saya kok kondisinya semakin menururn
ya mbak?

O : jam 08.00 kesadaran koma, GCS
111, N : 86 kali/menit, RR: 40
kali/menit, TD : 70 palpasi, S: 36,6 C
Jam 10.00 wib kesadaran koma, GCS
111, TD : 60/40 Mmhg, Nadi : 80
kali/menit, RR: 40 kali/menit
Jam 11.00 WIB Apneu, nadi tidak
teraba.
Jam 11.30 WIB meninggal

A: -

P: Hentikan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Bersihan jalan nafas tidak efektif
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Agustus 2014
Pagi 08.00
10.00

10.05


10.10


10.20


10.30
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Mengaskultasi suara nafas (suara nafas wheezing),
mengevaluasi kebutuhan akan suction
Menyiapkan peralatan suction
Menginformasikan kepada keluarga bahwa pasien akan
di suction
Melakukan fisioterapi dada
Memberikan O
2
via tracheostomy 10 LPM sebelum
dilakukan suction
Melakukan suction
Memberikan O
2
via tracheostomy 10 LPM setelah
dilakukan suction
Menurunkan O
2
menjadi 4 LPM
Memberikan posisi semifowler
Mengevaluasi suara nafas
JAM:
S: Keluarga pasien mengatakan suara
nafas pasien grok grok

O:
- Suara napas ronki
- Terdapat dahak pada daerah
trakeostomi
- Melakukan suction untuk
membersihkan dahak pada daerah
trakeostomi jam 10.20 WIB

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suara napas
- Observasi kebersihan trakeostomi
terhadap dahak
Sore 14.30



16.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Mengaskultasi suara nafas (suara nafas ronki),
mengevaluasi kebutuhan akan suction

JAM: 20.00 WIB
S: Keluarga mengatakan suara napas
seperti ada dahak


O:
- Suara napas ronki
- Dahak pada daerah trakeostomi
- Memberikan terapi nebulizer ventolin
1 ampul jam 16.00 WIB
- Melakukan suction untuk
membersihkan dahak pada daerah
trakeostomi jam 16.30 WIB

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suara napas
- Observasi kebersihan trakeostomi
terhadap dahak
Malam 20.30
21.00
21.30
22.00

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan terapi nebulizer
Melakukan suction
Mengaskultasi suara nafas (suara nafas wheezing),
mengevaluasi kebutuhan akan suction
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
JAM: 05.00 WIB
S: keluarga mengatakan Tn. S sering
batuk dengan disertai lender

O:
04.00 tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)

- TD : 100/70mmHg, RR: 44x/menit,
HR: 160x/menit
- Terdapat dahak pada saat batuk
- Suara ronkhi (+), Whezing (-)
- Melakukan terapi nebulizer dengan
menggunakan bisolvon dan larutan
PZ
- Melakukan suction pada pukul
21.30 WIB
A: masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suara napas
- Observasi kebersihan trakeostomi
terhadap dahak
5 Agustus 2014
Pagi 08.00



10.00

10.05


10.10
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Mengaskultasi suara nafas (suara nafas wheezing),
mengevaluasi kebutuhan akan suction
Menyiapkan peralatan suction
Menginformasikan kepada keluarga bahwa pasien akan
di suction
Melakukan fisioterapi dada
JAM: 13.00 WIB
S: Keluarga mengatakan bahwa napas
terdengar serak seperti banyak dahak
O:
- Suara napas ronki
- RR 44x/ menit
- Keluarga sudah dapat melakukan
fisioterapi dada
A: Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagian


10.20


10.30


12.00
Memberikan O
2
via tracheostomy 10 LPM sebelum
dilakukan suction
Melakukan suction
Memberikan O
2
via tracheostomy 10 LPM setelah
dilakukan suction
Menurunkan O
2
menjadi 4 LPM
Memberikan posisi semifowler
Mengevaluasi suara nafas
Menyiapkan pasien untuk pindah ke ruang observasi
Memindahkan pasien ke ruang observasi
Memasang O
2
Memasang monitor
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suara napas
- Observasi kebutuhan suction
- Observasikepatenan O2
Sore 14.30



16.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Mengaskultasi suara nafas (suara nafas wheezing),
mengevaluasi kebutuhan akan nebulizer
Memberikan nebulizer ventolin 1 ampul
JAM: 19.00 WIB
S: keluarga mengatakan ada lender yang
keluar setelah bapak batuk
O:
- S: 39 C, nadi : 120 kali/menit, RR:
46 kali/menit, TD : 95/60 Kali/menit
- Terdapat sputum di daerah
tracheostomy klien
- Dilakukan terapi nebulizer dengan
menggunakan ventolin 1 ampul
A: Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suara napas
- Observasi kebutuhan suction
Observasikepatenan O2


Malam 20.30



21.30

21.45
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Mengaskultasi suara nafas (suara nafas wheezing),
mengevaluasi kebutuhan akan nebulizer
Memberikan nebulizer ventolin 1 ampul
JAM: 04.00 WIB
S: keluarga pasien mengatakan nafas
pasien masih seperti ada dahaknya
meskipun sudah sering di asap

O:
- pasien diberikan terapi oksigen 5 lpm
- dilakukan nebul ventolin 1 ampul
- terdengar suara ronkhi
A: masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi

P: lanjutkan intervensi
6 Agustus 2014
Pagi 08.00



10.00
10.30
11.00
11.20
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Mengobservasi TTV meliputi TD, RR, HR, T
Mengobservasi TTV meliputi TD, RR, HR, T
Melakukan RJP
Merawat jenazah, melepas peralatan dari tubuh pasien
(infuse, NGT, DC, monitor)
JAM: 11.00 WIB
S:
Keluarga mengatakan nafas pasien
sedikit berat dan ada lender
O:
jam 08.00 kesadaran koma, GCS
111, N : 86 kali/menit, RR: 40
kali/menit, TD : 70 palpasi, S: 36,6
C
Jam 10.00 wib kesadaran koma,
GCS 111, TD : 60/40 Mmhg, Nadi :
80 kali/menit, RR: 40 kali/menit
Jam 11.00 WIB Apneu, nadi tidak
teraba.
Jam 11.30 WIB meninggal
A: -

P: hentikan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Hipertermi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Agustus 2014
Pagi 08.00
08.30


10.00

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan kompres dingin
Mengajarkan keluarga cara memberikan kompres dingin
Mengevaluasi suhu
Memeriksa kelancaran cairan infuse
JAM : 13.00 WIB
S: keluarga pasien mengatakan mulai
pagi badan pasien panas
O:
- S : 39,2 C, nadi : 110 kali/menit,
RR:44 kali/menit, TD 100/60 mmHg
- Dilakukan kompres dingin
A: Masalah hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dalam pemberian terapi
farmakologi


Sore 14.30
17.00
18.00

20.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan paracetamol 1 gr per IV
Melepas infuse
Memasang infuse
Mengevaluasi suhu
JAM: 20.00 WIB
S: Keluarga mengatakan sudah di
kompres menggunakan air dingin,
namun badan masih terasa hangat
O:
- TD : 110/70mmHg, RR:48x/menit,
HR: 160x/menit
- jam 17.00 wib diberi paracetamol 1
gram per IV
- suhu tubuh turun dari 40,4
o
C
menjadi 39,5
o
C
A: Masalah Hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suhu
- Kompres dingin

Malam 20.30

24.00








Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan injeksi Antrain 1 ampul per IV
Mengevaluasi suhu



















JAM: 05.00 WIB
S: Keluarga mengatakan badan Tn, S
masih terasa hangat
O:
- jam 20.00 wib diberi antrain 1ampul
per IV
- TD : 100/70mmHg, RR: 44x/menit,
HR: 160x/menit
- Suhu tubuh turun dari 39,9
o
C
menjadi 38,9
o
C saat dilakukan
pemeriksaan pada jam 05.00 WIB (5
Agustus 2014)














A: Masalah Hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi suhu
- Kompres dingin

5 Agustus 2014
Pagi 08.00

09.30
10.30
12.00







13.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan kompres dingin
Memberikan paracetamol 1 tablet per sonde
Mengobservasi suhu
Menyiapkan pasien untuk pindah ke ruang observasi
Memindahkan pasien ke ruang observasi
Memasang O
2
Memasang monitor
Memantau intake dan output cairan, turgor kulit dan
membran mukosa.
Mengevaluasi suhu
Memberikan injeksi antrain 1 ampul per IV
JAM: 13.00 WIB
S: keluarga mengatakan sudah
memberikan kompres dingin, dan
mengganti handuk untuk
mengompres setiap jam
O:
- Suhu 39,8
o
C
- Pasien dipindah ke ruang intensif
dan dipasang bed side monitor
- Jam 09.30 WIB masuk paracetamol
1 tablet 500mg
- Jam 13.00 WIB masuk antrain 1
ampul
A: Masalah hipertermi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
- Observasi vital sign
- Kompres dingin
Sore 14.30
17.00
18.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan injeksi Antrain 1 ampul per IV
Mengevaluasi suhu Memantau intake dan output cairan,
JAM:
S: keluarga mengatakan sudah
memberikan kompres dingin, dan
turgor kulit dan membran mukosa. mengganti handuk untuk mengompres
setiap jam tetapi masih panas


O:
- S: 39 C, nadi : 120 kali/menit, RR:
46 kali/menit, TD : 95/60 Kali/menit
- Dilakukan kompres dingin
- Keringat dingin
A: masalah hipertermi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Malam 20.30
21.00
22.00
04.00
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan injeksi Antrain 1 ampul per IV
Memberikan kompres dingin
Mengevaluasi suhu
JAM:
S: keluarga pasien mengatakan pasien
masih panas meskipun sudah di kompres

O:
-.S: 39,8, N: 120X/Menit, RR:
44X/menit
- memberikan injeksi antrain 1 ampul
per IV
- melakukan kompres dingin pada Tn. S

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
6 Agustus 2014
Pagi 08.00





10.00
11.00
11.20
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memeriksa kepatenan O
2
(posisi sungkup O
2
pada
tracheostomy, volume O
2
yang diberikan, Aquabides
pada humidifier)
Memberikan cefadroxil 1 tablet dan asam mefenamat 1
tablet per sonde
Mengobservasi GCS TTV meliputi TD, RR, HR, T
Melakukan RJP
Merawat jenazah, melepas peralatan dari tubuh pasien
(infuse, NGT, DC, monitor)
JAM: 11.00 WIB

S:
Keluarga mengatakan turunnya sudah
sedikit turun dibandingkan malam
kemarin
O:
jam 08.00 kesadaran koma, GCS 111, N
: 86 kali/menit, RR: 40 kali/menit, TD :
70 palpasi, S: 36,6 C
Jam 10.00 wib kesadaran koma, GCS
111, TD : 60/40 Mmhg, Nadi : 80
kali/menit, RR: 40 kali/menit
Jam 11.00 WIB Apneu, nadi tidak
teraba.
Jam 11.30 WIB meninggal

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi


CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Resiko infeksi b.d. kerusakan integritas kulit

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Agustus 2014
Pagi 08.00
08.30
12.30

12.45

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan cefadroxil 1 tablet per sonde
Melakukan perawatan tracheostomy dengan teknik
aseptik
Merawat anak kanul dan tindakan keperawatan dengan
teknik aseptic
JAM: 13.00 WIB
S:-

O:
- Dilakukan perawatan tracheostomy
dengan menggunakan NaCl dan
povidon iodine
- Memberikan cefadroxin per oral
A:
masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P:
- Pantau adanya tanda gejala infeksi
pada pasien
- Pantau kebersihan pada area
tracheostomy dan lakukan perawatan
tracheostomy secara teratur setiap
hari
- Ajarkan pada keluarga pasien cara
membantu personal hygiene pasien
Sore 14.30
16.00

18.00
19.00

19.30


Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Melepas infuse
Memasang infuse
Mengevaluasi suhu
Memberikan perawatan tracheostomi dengan teknik
aseptic
Merawat anak kanul dan melakukan tindakan
keperawatan dengan teknik aseptik
JAM: 20.00 WIB
S:-

O:
- TD : 110/70mmHg, RR:48x/menit,
HR: 160x/menit
- Observasi infuse terpasang tanggal
30 Juli 2014 (infuse hari ke 5), aff
infuse dan memasang infuse pada
vena perifer yang lain
- Membersihkan daerah siku yang
mengalami luka dekubitus
- Dilakukan perawatan tracheostomi
dengan teknik aseptic dengan
menggunakan NaCl dan povidone
iodine

A: masalah resiko infeksi teratasi
sebagian

P:
- Pantau adanya tanda gejala infeksi
pada pasien
- Pantau kebersihan pada area
tracheostomy dan lakukan perawatan
tracheostomy secara teratur setiap
hari
- Ajarkan pada keluarga pasien cara
membantu personal hygiene pasien




Malam 20.30
22.00
05.00

05.45
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan cefadroxil 1 tablet per sonde
Memberikan perawatan tracheostomi dengan teknik
aseptic
Merawat anak kanul dan tindakan keperawatan dengan
teknik aseptic
JAM: 05.00
S:
-
O:
- TD : 100/70mmHg, RR: 44x/menit,
HR: 160x/menit
- Dilakukan perawatan tracheostomy
dengan menggunakan NaCl dan
povidone iodine
- Memberikan cefadroxil per oral
lewat nutrisi personde

A: masalah resiko infeksi teratasi
sebagian

P:
- Pantau adanya tanda gejala infeksi
pada pasien
- Pantau kebersihan pada area
tracheostomy dan lakukan perawatan
tracheostomy secara teratur setiap
hari
- Ajarkan pada keluarga pasien cara
membantu personal hygiene pasien

5 Agustus 2014
Pagi 08.00

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Memberikan cefadroxil 1 tablet per sonde
JAM: 13.00 WIB
S:-
08.30
10.00
12.00
Perawatan tracheostomy dengan menggunakan teknik
aseptic
Merawat anak canul dean tindakan keperawatan dengan
menggunakan teknik aseptic

O:
- Dilakukan perawatan luka dekubitus
pada daerah yang mengalami
tekanan
- Dilakukan perawatan tracheostomy
dengan menggunakan NaCl dan
povidon iodine

A: masalah resiko infeksi teratasi
sebagian

P:
- Pantau adanya tanda gejala infeksi
pada pasien
- Pantau kebersihan pada area
tracheostomy dan lakukan perawatan
tracheostomy secara teratur setiap
hari
- Ajarkan pada keluarga pasien cara
membantu personal hygiene pasien
Sore 14.30
18.00
19.00

19.30

Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Mengevaluasi suhu
Perawatan tracheostomy dengan menggunakan teknik
aseptic
Merawat anak canul dean tindakan keperawatan dengan
menggunakan teknik aseptic
JAM:
S:
-

O:
- S: 39 C, nadi : 120 kali/menit, RR:
46 kali/menit, TD : 95/60 Kali/menit
- Dilakukan perawatan tracheostomy
dengan menggunakan NaCl dan
povidone iodine
A: masalah risiko infeksi teratasi
sebagian

P:
- Pantau adanya tanda gejala infeksi
pada pasien
- Pantau kebersihan pada area
tracheostomy dan lakukan perawatan
tracheostomy secara teratur setiap
hari
- Ajarkan pada keluarga pasien cara
membantu personal hygiene pasien
Malam 20.00
21.00
22.00



Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Melakukan perawatan tracheostomy dan anak kanul
Melakukan tindakan keperawatan dengan prinsip aseptic
JAM: 05.00 WIB
S: -

O:
- S: 39,8, N: 120X/Menit, RR:
44X/menit
- Tidak terlihat tanda gejala infeksi
pada sekitar tracheostomy
- Daerah tracheostomy terlihat banyak
mucus
A: masalah resiko infeksi belum teratasi

P: - lanjutkan intervensi
-Observasi suhu
6 Agustus 2014
Pagi 08.00
10.00
10.30
11.00
11.20
Memeriksa TTV, meliputi TD, RR, HR, T
Mengobservasi GCS TTV meliputi TD, RR, HR, T tiap
jam
Melakukan RJP
Merawat jenazah, melepas peralatan dari tubuh pasien
(infuse, NGT, DC, monitor)
JAM: 11.00 WIB
S: -

O:
jam 08.00 kesadaran koma, GCS 111, N
: 86 kali/menit, RR: 40 kali/menit, TD :
70 palpasi, S: 36,6 C
Jam 10.00 wib kesadaran koma, GCS
111, TD : 60/40 Mmhg, Nadi : 80
kali/menit, RR: 40 kali/menit
Jam 11.00 WIB Apneu, nadi tidak
teraba.
Jam 11.30 WIB meninggal

A: -

P: hentikan intervensi